楊君惠

湖北省襄陽(yáng)市襄州區(qū)人民醫(yī)院腎病內(nèi)科 441000

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)為臨床終末期腎病(End stage renal disease，ESRD)患者最常用的腎臟替代治療方法，其可有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[1]。近年研究顯示，多數(shù)患者常因腎臟功能衰減而導(dǎo)致機(jī)體呈微炎癥狀態(tài)，與一系列心血管并發(fā)癥、死亡率、生活質(zhì)量等密切相關(guān)[2]，評(píng)價(jià)和干預(yù)MHD患者的微炎癥狀態(tài)臨床意義重大。合適的血管通路對(duì)保障血液透析效果至關(guān)重要，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管(Tunneled cuffed catheters，TCC)為臨床常用的兩種血管通路，二者各具優(yōu)劣[3-4]?；诖?，本文旨在探究自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管對(duì)MHD患者微炎癥狀態(tài)及感染的影響，為臨床血管通路選擇提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。選取2019年7月—2021年3月于我院接受MHD的174例患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合血液透析治療指征；(2)年齡18～70歲；(3)規(guī)律透析時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；(4)患者及家屬知情同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在骨髓造血功能異常者；(2)近2周內(nèi)有擴(kuò)張心血管、抗炎、抗感染治療史；(3)臨床資料不全者；(4)合并急慢性感染、器官移植、惡性腫瘤、活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病、自身免疫性疾病者；(5)妊娠或哺乳期婦女。兩組一般資料比較差異均衡(P>0.05)，可對(duì)比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 內(nèi)瘺組采用局部麻醉，以前臂橈側(cè)腕距掌紋兩橫指上處做橫切口，行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。導(dǎo)管組以右頸內(nèi)靜脈作插管，使用Seldinger技術(shù)進(jìn)行插管，導(dǎo)管選用TCCTCC(美國(guó)Tyco)，于肩頸部皮下建立弧形隧道，以右鎖骨下側(cè)為導(dǎo)管出皮膚點(diǎn)。血液透析治療：透析器選用FX80高通量透析器(德國(guó)Fresenius)，膜面積為1.6m2，以碳酸氫鹽、反滲水分別作透析液、透析用水，設(shè)定透析流量為500ml/min，血流量為200～250ml/min，透析中使用400U低分子量肝素鈣作抗凝。兩組均透析3次/周，4h/次，予以常規(guī)對(duì)癥治療，包括降壓、降脂、降糖、補(bǔ)鈣、糾正貧血等。

1.3 觀察指標(biāo) 于透析前采集兩組患者空腹外周靜脈血5ml，檢查血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1(IL-1)、IL-6水平，于透析后再采集外周靜脈血5ml檢查BUN、UA水平，計(jì)算尿素氮下降率(URR)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)。記錄兩組血液透析過(guò)程中的有效血流量(Qb)及近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的感染情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組血常規(guī)和透析有效血流量、透析充分性比較 兩組Hb、Alb、BUN、UA水平及Qb、Kt/V、URR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血常規(guī)和透析有效血流量、透析充分性相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較 與內(nèi)瘺組相比，導(dǎo)管組血清hs-CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯更高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較

2.3 兩組感染情況比較 內(nèi)瘺組感染總發(fā)生率為40.18%，導(dǎo)管組感染總發(fā)生率為43.55%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.187，P=0.666>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組感染情況比較[n(%)]

3 討論

MHD為腎臟替代治療常用方法，建立安全且功能性良好的血管通路是保障透析效果的必要條件。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因不存在生物學(xué)排斥、使用時(shí)間長(zhǎng)等而作為首選血管通路[5]，但仍存在腫脹手綜合征、血栓、非血栓性狹窄等并發(fā)癥，影響血管正常功能，也不適用于因高血壓性腎損害、糖尿病腎病等自身血管條件差無(wú)法建立有效自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和原有內(nèi)瘺失功的患者，臨床應(yīng)用具局限性[6]。中心靜脈導(dǎo)管則為這類患者提供了可行的血管通路，TCC具有生物相容性良好，無(wú)過(guò)敏、致癌、致畸作用，且觸感、彈性、韌性好、耐磨等優(yōu)點(diǎn)[7]，但可能會(huì)誘導(dǎo)形成纖維蛋白鞘、血管狹窄，影響血液透析的充分性，甚至導(dǎo)致導(dǎo)管失功。本文結(jié)果顯示，兩組Hb、Alb、BUN、UA水平及Qb、Kt/V、URR比較均無(wú)明顯差異，提示自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和TCC作血管通路均可保障透析治療安全、有效地完成，保障透析充分性，效果相當(dāng)。

MHD患者被證實(shí)存在持續(xù)低水平的免疫性炎癥反應(yīng)，即微炎癥狀態(tài)，可促進(jìn)患者動(dòng)脈粥樣化、心腦血管疾病等的發(fā)生發(fā)展，臨床常以炎性因子CRP、TNF-α、IL等為標(biāo)志物[8]。本文結(jié)果顯示，導(dǎo)管組血清hs-CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯高于對(duì)照組，提示以TCC作血管通路可能會(huì)進(jìn)一步加重患者的微炎癥狀態(tài)。Sachdeva等結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，靜脈導(dǎo)管組患者的CRP、IL-6、γ-干擾素誘導(dǎo)蛋白在不同時(shí)間點(diǎn)的水平均顯著高于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，且患者90d內(nèi)死亡率也與較高炎癥物質(zhì)水平有關(guān)[9]。雖然現(xiàn)有的醫(yī)用導(dǎo)管以聚氨基甲酸酯為材料，物理機(jī)械性能和生物相容性較其他材料更好，但長(zhǎng)期植入人體仍有誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)的可能。

不同的血管通路會(huì)增加不同的感染風(fēng)險(xiǎn)，一般認(rèn)為靜脈導(dǎo)管增加的導(dǎo)管出口感染、腔內(nèi)感染、隧道感染等導(dǎo)管性感染風(fēng)險(xiǎn)可能是導(dǎo)致MHD患者死亡率上升的原因之一，近年有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)一些與導(dǎo)管異質(zhì)性有關(guān)的非感染性死亡因素。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺雖然會(huì)在穿刺過(guò)程中破壞患者皮膚，但其血管內(nèi)皮較靜脈導(dǎo)管患者更加完整，減少生物膜形成機(jī)會(huì)，可有效幫助機(jī)體抵御病原微生物的入侵和繁殖；另外，TCC患者也在常被發(fā)現(xiàn)在套管周圍形成了纖維蛋白鞘，增加了導(dǎo)管栓塞、感染風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果顯示，兩組感染總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種血管通路對(duì)MHD患者的感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響無(wú)明顯差異，這與部分學(xué)者研究結(jié)果不一致，可能與患者自我護(hù)理管理、醫(yī)生手法差異等有關(guān)。

綜上所述，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與TCC對(duì)MHD患者的血液透析效果相當(dāng)，均可有效保障透析的充分性，使用TCC作血管通路可能是患者微炎癥狀態(tài)進(jìn)一步加重的原因，但兩種血管通路的患者感染發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，臨床應(yīng)綜合評(píng)價(jià)，自行選擇。