陳燕　王冰焱

【摘要】 目的：比較不同濃度右美托咪定在全膝關節(jié)置換術(shù)（TKA）連續(xù)收肌管阻滯中的應用效果。方法：將2020年8月-2021年8月廈門大學附屬福州第二醫(yī)院收治的160例TKA患者隨機分成對照組（n=80）和研究組（n=80），對照組應用0.5 μg/mL右美托咪定，研究組應用1.0 μg/mL右美托咪定，兩組均聯(lián)合羅哌卡因進行連續(xù)收肌管阻滯麻醉。分析比較兩組的術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛情況、股四頭肌分級、不良反應發(fā)生情況。結(jié)果：研究組術(shù)后6、12、24、48 h VAS評分均低于對照組（P<0.05）;鎮(zhèn)痛泵按壓、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對照組（P<0.05）;兩組術(shù)后48 h的股四頭肌分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：1.0 μg/mL右美托咪定在TKA連續(xù)收肌管阻滯中的應用效果較好，可減輕患者術(shù)后疼痛，提高鎮(zhèn)痛效果，值得推廣。

【關鍵詞】 不同濃度 右美托咪定 TKA手術(shù) 連續(xù)收肌管阻滯

Comparison of Different Concentrations of Dexmedetomidine in Continuous Adductor Block in Total Knee Arthroplasty Surgery/CHEN Yan， WANG Bingyan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： 0-048

[Abstract] Objective： To compare the effects of different concentrations of Dexmedetomidine in continuous adductor block in total knee arthroplasty （TKA）. Method： A total of 160 patients with TKA treated in Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University from August 2020 to August 2021 were randomly divided into control group （n=80） and study group （n=80）. The control group was treated with 0.5 μg/mL Dexmedetomidine， the study group was treated with 1.0 μg/mL Dexmedetomidine， both groups were combined with Ropivacaine for continuous adductor block anesthesia. The postoperative pain， analgesia， quadriceps femoris grading and adverse reactions were analyzed and compared. Result： The VAS scores at 6， 12， 24 and 48 h after operation in the study group were lower than those of the control group （P<0.05）; the times of analgesic pump pressing and remedial analgesia were lower than those of the control group （P<0.05）; there was no significant difference in quadriceps femoris grading between the two groups at 48 h after operation （P>0.05）; there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： 1.0 μg/mL Dexmedetomidine has a good effect in continuous adductor tube block in TKA operation. It can reduce postoperative pain and improve analgesic effect， it is worth popularizing.

[Key words] Different concentrations Dexmedetomidine TKA surgery Continuous adductor block

First-author’s address： Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou 350007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.011

全膝關節(jié)置換術(shù)（TKA）有減輕膝關節(jié)疼痛、快速恢復膝關節(jié)功能的作用[1]。應用羅哌卡因進行連續(xù)收肌管阻滯是該術(shù)式的常用麻醉方法，可達到良好的麻醉效果，有效性與安全性均較好[2-3]。但有報道指出，單純對TKA患者行連續(xù)神經(jīng)阻滯麻醉，可能會對下肢肌力產(chǎn)生影響，且患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，影響術(shù)后功能鍛煉，導致預后較差[4]。右美托咪定在全身麻醉、輔助麻醉、各種有創(chuàng)檢查以及鎮(zhèn)靜等領域中均可發(fā)揮一定的作用[5]。相關報道指出，右美托咪定用于收肌管阻滯中可進一步減輕術(shù)后疼痛，且麻醉恢復快，對患者股四頭肌肌力無明顯影響[6]。但是，對于右美托咪定的使用濃度目前尚存在爭議[7]。故本研究將不同濃度右美托咪定在TKA連續(xù)收肌管阻滯中的應用效果進行比較分析，并對患者術(shù)后疼痛程度、鎮(zhèn)痛情況等進行觀察?，F(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月-2021年8月廈門大學附屬福州第二醫(yī)院收治的160例TKA患者，納入標準：（1）符合TKA的手術(shù)指征且為擇期手術(shù);（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）膝關節(jié)外傷、畸形;（2）主要臟器疾病;（3）近期服用止痛藥;（4）凝血異常;（5）對麻醉藥物存在禁忌證。采用隨機數(shù)字表法分成對照組、研究組，每組80例。本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會批準，且患者對研究內(nèi)容知曉、自愿參加。

