江明芳 王垚 錢智勇 侯小鋒 鄒建剛
傳統(tǒng)的右室起搏可導(dǎo)致心室激動失同步,進而引起部分患者心臟收縮功能下降、心房顫動(簡稱房顫)及死亡率增加。左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)最早由Huang等[1]在2017年提出,隨后的臨床研究均證實LBBP能維持左室電學(xué)和機械激動的同步性[2-3]。LBBP與左束支區(qū)域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP)的概念不同,前者強調(diào)了左束支的奪獲,而后者模糊了左束支和局部左室間隔部心肌奪獲的概念;理論上講,LBBAP 包括了LBBP和左室間隔部起搏(LVSP)。由于LBBP操作技術(shù)相對簡單,導(dǎo)線遠期的安全性與傳統(tǒng)的右室起搏無異,目前已廣泛應(yīng)用于臨床。
筆者就左束支的奪獲標準、LBBP 的臨床適應(yīng)證及其并發(fā)癥進行綜述。
1.1記錄到選擇性左束支起搏(selective LBBP,S-LBBP)和非選擇性左束支起搏(non-selective LBBP,NS-LBBP)的圖形 S-LBBP 指起搏僅奪獲左束支,可見腔內(nèi)起搏脈沖與心室波之間存在分離,起搏心電圖為典型的右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)圖形,即V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR′型;NS-LBBP指起搏同時奪獲周邊的心肌,起搏心電圖呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)延遲(right bundle branch delay,RBBD)的圖形,V1導(dǎo)聯(lián)呈QR 或Qr型。
1.2脈沖-左室達峰時間(stimulus to left ventricular activation time,Sti-LVAT)在輸出增高時突然縮短≥10 ms Sti-LVAT 為起搏信號起始測量至V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R 波頂點的間期,反映了起搏脈沖到左室側(cè)壁除極的時間;Sti-LVAT 縮短的現(xiàn)象反映了從間隔心肌的奪獲到左束支奪獲的轉(zhuǎn)變,往往在12導(dǎo)聯(lián)心電圖上也有細微的改變,如V1導(dǎo)聯(lián)r波的大小、V6或I導(dǎo)聯(lián)有無s波以及起搏QRS波時限等。
1.3雙導(dǎo)管法記錄到逆?zhèn)鞯腍is電位(LBBP 時)或前傳的左束支電位[His束起搏(HBP)時] 使用雙導(dǎo)管法優(yōu)化起搏位點和參數(shù),如果僅僅為了記錄電位而采用雙導(dǎo)管法,在臨床實踐中不具備可行性。
以上三種標準為目前公認的奪獲標準[4],尚有相關(guān)臨床研究中介紹了其他標準,現(xiàn)總結(jié)如下:
1.4Sti-LVAT 較HBP時達峰時間縮短≥10 ms 近期一項小樣本的研究在心力衰竭(簡稱心衰)伴左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)的患者中測量了HBP、LBBP 及LVSP 的達峰時間并進行比較,得出Sti-LVAT 較HBP時達峰時間縮短≥10 ms,對診斷左束支奪獲的敏感性和特異性分別為81%和100%[5]。
1.5自身傳導(dǎo)下的達峰時間與Sti-LVAT 的差值≤5 ms
若記錄到左束支電位,自身傳導(dǎo)下的達峰時間是指從左束支電位起始測量至V5或V6導(dǎo)聯(lián)R 波的頂點的間期;若未能記錄到左束支電位,自身傳導(dǎo)下的達峰時間則從起搏QRS波形的起始測量至V5或V6導(dǎo)聯(lián)R 波的頂點。若Sti-LVAT 與自身傳導(dǎo)下的達峰時間非常接近,往往提示了起搏時從左束支下傳心室,即左束支奪獲[6]。
