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        血栓抽吸技術(shù)治療急性大動脈閉塞性缺血性腦卒中研究進(jìn)展

        2023-01-04 18:43:53洪健焜張子良劉宏發(fā)
        關(guān)鍵詞:半影閉塞性通率

        洪健焜,張子良,劉宏發(fā),張 放,黃 櫻

        (1. 贛南醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生;2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江西 贛州 341000)

        腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)。在全球范圍內(nèi),腦卒中致殘率位居世界第三[1],在60 歲以上人群死因位居第二[2]。我國第三次死因調(diào)查顯示腦卒中已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民的第一死因[3]。而急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke,AIS)約占所有腦卒中的80%,其治療的關(guān)鍵是要早期、快速、有效地實(shí)現(xiàn)血管再通,從而拯救缺血但尚未梗死的腦組織。雖然靜脈溶栓治療仍是AIS 治療的首選,但是其嚴(yán)格的治療時(shí)間窗導(dǎo)致其應(yīng)用受限。對于那些超出靜脈溶栓時(shí)間窗、存在溶栓禁忌證但又在血管內(nèi)治療時(shí)間窗內(nèi)(6~24 h)的大動脈閉塞性AIS 患者,我們可以通過發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度等綜合評估后對其行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療。目前,大動脈閉塞性AIS血管內(nèi)治療最常用的方法是支架機(jī)械取栓和血栓抽吸治療[4]。雖然目前支架機(jī)械取栓已證實(shí)是AIS 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,但是越來越多的證據(jù)表明,血栓抽吸治療大動脈閉塞性AIS的安全性、有效性不劣于支架機(jī)械取栓[5-6]。

        目前的血栓抽吸是基于半影系統(tǒng)改進(jìn)的一種抽吸技術(shù),是應(yīng)用抽吸導(dǎo)管置于血栓近端,確認(rèn)導(dǎo)管位置后進(jìn)行抽吸取出血栓的一種血管內(nèi)治療方式,以其比支架取栓更快的血管再通與更低的費(fèi)用走入介入醫(yī)師的視野。LAPERGUE B 等[5]對381 例閉塞性缺血性腦卒中患者[血栓抽吸術(shù)(n=192),支架取栓術(shù)(n=189)]的隨機(jī)、開放、多中心、盲法的臨床試驗(yàn)研究證明,血栓抽吸治療發(fā)病6 h 內(nèi)的前循環(huán)閉塞性AIS 患者的臨床療效不劣于支架機(jī)械取栓,并發(fā)癥及不良事件也無明顯增高。且兩者在術(shù)后血管再通率、24 h NIHSS 評分變化、90 d mRS 評分、死亡率、24 h 顱內(nèi)出血率、手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重不良事件和癥狀性顱內(nèi)出血等方面,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同于LAPERGUE B 等[5]以血管再通率為主要試驗(yàn)終點(diǎn),TURK A S 等[6]以90 d mRS 評分為主要試驗(yàn)終點(diǎn)的包含270 例閉塞性缺血性腦卒中患者[血栓抽吸術(shù)(n=134),支架機(jī)械取栓術(shù)(n=136)]的隨機(jī)、開放、多中心、盲法、非劣效臨床試驗(yàn)表明,血栓抽吸作為首次血管內(nèi)治療方式,和以支架機(jī)械取栓作為首次血管內(nèi)治療相比,在3 個(gè)月內(nèi)可獲得非劣效的功能結(jié)局,并且支持血栓抽吸技術(shù)替代支架機(jī)械取栓作為AIS血管內(nèi)治療的一線治療方式。

        現(xiàn)代血栓抽吸技術(shù)可分為兩種:強(qiáng)制抽吸血栓切除術(shù)(Forced arterial suction thrombectomy,F(xiàn)AST)和直接抽吸首次通過技術(shù)(A direct aspiration,first pass technique,ADAPT)[7],兩種技術(shù)都是基于半影系統(tǒng)平臺改進(jìn)而成。半影系統(tǒng)是加州阿拉米達(dá)半影公司研發(fā)的用于切除大血管栓塞血栓的新型血栓切除設(shè)備,在2008 年1 月被美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)使用,半影系統(tǒng)由3個(gè)主要成分組成:再灌注導(dǎo)管、分離器和血栓清除環(huán)。再灌注導(dǎo)管與分離器一般和抽吸源同時(shí)使用,用以分離血栓并將血栓從閉塞的血管中抽吸取出。如果經(jīng)血栓抽吸血管再通后仍有殘余血栓,則需要使用血栓清除環(huán)直接接合并移除血栓[8]。

