高轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，張良西

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院超聲科，安徽 蕪湖 241000）

隨著人們生活水平的提高，患心腦血管疾病的人越來越多，動(dòng)脈硬化也越來越普遍，輕者無任何臨床癥狀，重者會(huì)引起一系列臨床癥狀。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（Subclavian steal syndrome，SSS）是指鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈近心端狹窄，患者健側(cè)椎動(dòng)脈經(jīng)椎基底動(dòng)脈環(huán)逆向流入患側(cè)椎動(dòng)脈，引起腦部或患側(cè)上肢供血不足的綜合表現(xiàn)。該病多見于患有“三高”的老年患者，病因多見動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎等。診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)字減影血管造影，但該項(xiàng)檢查價(jià)格昂貴、創(chuàng)傷性大，患者難以接受，彩色多普勒超聲檢查經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、簡便無創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確性較高。本文重點(diǎn)探討鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的彩色多普勒表現(xiàn)及臨床價(jià)值，為臨床醫(yī)師在診斷及制定治療方案上，提供重要的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年8 月至2020 年12 月在我院行彩色多普勒超聲提示鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）確診的50 例患者為研究對(duì)象。其中男性25 例、女性25 例，年齡45～75 歲，平均（61.42±7.32）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均有不同臨床癥狀及體征，如患側(cè)上肢麻木、頭暈、雙上肢血壓相差較大（＞20 mmHg）、患側(cè)上肢脈搏較弱或無明顯脈搏、患側(cè)鎖骨上窩聞及血管雜音等。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患心腦血管疾病或肝腎功能不全者；⑵對(duì)造影劑過敏者；⑶不能配合檢查者如癲癇、帕金森等；⑷高血壓控制不良者。

1.2 彩色多普勒檢查 超聲儀器型號(hào)為西門子ACUSON S2000 的高頻探頭9L4（4～9 MHz）；被檢患者取平臥位，頭后仰或向?qū)?cè)偏，充分暴露頸部。首先對(duì)患者的頸部血管尤其是椎動(dòng)脈進(jìn)行二維超聲檢查，觀察管腔有無狹窄、有無斑塊等。然后再進(jìn)行CDFI檢查，觀察椎動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈血流是否一致、椎動(dòng)脈血流信號(hào)是否與心動(dòng)周期有關(guān)。最后用脈沖多普勒進(jìn)行檢查，觀察椎動(dòng)脈頻譜形態(tài)、椎動(dòng)脈峰值流速等。如以上指標(biāo)中一個(gè)出現(xiàn)異常，則逐步檢查鎖骨下動(dòng)脈起始段、患側(cè)上肢血管、無名動(dòng)脈，尋找病因、精準(zhǔn)定位，必要時(shí)可行束臂試驗(yàn)輔助診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 彩色多普勒超聲對(duì)鎖骨下動(dòng)脈起始段及無名動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估 正常：管腔無狹窄且收縮期峰值流速＜150 cm·s-1；輕度狹窄：病變處管腔狹窄程度＜50%且收縮期峰值流速150～250 cm·s-1；中度狹窄：病變處管腔狹窄程度50%～70%且收縮期峰值流速250～450 cm·s-1；重度狹窄：病變處管腔狹窄程度＞70%且收縮期峰值流速＞450 cm·s-1；閉塞：病變處無血流信號(hào)。

1.3.2 彩色多普勒超聲對(duì)椎動(dòng)脈盜血程度的分型 隱匿型：收縮期達(dá)峰值時(shí)間相對(duì)延長，多半切跡加深低于舒張期峰值；部分型：收縮期血流流向相反，而舒張期血流流向正常或無明顯血流信號(hào)；完全型：收縮期及舒張期血流流向均相反。

1.3.3 數(shù)字減影血管造影評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 本方法依據(jù)對(duì)被檢查動(dòng)脈管腔大小進(jìn)行評(píng)估，對(duì)鎖骨下動(dòng)脈起始段或無名動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行分級(jí)。輕度狹窄：＜50%；中度狹窄：50%～70%；重度狹窄：70%～99%；閉塞＞99%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；兩組之間一致性對(duì)比，采用kappa值表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