1.6V6-V1導(dǎo)聯(lián)達峰時間差>44 ms 該指標是從V6導(dǎo)聯(lián)R 波頂點測量至V1導(dǎo)聯(lián)R 波頂點,反映了左右室激動達峰時間的差值,在S-LBBP時該指標最長[平均(62.3±21.4)ms],NS-LBBP時次之[平均(41.3±14.0)ms],左室間隔心肌奪獲時最短[平均(26.5±8.6)ms)]。研究提出,V6-V1導(dǎo)聯(lián)達峰時間差 >44 ms 預(yù)測左束支奪獲的特異性為100%[7]。
1.7左束支電位與Sti-LVAT 的聯(lián)合預(yù)測 在2021年美國心律學(xué)年會(HRS)上報道的一項研究采用冠狀竇十級導(dǎo)管記錄心室電圖的順序來區(qū)分是否左束支奪獲,并提出左束支電位與Sti-LVAT 聯(lián)合對左束支是否奪獲具有很高的預(yù)測準確性。若記錄到左束支電位,且Sti-LVAT ≤83 ms,或未記錄到左束支電位時,Sti-LVAT ≤68 ms均可提示左束支奪獲[8]。
1.8 Sti-LVAT 單 項 指 標 一 項 研 究 對S-LBBP、NS-LBBP和LVSP的心電圖進行分析[6],提出Sti-LVAT <74 ms對于窄QRS波或RBBB 的患者預(yù)測左束支奪獲的特異性為100%;對于LBBB的患者,Sti-LVAT <80ms預(yù)測左束支奪獲的特異性為100%。還有研究采用核素心肌顯像技術(shù)對LBBP患者機械同步性進行驗證,發(fā)現(xiàn)Sti-LVAT <76 ms對心功能正常的患者預(yù)測左束支奪獲具有較好的敏感性和特異性[9]。
這些臨床研究中提出的診斷標準(1.4~1.8)并未得到公認,尚有待大樣本臨床病例的驗證或比較研究。在臨床實踐中,部分患者往往未能達到公認的三條標準(1.1~1.3)中的任意一條,因此,上述臨床研究中提出的診斷標準(1.4~1.8)可作為術(shù)中確定左束支是否奪獲的參考;尤其是與HBP 或V1導(dǎo)聯(lián)或自身傳導(dǎo)下的達峰時間進行個體化的比較,對左束支奪獲的診斷具有很好的準確性。Sti-LVAT 單項指標作為術(shù)中快速診斷的手段簡便易行,預(yù)測的特異性很高,但敏感性不夠。
2.1 心動過緩 對于高心室起搏比例(≥40%)的患者,LBBP可以維持左室激動的同步性,與右室起搏相比,LBBP可明顯降低全因死亡、心衰再住院和起搏器升級的復(fù)合終點事件[10]。
2.2 慢性心衰伴LBBB 國內(nèi)的一項前瞻性、多中心研究[11]納入了非缺血性心肌病合并LBBB、左室射血分數(shù)(LVEF)<0.50的患者63例,成功植入LBBP 61例,平均隨訪18個月后,患者的左室舒張末期容積明顯下降[(67±31)ml vs(123±61)ml,P<0.001],LVEF明顯上升(0.55±0.1 vs 0.33±0.08);在LVEF <0.35 的 患 者 中,92%的 患 者LVEF提升了10%,67%的患者在術(shù)后一年LVEF >0.5。Wu等[12]觀察了三種起搏方式(HBP、LBBP、雙心室起搏)在慢性心衰患者中1年的隨訪結(jié)果,發(fā)現(xiàn)LBBP 和HBP 在改善癥狀和左室功能方面的效果類似,而LBBP 和HBP 對LVEF的提高優(yōu)于傳統(tǒng)的雙心室起搏(LVEF 分別提升23.9%vs 24.0%vs 16.7%;與雙心室起搏比較,P值分別為0.008和0.015)。另外一項國際多中心研究納入了112 例心衰并具有心臟再同步化指征的患者[13],其中91例(81%)成功完成了LBBP聯(lián)合左室起搏(LOT-CRT),患者基線QRS波時限為(182±82)ms,傳統(tǒng)雙心室起搏后縮短至(170±30)ms,單純LBBP縮短為(162±23)ms,而LOT-CRT 更顯著地縮短QRS波時限至(144±22)ms。