劉海鵬 徐 偉 陳 康

1 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外三科，甘肅省蘭州市 730030；2 甘肅省消化系腫瘤重點實驗室； 3 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

術(shù)后出血是普外科術(shù)后不可避免的并發(fā)癥，創(chuàng)面滲血、血腫形成、活動性出血、繼發(fā)感染等均可對患者術(shù)后康復(fù)造成不同程度的影響，部分小出血不及時處理，繼而發(fā)展成活動性出血而需二次手術(shù)[1-2]。為了避免出血這一并發(fā)癥，除了糾正凝血功能、術(shù)中仔細(xì)止血外，使用止血材料是目前外科常用的預(yù)防出血的手段和方法。本文就S100可吸收性止血綾在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為預(yù)防普外科術(shù)后出血提供解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年6月收治的104例行甲狀腺切除手術(shù)的患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合甲狀腺手術(shù)指征的甲狀腺疾病患者；(2)既往無頸部手術(shù)或放療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺功能異常不能承受手術(shù)者；(2)凝血功能、血紅蛋白等指標(biāo)異常者；(3)不符合手術(shù)指征者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各52例。其中對照組男21例，女31例；年齡31～70歲，平均年齡(42.95±5.27)歲；多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25例，甲狀腺腺瘤10例，甲狀腺癌17例。觀察組男24例，女28例；年齡28～71歲，平均年齡(42.89±5.23)歲；多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例，甲狀腺腺瘤11例，甲狀腺癌15例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組均采取全麻，手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中快速冰凍結(jié)果選擇，良性疾病行甲狀腺部分切除術(shù)、次全切除術(shù)、全切除術(shù)；術(shù)前或術(shù)中病理證實為惡性腫瘤者行患側(cè)甲狀腺腺葉全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，或行雙側(cè)甲狀腺腺葉全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除標(biāo)本離體后，對照組術(shù)中采用創(chuàng)面縫扎和電凝止血。觀察組則用紗布吸干創(chuàng)面滲血，然后根據(jù)創(chuàng)面大小將S100可吸收性止血綾平鋪在創(chuàng)面，再用干紗布持續(xù)按壓10s左右,移去紗布，待S100可吸收性止血綾與創(chuàng)面覆蓋緊密，滴少許生理鹽水，促進(jìn)其融化。然后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者止血時間、術(shù)中出血量、術(shù)區(qū)疼痛持續(xù)時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥。(1)止血時間指的是甲狀腺標(biāo)本取出后，開始實施止血的操作的時刻和止血成功時刻的間隔時間。(2)手術(shù)并發(fā)癥包括切口感染、血腫、積液、硬結(jié)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血時間、術(shù)中出血量對比 觀察組止血時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組止血時間、術(shù)中出血量對比

2.2 兩組術(shù)區(qū)疼痛持續(xù)時間、住院時間對比 觀察組術(shù)區(qū)疼痛持續(xù)時間、住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)區(qū)疼痛持續(xù)時間、住院時間對比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 兩組患者無1例發(fā)生并發(fā)癥，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

甲狀腺組織血供豐富，周圍重要神經(jīng)密集，術(shù)后易發(fā)生出血[3]。隨著外科手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的不斷提升和改進(jìn)[4-5]，甲狀腺術(shù)后出血的發(fā)生率及非計劃二次手術(shù)率明顯下降，但仍不可避免。傳統(tǒng)電凝止血燒灼面積大、術(shù)后易發(fā)生粘連，炎性反應(yīng)、熱輻射可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷并產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥[6-8]。甲狀腺術(shù)后出血的表現(xiàn)形式主要有創(chuàng)面滲血、血腫形成、活動性出血、繼發(fā)感染等，均對患者的術(shù)后康復(fù)造成不同程度的影響，有些小出血不及時處理，可能發(fā)展成活動性出血而需二次手術(shù)。出血的常見原因有：手術(shù)部位血供豐富，術(shù)后小血管滲血；術(shù)中止血不確切；結(jié)扎線脫落；電刀、超刀等熱能損傷血管壁[9]；除了糾正凝血功能、術(shù)中仔細(xì)止血外，使用止血材料是目前外科常用的預(yù)防出血的手段和方法。