數(shù)字減影血管造影結(jié)果顯示輕度狹窄10例，中度狹窄23 例，重度狹窄17 例，閉塞0 例。彩色多普勒超聲結(jié)果顯示輕度狹窄10 例，峰值流速達(dá)173～223 cm·s-1，平均（196±16）cm·s-1；中度狹窄23 例，峰值流速約265～383 cm·s-1，平均（320±31）cm·s-1；重度 狹 窄15 例，峰 值 流 速 約452～613 cm·s-1，平 均（540±45）cm·s-1；閉塞2 例，無明顯血流信號(hào)，所選50 例二維超聲均可顯示狹窄處。兩種方法對(duì)診斷SSS 具 有 較 高 的 一 致 性，kappa值 為0.814（P=0.000），見表1。兩種檢查方法影像圖見圖1、圖2、圖3。

圖1 隱匿性盜血彩色多普勒超聲圖與數(shù)字減影血管造影圖

圖2 部分性盜血彩色多普勒超聲圖與數(shù)字減影血管造影圖

圖3 完全性盜血彩色多普勒超聲圖與數(shù)字減影血管造影圖

表1 彩色多普勒超聲與數(shù)字減影造影技術(shù)檢查結(jié)果對(duì)比/例

3 討 論

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是指一系列能引起椎動(dòng)脈血液逆流，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足的癥候群，常見病因有動(dòng)脈粥樣硬化或多發(fā)性大動(dòng)脈炎［1-2］。

目前，數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）是診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該檢查方法創(chuàng)傷大、價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，對(duì)于部分經(jīng)濟(jì)困難、患有基礎(chǔ)疾病者不適用。而彩色多普勒超聲診斷SSS 有以下優(yōu)點(diǎn)：①價(jià)格便宜、無創(chuàng)傷；②操作簡單，可重復(fù)，可動(dòng)態(tài)觀察、分析；③可觀察患者椎動(dòng)脈的內(nèi)徑、走行、血流流向、頻譜形態(tài)（隨心動(dòng)周期的改變）；④能精準(zhǔn)定位狹窄位置、準(zhǔn)確評(píng)估狹窄程度。本研究通過與數(shù)字減影血管造影對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩種方法具有較高的一致性，kappa值為0.814（P=0.000）。提示彩色多普勒超聲對(duì)SSS 狹窄程度、盜血程度的評(píng)估具有較高的臨床參考價(jià)值，與相關(guān)研究人員研究結(jié)果相一致［3-6］。

彩色多普勒超聲診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血表現(xiàn)為鎖骨下動(dòng)脈近心端或無名動(dòng)脈管腔狹窄，可見斑塊樣回聲、內(nèi)-中膜明顯增厚等，CDFI 檢查示管腔狹窄處血流束明顯變細(xì)，呈“五彩鑲嵌征”，PW 呈高速湍流頻譜，正常的三相波頻譜消失。同時(shí)同側(cè)椎動(dòng)脈血流流向、頻譜改變，輕度狹窄時(shí)椎動(dòng)脈頻譜收縮期切跡最低流速低于舒張末期流速，但未逆轉(zhuǎn)越過基線，即隱匿性盜血（圖1C）；中度狹窄時(shí)椎動(dòng)脈頻譜收縮期血流逆轉(zhuǎn)越過基線，但舒張期血流仍為正向，即部分性盜血（圖2C）；重度狹窄甚至閉塞時(shí)椎動(dòng)脈頻譜整個(gè)心動(dòng)周期血流方向逆轉(zhuǎn)，即完全性盜血（圖3C）。

綜上所述，彩色多普勒超聲在排除或診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血是臨床醫(yī)師首選的影像學(xué)檢查，為臨床醫(yī)師制定診療方案提供依據(jù)。但其也有不足之處，如其受血管深度的影響，對(duì)于那些過于肥胖患者、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近心端位置比較深者超聲探查較困難。