與患者的基線數(shù)據(jù)比較,在3個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)LOT-CRT 能顯著提升LVEF[(0.37±0.12)vs(0.29±0.10),P<0.000 1]、減小左室舒張末容積[(171.4±83)ml vs(209.8±99)ml,P<0.000 1]、降低NT-proBNP水平以及改善患者的NYHA 心功能分級。此外,通過聯(lián)合LBBP與右室間隔面的雙極起搏、調(diào)整起搏AV 間期將LBBP與自身傳導(dǎo)相融合的方法也可以進一步縮短起搏QRS波時限[4],但是否進一步提升左室功能尚未可知。
2.3 持續(xù)性房顫伴心衰行房室結(jié)消融 Wang等[14]對52例持續(xù)性房顫合并心衰的患者行房室結(jié)消融加HBP(或LBBP),隨訪發(fā)現(xiàn)行房室結(jié)消融加HBP(或LBBP)組的患者的左室舒張末容積[(83±62)ml vs(122±65)ml]和LVEF(0.49±0.15 vs 0.35±0.11)均顯著改善,并顯著減少患者抗心律失常藥物的使用,且經(jīng)1年的隨訪HBP奪獲閾值平均在(1.26±0.73)V/0.5 ms;LBBP奪獲閾值平均為(0.79±0.18)V/0.5 ms;整個研究過程中兩組患者R 波感知均穩(wěn)定,且均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。
2.4 起搏誘導(dǎo)性心肌病(PICM)患者升級:傳統(tǒng)的右室起搏會增加房顫、心衰的發(fā)生率,國外一項研究指出,不同程度PICM 的臨床發(fā)病率高達20%,因而PICM 引起了大家的關(guān)注[15]。有研究納入13例PICM、16例右室起搏后出現(xiàn)心衰癥狀但LVEF保留的患者,這些患者升級為LBBP 治療后,患者的起搏QRS波時限較基線明顯縮短,NT-proBNP水平和NYHA 心功能明顯改善;在PICM 患者中,LVEF從0.40±0.05提升至0.48±0.10(P=0.002)[16]。Li等[17]的小樣本研究也證實了升級LBBP 后能夠改善PICM 患者的心功能,該研究共納入了10例PICM 患者,1個月隨訪發(fā)現(xiàn)左室舒張末內(nèi)徑減少[(55±5)mm vs(64±7)mm,P=0.005];LVEF上升(0.63±0.11 vs 0.48±0.15,P=0.02);6 min步行實驗(6MWT)明顯提升[(396±64)m vs(268±85)m,P=0.001]。
3.1 右束支損傷 LBBP是經(jīng)靜脈系統(tǒng)從右心房跨越三尖瓣到達右室,從右室間隔面旋入左室間隔面,而右束支沿室間隔右側(cè)面走行,故在電極旋入過程中易損傷右束支。一項大樣本的單中心研究發(fā)現(xiàn),618例LBBP 患者在2年的隨訪中,其中有126例(20.4%)出現(xiàn)一過性RBBB,55例(8.9%)發(fā)生永久性右束支損傷[18]。還有研究也提到右束支損傷的并發(fā)癥,該研究共納入了164例患者,共16例患者術(shù)中發(fā)生一過性RBBB,其中13例患者術(shù)后立即恢復(fù),3例患者術(shù)后1天恢復(fù)[19]。右束支損傷是LBBP 術(shù)中較為常見的并發(fā)癥,但多數(shù)為一過性,且理論上講,右束支永久性損傷對左室的功能影響較小。
對于LBBB的患者,需警惕因發(fā)生右束支損傷而造成術(shù)中三度房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險,故對于這類患者建議右室臨時起搏備用;術(shù)后隨訪心電圖觀察束支損傷有無恢復(fù)。