        1 FAST技術(shù)

        FAST 技術(shù)是在半影系統(tǒng)平臺基礎(chǔ)上改進(jìn)的一種血栓抽吸技術(shù),將抽吸導(dǎo)管的尖端用作血栓的真空墊,確認(rèn)導(dǎo)管位置后,進(jìn)行抽吸取出血栓,并可以通過手動抽吸來加強(qiáng)抽吸效應(yīng)。FAST 技術(shù)比標(biāo)準(zhǔn)半影系統(tǒng)更簡單、快速,且如果單純血栓抽吸失敗,可以快速轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)半影系統(tǒng)或進(jìn)行支架機(jī)械取栓。KANG D H 等[9]報(bào)告了包含22 例顱內(nèi)大動脈閉塞性卒中患者的研究,其中大腦中動脈14 例,頸內(nèi)動脈4 例,基底動脈4 例,應(yīng)用FAST 技術(shù)后,81.9%的患者成功血管再通(TICI 2b 或3),45.5%的患者術(shù)后3個(gè)月功能恢復(fù)良好(mRS評分0~2)。EOM Y I等[10]回顧性分析表明,F(xiàn)AST技術(shù)在基底動脈閉塞性腦卒中的治療中,表現(xiàn)出了比傳統(tǒng)的局部動脈內(nèi)溶栓更高的血管再通率與更低的死亡率,改善了臨床結(jié)局,且比標(biāo)準(zhǔn)半影系統(tǒng)在死亡率方面表現(xiàn)更佳。在大腦中動脈M2 段閉塞性腦卒中的治療中,F(xiàn)AST技術(shù)與支架取栓術(shù)在最終的血管再通率與臨床結(jié)局無顯著性差異,且FSAT 技術(shù)表現(xiàn)出了更低的遠(yuǎn)端栓塞率和更高的首次嘗試再通率。但是,有研究發(fā)現(xiàn)血栓在嚴(yán)重急性成角的部位時(shí),使用支架機(jī)械取栓可能是更好的選擇[11]。KIM Y W 等[12]研究發(fā)現(xiàn)FAST 可用于頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的治療,且顯示出良好的血管再通率。HWANG S B 等[13]研究表明,在頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)后,發(fā)現(xiàn)有延伸至頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端的大血栓,或頸內(nèi)動脈與大腦中動脈的串聯(lián)栓塞時(shí),應(yīng)用FAST 技術(shù)是安全有效的。此外,還有FAST 技術(shù)應(yīng)用于一些特殊情況栓塞的研究報(bào)告。KANG D H 等[14]研究顯示,F(xiàn)AST技術(shù)可用于腦動脈瘤線圈栓塞過程中產(chǎn)生的血栓栓塞的治療,且血管再通率良好。在2014年也有成功運(yùn)用FAST 技術(shù)治療感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的顱內(nèi)大血管閉塞性腦卒中患者的案例報(bào)告[15]。