目前市面使用的止血材料主要有：無機礦物類如沸石、高嶺土、蒙脫石等；氧化纖維素；殼聚糖；明膠及a-氰基丙烯酸酯類[10-11]。在眾多止血材料中，S100可吸收性止血綾因止血效果確切、組織相容性好、在體內(nèi)能自行降解吸收，安全可靠，能與組織充分貼敷，價格相對便宜，為臨床使用提供了便利，具有很高的性價比。相對于凝膠海綿，S100可吸收性止血綾組織貼敷性更高[12]；與其他止血紗相比，S100可吸收性止血綾體形小，無須裁剪即可使用，而且價格相對便宜，性價比更高。理想的止血材料應(yīng)具有：(1)對嚴(yán)重的動靜脈出血能夠快速止血；(2)優(yōu)良的生物相容性；(3)血小板黏附聚集形成血栓的作用；(4)安全性高，無毒副作用。S100可吸收性止血綾是一種可吸收性、片狀止血材料[13-14]，其成分為植物源性再生纖維素，可水解吸收，14～21d完全代謝，體內(nèi)終產(chǎn)物為水和二氧化碳，具有高度組織相容性。在結(jié)扎或其他傳統(tǒng)止血方法不適用或無效時，幫助控制毛細(xì)血管靜脈和小動脈出血。該材料可以快速吸收水分變成透明凝膠狀物質(zhì)，緊密貼敷創(chuàng)面不易脫落，對局部創(chuàng)面進(jìn)行封閉堵塞，并在創(chuàng)面表面形成保護層，是一種理想的止血材料[15-16]。

本文結(jié)果顯示：觀察組止血時間、術(shù)區(qū)疼痛持續(xù)時間、住院時間顯著短于對照組，且術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。提示，S100可吸收性止血綾止血效果良好。此外，本文結(jié)果還顯示：兩組術(shù)后均無切口感染、血腫、積液、硬結(jié)等不良反應(yīng)，也未發(fā)現(xiàn)術(shù)后有因吞咽而導(dǎo)致的頸部不適感，推測可能與該材料能有效避免頸部正中皮膚及其下組織與氣管粘連有關(guān)。筆者認(rèn)為S100可吸收性止血綾幾乎可廣泛應(yīng)用于普外科所有手術(shù)，且操作簡單、易于放置。但因其水溶性特征，盡量避免用濕手套或帶血的器械抓取，與水接觸容易導(dǎo)致材料與手套或器械粘連，導(dǎo)致材料浪費、撕裂、與組織無法充分貼敷或不能置于理想的位置。開放手術(shù)建議放置材料前更換手套，或使用干燥的器械夾持，放置于目標(biāo)部位。腔鏡手術(shù)建議使用干燥的腸鉗或分離鉗夾持；戳卡內(nèi)提前用紗條擦拭干凈，防止材料見水溶解或粘連于戳卡內(nèi)。置入戳卡前可將材料呈扇形折疊，不但易于置入，置入后便于彈開平鋪。臨床中也有醫(yī)師將材料卷成桶狀通過戳卡放置，此方法雖然也容易置入，但與扇形折疊相比，桶狀不容易平鋪，過程中容易出現(xiàn)材料與周圍臟器粘連而無法置入理想位置，或造成材料不能充分與創(chuàng)面貼敷。亦有醫(yī)師將材料折疊成長方形小塊置入腹腔，此法折疊后材料增厚，不易通過戳卡置入，植入后材料不易平鋪，因此不予推薦。

雖然外科術(shù)后出血不可避免，但通過精細(xì)的術(shù)中止血、配合止血材料，能有效降低術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率，同時減少部分手術(shù)后引流管放置率和術(shù)后引流量、提升患者及醫(yī)護人員使用體驗。綜上所述，S100可吸收性止血綾不失為一種術(shù)中止血的選擇，操作簡單、止血效果明顯、術(shù)后恢復(fù)快，期待其在未來的使用中為臨床止血提供更好的前景。