3.2 導(dǎo)線脫位和間隔穿孔 因LBBP 的操作需經(jīng)過室間隔,理論上講,間隔薄弱疏松的患者更易發(fā)生導(dǎo)線脫位和間隔穿孔。Padala等[20]總結(jié)了近3年多個中心發(fā)表的LBBP的研究,發(fā)現(xiàn)530 例患者中,有6 例出現(xiàn)導(dǎo)線脫位(1 例術(shù)中,3例術(shù)后24 h內(nèi),1例術(shù)后2個月,1例術(shù)后4個月),9例出現(xiàn)間隔穿孔(8 例術(shù)中,1 例術(shù)后1 個月)。Chen等[21]對612例LBBP患者隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)2例導(dǎo)線脫位,均在術(shù)后1個月隨訪時因閾值增高而發(fā)現(xiàn),其中1例導(dǎo)線重置另一左束支區(qū)域后保持穩(wěn)定;另1例導(dǎo)線重置5個月后再次脫位,最終將導(dǎo)線放置于右室間隔部;2例發(fā)生間隔穿孔,其中1例于術(shù)后1個月出現(xiàn)起搏閾值增高,阻抗<300Ω,CT 和超聲心動圖提示導(dǎo)線進入左室腔,重新將導(dǎo)線植入更遠端的左束支區(qū)域,經(jīng)隨訪1年導(dǎo)線參數(shù)穩(wěn)定;另1例是一位低體重伴心房擴大的老年女性,在術(shù)后第二天出現(xiàn)起搏閾值增高,X線和超聲心動圖提示穿孔,后將導(dǎo)線重置于右室心尖部。Venkatesh等[22]報道了1例術(shù)后間隔穿孔的病例,該患者在HBP植入1年后出現(xiàn)失奪獲,后改行LBBP,術(shù)后2周患者因頭暈隨訪時發(fā)現(xiàn)閾值升高,當時考慮導(dǎo)線微移位,再密切隨訪4周,發(fā)現(xiàn)LBBP閾值進一步增加,經(jīng)超聲心動圖檢查提示間隔穿孔,后啟動抗凝治療并在1周內(nèi)植入新導(dǎo)線至更靠前的左束支區(qū)域,并成功將原導(dǎo)線拔除。
Shunmuga等[23]報道了1例晚期導(dǎo)線脫位的患者,該患者因擴張型心肌病(伴LBBB、QRS波時限160 ms、LVEF 0.25)接受LBBP治療。術(shù)后患者LVEF 改善,6 個月隨訪時LVEF增加至0.64,植入兩年后患者LVEF 下降至0.51,心電圖提示左束支失奪獲,X 線透視下證實導(dǎo)線脫位,后成功移除該導(dǎo)線并重新植入新的導(dǎo)線至原導(dǎo)線遠端5 mm 處。該患者晚期導(dǎo)線脫位的原因尚不清楚,作者分析可能與老齡、體重減輕致囊袋組織松弛、因阻塞性肺部疾病接受了胸部物理治療有關(guān);對于新植入導(dǎo)線的安全性問題,作者并未報道。
3.3 間隔動脈損傷及間隔內(nèi)血腫 Ponnusamy等[24]報道了1例非缺血性心肌病患者在LBBP術(shù)中出現(xiàn)ST 段抬高型心肌梗死,急診冠狀動脈(簡稱冠脈)造影提示導(dǎo)線植入部位的冠脈間隔分支顯影,提示一過性ST 段抬高可能與術(shù)中導(dǎo)線旋入間隔時損傷該分支血管有關(guān),他們認為起搏導(dǎo)線植入到His束以遠至少1 cm 處可以降低冠脈分支損傷的可能。Peng等[25]也報道了1例患者在LBBP植入過程中損傷了間隔血管,術(shù)中經(jīng)C315鞘注射造影劑時發(fā)現(xiàn)間隔內(nèi)血管顯影,提示導(dǎo)線已穿入該間隔血管,后成功拔除導(dǎo)線并重置,他們認為通過C315鞘內(nèi)造影是一種排除室間隔血管損傷的潛在方法。
LBBP 導(dǎo)致間隔內(nèi)血腫的并發(fā)癥極為罕見。Zheng等[26]報道1例67 歲的女性患者,因高度房室傳導(dǎo)阻滯行LBBP植入,術(shù)后1 h患者突然出現(xiàn)胸痛、血壓下降,心電圖提示ST 段壓低,床邊超聲提示室間隔血腫,但患者癥狀迅速緩解,2 h后復(fù)查超聲提示血腫未進展,第2天CTA 提示間隔基底段血腫,1個月后復(fù)查超聲、CTA 均提示血腫消失。重視術(shù)中胸痛癥狀和ST-T 變化,避免電極定位靠前間隔。