        2 ADAPT技術(shù)

        ADAPT 技術(shù)與FAST 技術(shù)相似,是將抽吸導(dǎo)管推進(jìn)到血栓近端,確認(rèn)導(dǎo)管位置后,進(jìn)行持續(xù)抽吸取出血栓的技術(shù)。ADAPT 技術(shù)不同于傳統(tǒng)的血栓抽吸方法,它強(qiáng)調(diào)通過抽吸完全地清除血栓[16]。而標(biāo)準(zhǔn)半影系統(tǒng),其分離裝置是設(shè)計(jì)用于裂解血栓,抽吸裝置是設(shè)計(jì)用于抽吸裂解后的小血栓[17]。ADAPT 技術(shù)應(yīng)用了更先進(jìn)的抽吸導(dǎo)管,如半影再灌注導(dǎo)管5MAX,在導(dǎo)管內(nèi)徑與抽吸能力方面均優(yōu)于舊抽吸導(dǎo)管[7,16],表現(xiàn)出了更快和更好地血管再通。此外,有研究顯示,ADAPT 技術(shù)抽吸血栓出現(xiàn)栓子破裂時(shí),破裂的栓子通常足夠大且足夠近,一般可以換用小號的抽吸導(dǎo)管抽吸取出或者使用支架機(jī)械取栓取出[18]。這明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的應(yīng)用分離器的抽吸取栓技術(shù)或者支架機(jī)械取栓,因?yàn)閭鹘y(tǒng)的抽吸取栓技術(shù)或者支架機(jī)械取栓如果在取栓過程中發(fā)生栓子破裂,會產(chǎn)生遠(yuǎn)端游離栓子,并可能導(dǎo)致先前未受累的血管區(qū)域栓塞[19]。并且,有研究證明,ADAPT 技術(shù)比傳統(tǒng)的半影系統(tǒng)和支架機(jī)械取栓住院時(shí)間更短,住院費(fèi)用更少[20]。張合亮等[21]回顧性分析表明,ADAPT 技術(shù)比支架機(jī)械取栓在術(shù)后NIHSS評分和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能完全康復(fù)率方面具有一定的優(yōu)勢。VARGAS J等[22]在2017年報(bào)告了美國卒中中心機(jī)構(gòu)應(yīng)用ADAPT 治療AIS 約3 年的經(jīng)驗(yàn),結(jié)果顯示,ADAPT 技術(shù)是一種可以獲得良好臨床結(jié)果和血管重建的有效方法,可以作為血管重建的一線方法。在前循環(huán)大動脈閉塞性AIS 中,血栓抽吸與支架機(jī)械取栓有相似的血管再通率與臨床結(jié)局[5-6],目前雖然沒有關(guān)于血栓抽吸與支架機(jī)械取栓在后循環(huán)大動脈閉塞性AIS 的隨機(jī)對照試驗(yàn),但一些回顧性分析已經(jīng)有所發(fā)現(xiàn)。GORY B 等[23]在基底動脈閉塞性AIS 的ADAPT 與支架取栓的對比研究中發(fā)現(xiàn),ADAPT 比支架機(jī)械取栓擁有更高的完全血管再通率、更短的再通時(shí)間、更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、更低的遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率,可支持ADAPT作為基底動脈閉塞性卒中的一線治療方法。GERBER J C 等[24]關(guān)于基底動脈閉塞性AIS 的回顧性分析顯示,血栓抽吸與支架機(jī)械取栓在血管再通率、死亡率、出血并發(fā)癥等方面無顯著性差異,但血栓抽吸技術(shù)在血管完全再通率方面顯著優(yōu)于支架機(jī)械取栓,且臨床結(jié)局比支架機(jī)械取栓有更優(yōu)的趨勢。KANG D H等[25]關(guān)于基底動脈閉塞性AIS的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn),血栓抽吸技術(shù)與支架機(jī)械取栓在死亡率、臨床結(jié)局、血管再通率、血管完全再通率、并發(fā)癥等方面無顯著差異,結(jié)果表明,血栓抽吸技術(shù)在治療基底動脈閉塞性AIS 中相比并無劣勢。MAEGERLEIN C等[26]研究結(jié)果顯示,在手術(shù)過程中,ADAPT 和支架機(jī)械取栓在血栓破裂方面無顯著差異,但是其更快和更少的血管損傷取栓可能是ADAPT 技術(shù)的一個(gè)優(yōu)勢,這可能是這一人群擁有更好的臨床結(jié)局的原因[27]。但是,ADAPT 技術(shù)也有不足之處,張合亮等[28]認(rèn)為,ADAPT 技術(shù)在遇到路徑血管迂曲時(shí),抽吸導(dǎo)管難以到達(dá)栓塞部位,且拖拽血栓時(shí)血栓容易脫落,可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端二次栓塞。

        目前,在關(guān)于血栓抽吸技術(shù)與支架機(jī)械取栓的研究發(fā)現(xiàn),兩者均表現(xiàn)出了較高的血管再通率與功能良好率[5-6]。但由于機(jī)械血栓切除術(shù)對動脈壁存在損傷[29],取栓次數(shù)越多,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也越高。為進(jìn)一步提高血管再通率與功能恢復(fù)良好率,減少機(jī)械血栓切除術(shù)的取栓次數(shù),給患者帶來更好的預(yù)后與生活質(zhì)量,近年來,研究人員又提出了“切換策略”與“Solumbra技術(shù)”,以期通過血栓抽吸技術(shù)聯(lián)合支架機(jī)械取栓來提高血管再通率。

        3 切換策略

        切換策略是指當(dāng)通過一種設(shè)備未實(shí)現(xiàn)血管再通或者一種設(shè)備取栓嘗試次數(shù)過多時(shí),則應(yīng)切換為第二種設(shè)備作為補(bǔ)救措施[7]。不管是血栓抽吸技術(shù)還是支架機(jī)械取栓作為首次血管內(nèi)治療,當(dāng)首次嘗試再通后則完全不需要切換到第二種設(shè)備,這大大減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。一種設(shè)備取栓次數(shù)>3次應(yīng)切換為另一種設(shè)備進(jìn)行補(bǔ)救。LOH Y 等[30]研究表明,3 次以上的取栓嘗試可能不會提高再通的機(jī)會,并且會增加術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。LINFANTE I等[31]多元回歸分析表明,在血管再通的患者中,取栓次數(shù)>3 次,與年齡≥80 歲、閉塞部位、初始NIHSS 評分≥18、糖尿病、無靜脈阿替普酶溶栓等一樣,是90 d 功能恢復(fù)差(mRS 評分3~6)的獨(dú)立預(yù)測因素。BOURCIER R 等[32]關(guān)于取栓次數(shù)與大動脈閉塞性腦卒中的治療結(jié)局的研究結(jié)果顯示,取栓次數(shù)>3 次會增加顱內(nèi)實(shí)質(zhì)性血腫的風(fēng)險(xiǎn),尤其是支架機(jī)械取栓,還有導(dǎo)致更差的臨床結(jié)局的趨勢。KANG D H 等[33]研究顯示,應(yīng)用切換策略(FAST to Solitaire)在急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中的治療中有更高的血管再通率的趨勢,在難治病例中(FAST技術(shù)3 次嘗試再通失?。?,從FSAT 切換到支架機(jī)械取栓比不切換顯著提高了血管再通率,且切換策略并未增加手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和顱內(nèi)出血的發(fā)生。而且,LAPERGUE B 等[5]和TURK A S 等[6]發(fā)表的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)也要求操作人員在3次嘗試再通失敗,大血管仍持續(xù)閉塞的情況下,應(yīng)轉(zhuǎn)換為另一種血管內(nèi)治療方式。所以,在一線血管內(nèi)治療3 次嘗試再通失敗后轉(zhuǎn)換為另一種治療方式是更好的選擇。