1.2 方法 術(shù)前1 d服用洛索洛芬鈉（生產(chǎn)廠家：興安藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20041143，規(guī)格：60 mg）60 mg，3次/d。入室后建立靜脈通路，靜滴乳酸鈉林格（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準文號：國藥準字H20044961，規(guī)格：500 mL）5 mL/kg，監(jiān)測生命體征。患者取平臥位，患側(cè)大腿稍外旋，應用超聲診斷儀（生產(chǎn)廠家：飛利浦醫(yī)療科技有限公司，CX-50型），探頭放于髂前上棘與髕骨連線的中位點、垂直于股骨緩慢滑動，獲得縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌、收肌群影像圖;應用平面內(nèi)進針法進行穿刺，針尖抵達股動脈相鄰處。對照組注射0.5 μg/mL右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20183220，規(guī)格：1 mL︰0.1 mg）+0.25%羅哌卡因[生產(chǎn)廠家：成都天臺山制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052666，規(guī)格：75 mg（以鹽酸羅哌卡因計）]25 mL，研究組注射1.0 μg/mL右美托咪定+0.25%羅哌卡因25 mL。超聲影像提示藥液沿動脈相鄰區(qū)域均勻擴散后，應用針刺法確定感覺阻滯平面分布。之后進行麻醉誘導：靜滴異丙酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20010368，規(guī)格：10 mL︰100 mg）1～2 mg/kg、舒芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg（按C22H30N2O2S計）]0.5 μg/kg、

順式阿曲庫銨[生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg（按C53H72N2O12計）]0.125～0.2 mg/kg，置入喉罩;術(shù)中維持麻醉予以2%～3%七氟醚（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20040772，規(guī)格：120 mL）、瑞芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計）]

0.1 μg/（kg·min），追加維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：湖北科益藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20084581，規(guī)格：4 mg）0.03 mg/kg以維持肌松，腦電雙頻指數(shù)控制在40～60，術(shù)畢前10 min停藥。術(shù)后自主呼吸恢復后拔管，予以靜脈自控鎮(zhèn)痛：1%羅哌卡因400 mg，0.9%氯化鈉溶液稀釋成160 mL，背景輸注量5 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量5 mL，鎖定0.5 h;視覺模擬評分法（VAS）>4分時，患者按壓鎮(zhèn)痛泵30 min，疼痛仍未緩解者予以鎮(zhèn)痛補救，即肌注鹽酸哌替啶（生產(chǎn)廠家：青海制藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H63020022，規(guī)格：1 mL︰50 mg）100 mg[8]。

1.3 觀察指標與判定標準

1.3.1 疼痛程度 于術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48 h應用VAS進行評價，借助長度10 cm的標尺，標尺上標注數(shù)字0～10，0為無痛，10為劇痛，評分越高提示疼痛越強烈[9]。

1.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛情況 包括鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)。

1.3.3 股四頭肌分級 于術(shù)后48 h進行評估，分為0級：肌肉徹底癱瘓，無法做任何運動;1級：輕度肌肉收縮，無法進行運動;2級：肢體可在平面上運動;3級：肢體可抵抗地心引力，抬離創(chuàng)面;4級：肢體能做阻力運動;5級：肌力正常，無運動障礙[10]。

1.3.4 不良反應 惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、心動過速。

1.4 統(tǒng)計學處理 運用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男45例，女35例;年齡53～87歲，平均（68.67±9.83）歲;體重49～68 kg，平均（57.52±6.17）kg;手術(shù)部位：左側(cè)41例，右側(cè)39例。研究組：男43例，女37例;年齡53～87歲，平均（68.70±9.81）歲;體重49～68 kg，平均（57.55±6.14）kg;手術(shù)部位：左側(cè)42例，右側(cè)38例。兩組以上一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組疼痛程度比較 兩組術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組術(shù)后6、12、24、48 h VAS評分均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組股四頭肌分級比較 兩組術(shù)后48 h股四頭肌分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ=0.278，P=0.598），見表4。