3.4 導(dǎo)線微移位或閾值增高 有研究[27]對220例成功植入LBBP的患者完成了平均1年的隨訪,發(fā)現(xiàn)7例(3.2%)患者發(fā)生導(dǎo)線微移位,其中1例術(shù)后即刻發(fā)生(術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)起搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)由QR 型變?yōu)閃 形,提示導(dǎo)線回退至間隔內(nèi)),6例于術(shù)后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)(5例患者術(shù)后1周內(nèi)程控時發(fā)現(xiàn)起搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)變?yōu)镼S型;1 例患者考慮心室導(dǎo)線預(yù)留過少,因牽拉作用,導(dǎo)線頭端逐漸移位至室間隔內(nèi),起搏圖形在V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為W 形,術(shù)后3個月隨訪時V1導(dǎo)聯(lián)的切跡逐漸左移)。這7例患者起搏參數(shù)均穩(wěn)定,因此未對導(dǎo)線進行調(diào)整。
Su等[18]對618例LBBP患者1年的隨訪發(fā)現(xiàn),11例患者遠期閾值升高>1.0 V/0.5 ms,但更高輸出下可奪獲左束支;6例患者左束支奪獲閾值>3.0 V/0.5 ms,但心肌閾值為(1.0±0.2)V/0.5 ms。在這些患者中,低輸出時為左室間隔心肌奪獲,因LVSP可以滿足心室起搏的基本需求,一般無需再次干預(yù)。專家共識[4]認為:判斷起搏部位是否跨越阻滯點以及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變是否會進展,對于減少遠期閾值的增高非常重要。以下征象可用于判斷起搏位點跨越傳導(dǎo)束的阻滯部位:①在房室傳導(dǎo)阻滯患者中,腔內(nèi)電圖在V 波前記錄到束支電位,與V 波之間有正常間期并1∶1傳導(dǎo);②輸出高于傳導(dǎo)束閾值,逐漸增加起搏頻率達到130次/min,仍保持傳導(dǎo)束奪獲并1∶1 下傳至心室;③LBBB 行HBP時,最低輸出奪獲傳導(dǎo)束即可完全糾正LBBB,或呈RBBB圖形,但常可被增高輸出糾正。如果導(dǎo)線旋入過程中閾值增高,但觀察到左束支損傷電流,建議等待和重復(fù)測試,而不必盲目更換導(dǎo)線位置。
3.5 三尖瓣返流加重 Su等[18]研究發(fā)現(xiàn),在1年的隨訪中有11%(62/560)的患者出現(xiàn)三尖瓣返流加重,7例惡化至中度返流,但超聲心動圖上未見有機械穿孔或瓣膜小葉損傷的證據(jù);該研究還發(fā)現(xiàn),有31.4%的患者出現(xiàn)三尖瓣返流改善的情況,考慮可能與LBBP 導(dǎo)致左室再同步、左右室功能改善以及在房室傳導(dǎo)阻滯患者中恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)順序有關(guān)。Vijayaraman等[28]對LBBP患者術(shù)后行超聲心動圖檢查,發(fā)現(xiàn)7%(4/55)的患者在術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣返流加重的情況,其中3例出現(xiàn)輕微返流,但導(dǎo)線對瓣膜的運動沒有明顯限制,另1例患者的起搏導(dǎo)線明顯沖擊三尖瓣瓣葉,導(dǎo)致三尖瓣中度返流,其導(dǎo)線植入部位在右室間隔面距三尖瓣隔瓣基底部11 mm 處;研究建議導(dǎo)線植入位置應(yīng)距離三尖瓣遠端至少2 cm。
3.6 電張力調(diào)整 Zhong等[29]報道了1例右室心尖部臨時起搏術(shù)后1周行LBBP治療的患者,術(shù)后1天心電圖提示下壁和胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T 波倒置,直到40天后T 波方向才恢復(fù)正常??紤]此種T 波倒置與心臟的電張力調(diào)整(或心臟記憶)有關(guān),即由于心室激動順序的改變導(dǎo)致心臟復(fù)極出現(xiàn)特征性改變的現(xiàn)象。該現(xiàn)象一般被認為是良性改變,但需關(guān)注有無QT 間期延長及潛在的心律失常風(fēng)險。
3.7 室性心律失常 有研究[30]報道了1例LBBP相關(guān)的束支折返性室性心動過速(簡稱室速),該患者為慢性心衰、LBBB(QRS波時限200 ms)合并非持續(xù)性室速,在LBBP植入過程中出現(xiàn)室速,心動過速時的H-V 間期恒定,腔內(nèi)圖可見逆行的左束支電位,考慮束支折返性心動過速。術(shù)后經(jīng)AV 間期優(yōu)化后起搏QRS波時限為116 ms,3 個月隨訪提示導(dǎo)線參數(shù)穩(wěn)定,無室速發(fā)生,LVEF明顯提升。
3.8 應(yīng)激性心肌病 Scuotto等[31]報道了1例93歲的男性患者,在右室起搏升級LBBP術(shù)后,患者突然出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、灌注不足等休克表現(xiàn),心電圖提示胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置,超聲心動圖提示LVEF為0.15,緊急造影提示冠脈無阻塞,左室造影提示心尖部及基底部運動障礙伴左室流出道梗阻,考慮應(yīng)激性心肌病,最終該患者于5周后因感染性休克死亡。
3.9其他 其他可能的并發(fā)癥包括導(dǎo)線纏繞、導(dǎo)線頭端血栓形成、動脈系統(tǒng)栓塞、游離壁穿孔及導(dǎo)線拔除困難等,目前沒有相關(guān)報道,但在實際操作中仍需警惕。
由于左束支纖維廣泛分布于左室心內(nèi)膜下,LBBP 較HBP更容易定位,成功率更高,目前LBBP有逐漸取代HBP之勢。Hu等[32]納入了50例房室傳導(dǎo)阻滯患者,其中25例行LBBP植入,22 例(88.0%)LBBP 成 功;25 例 行HBP 植入,19例(76.0%)HBP成功,與HBP 相比,LBBP 奪獲閾值顯 著 降 低[(0.76±0.25)V/0.4ms vs(1.27±0.61)V/1.0 ms,P=0.003)],R 波感知顯著升高[(11.7±6.6)m V vs(4.9±2.4)m V,P<0.001)]。HBP 組 的 手 術(shù) 時 間[(74.3±17.8)min vs(63.2±12.3)min,P=0.029]和透視時間[(10.3±4.5)min vs(6.8±2.2)min,P=0.005]均明顯長于LBBP 組。3個月隨訪時,兩組患者的起搏參數(shù)均保持穩(wěn)定。
Chen等[33]入組554 例具有起搏指征的患者,分為LBBP組(237例)和右室起搏組(317例),隨訪18個月發(fā)現(xiàn),與右室起搏相比,LBBP明顯縮短起搏QRS波時限[(132.02±7.93)ms vs(177.68±15.58)ms,P<0.000 1],LBBP組 的并發(fā)癥[1.7%(2例導(dǎo)線脫位,1例間隔穿孔,1例室速)vs 2.5%(6例導(dǎo)線脫位,2例感染),P=0.67]與右室起搏組相比無統(tǒng)計學(xué)差異。
綜上所述,LBBP 作為一門新興的起搏技術(shù),其臨床應(yīng)用的有效性及安全性逐步得以證實。從目前的研究來看,LBBP普遍適用于心動過緩、慢性心衰伴LBBB、持續(xù)性房顫伴心衰行房室結(jié)消融及PICM 患者。LBBP 的并發(fā)癥發(fā)生率與右室起搏類似[33],嚴重并發(fā)癥極為罕見,且均為個案報道。
因此,LBBP勢必成為將來的主流起搏術(shù)式,但目前仍處于發(fā)展階段,操作技術(shù)標準仍需進一步完善,且需要更多大型的臨床隨機對照研究來驗證其長期的有效性和安全性。