3 討論

膝關節(jié)疾病患者多為老年人，近年來受我國人口老齡化的影響，膝關節(jié)疾病的患病率逐漸升高，接受TKA治療的老年患者隨之增加[11]。而老年人的免疫力相對較差，機體各項功能削弱，導致其手術(shù)麻醉與手術(shù)操作的風險較高[12]。神經(jīng)阻滯是一種較為可靠、安全的麻醉方法，可讓麻醉藥物在神經(jīng)組織中快速發(fā)揮作用，對患者影響較小，術(shù)中血流動力學平穩(wěn)，且術(shù)后疼痛輕微，具有不良反應少、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)勢;通過超聲引導，可明顯提高定位的精確度，提升麻醉安全性[13-14]。收肌管是TKA神經(jīng)阻滯麻醉的常用區(qū)域，其下肢感覺神經(jīng)分布廣，從此區(qū)域注射藥物，藥液可逐步散開，并對各神經(jīng)及其分支發(fā)揮作用，且藥液在神經(jīng)分支中呈水平流動，對腿部肌肉無明顯影響[15]。右美托咪定為常用的麻醉藥物，可抑制中樞神經(jīng)元放電，鎮(zhèn)痛效果較好，且鎮(zhèn)靜可被喚醒，不會影響呼吸功能，術(shù)后蘇醒快;該藥還有抗交感作用，能提高α2受體活性，抑制腎上腺神經(jīng)遞質(zhì)釋放[16-17]。將右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因應用于連續(xù)收肌管阻滯中，可在一定程度上提高麻醉效果，減輕患者術(shù)后疼痛[18]。

右美托咪定的用藥濃度目前尚缺乏統(tǒng)一標準。劉湘鈺等[19]研究報道指出，0.5 μg/mL或1 μg/mL濃度的右美托咪定在TKA連續(xù)神經(jīng)阻滯中的鎮(zhèn)痛效果較好。許陽英等[20]認為，0.50 μg/mL右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可改善患者的蘇醒質(zhì)量，且能減輕術(shù)后疼痛。黃柯程[21]、曾德亮等[22]研究結(jié)果顯示，1.0 μg/mL右美托咪定用于連續(xù)神經(jīng)阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。因此本研究以0.5 μg/mL右美托咪定與1.0 μg/mL右美托咪定進行對照分析。

疼痛是TKA術(shù)后的常見并發(fā)癥，會引起交感神經(jīng)興奮，影響康復效果，導致預后較差，因此有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。研究組術(shù)后疼痛評分較低、鎮(zhèn)痛泵按壓及補救鎮(zhèn)痛次數(shù)均較少，表明研究組疼痛更輕微，鎮(zhèn)痛效果更好，即1.0 μg/mL右美托咪定可獲得更理想的鎮(zhèn)痛效果。兩組術(shù)后的股四頭肌分級比較，無明顯差異，提示0.5 μg/mL右美托咪定與1 μg/mL右美托咪定對患者股四頭肌的影響相當，提示連續(xù)收肌管阻滯對運動功能的影響較小，有利于患者術(shù)后進行康復訓練。在安全性方面，兩組的不良反應發(fā)生情況無明顯差異，提示0.5 μg/mL右美托咪定與1 μg/mL右美托咪定的安全性相當。

綜上所述，1.0 μg/mL右美托咪定聯(lián)合0.25%羅哌卡因在TKA連續(xù)收肌管阻滯中的應用效果較好，可減輕患者術(shù)后疼痛，提高鎮(zhèn)痛效果，值得推廣。

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（收稿日期：2021-12-08） （本文編輯：占匯娟）