        4 Solumbra技術(shù)

        Solumbra技術(shù)原理是同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸技術(shù)與支架機(jī)械取栓設(shè)備,意圖提高血管再通率,因最常見的組合是Solitaire FR 支架和半影再灌注導(dǎo)管,所以又稱為Solumbra 技術(shù)。Solumbra 技術(shù)是一種在中間導(dǎo)管輔助下,常規(guī)釋放支架后在導(dǎo)引導(dǎo)管末端連接注射器進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓回抽吸引的同時(shí)撤出支架系統(tǒng)的技術(shù)。Solumbra 技術(shù)的支持者認(rèn)為,局部血栓抽吸可能會促進(jìn)血栓在支架內(nèi)包埋,同時(shí)血栓抽吸造成的低血流速度可能會減少血栓破裂造成遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[7]。陳付文等[34]研究結(jié)果表明,Solumbra 技術(shù)是治療急性大動脈閉塞性腦梗死安全有效的方法,比傳統(tǒng)支架機(jī)械取栓效率更高,適用于一些路徑血管迂曲、血栓負(fù)荷量大的患者。邢鵬飛等[35]研究顯示,Solumbra 技術(shù)在大腦中動脈閉塞性卒中取栓次數(shù)、血管再通率、再灌注時(shí)間、功能良好率等方面均比單純的支架機(jī)械取栓更優(yōu)。張合亮等[28]研究結(jié)果顯示,在大動脈閉塞性卒中治療中,Solumbra 技術(shù)比傳統(tǒng)支架機(jī)械取栓在90 d 神經(jīng)功能恢復(fù)良好率方面有更優(yōu)的趨勢。COLBY G B等[36]回顧性分析結(jié)果表明,與單獨(dú)的支架機(jī)械取栓和血栓抽吸技術(shù)相比,聯(lián)合使用血栓抽吸技術(shù)和支架機(jī)械取栓的血栓切除術(shù)在最終的血管再通率有更優(yōu)的趨勢,顯著提高了首次嘗試血管再通率,尤其在大腦中動脈閉塞性AIS 的治療中最為明顯,且沒有明顯增加手術(shù)并發(fā)癥。最近,LAPERGUE B等[37]關(guān)于同時(shí)應(yīng)用血栓抽吸技術(shù)與支架機(jī)械取栓對比單獨(dú)應(yīng)用支架機(jī)械取栓的隨機(jī)對照試驗(yàn)(ASTER 2)正在進(jìn)行,試驗(yàn)結(jié)果可能會給予Solumbra技術(shù)更多的證據(jù)支持。目前,雖然多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,Solumbra 技術(shù)比傳統(tǒng)支架機(jī)械取栓或者血栓抽吸技術(shù)臨床效果更好,但多是回顧性研究,Solumbra技術(shù)是否比目前主要的血栓切除術(shù)(血栓抽吸技術(shù)與支架機(jī)械取栓)更優(yōu)仍有爭議[38],需要大量隨機(jī)試驗(yàn)研究才能確定。此外,同時(shí)使用兩種設(shè)備進(jìn)行血栓切除會加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。

        目前,發(fā)病超過6 h 已經(jīng)不是血管內(nèi)治療的禁忌,在影像學(xué)的指導(dǎo)下,癥狀持續(xù)24 h 的患者也可行血管內(nèi)治療[39-40],這意味著血管內(nèi)治療的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大。近年來,血栓抽吸技術(shù)在大動脈閉塞性AIS 的治療中被積極實(shí)踐,關(guān)于血栓抽吸技術(shù)與支架機(jī)械取栓臨床療效和安全性的隨機(jī)對照試驗(yàn)逐步完成,目前試驗(yàn)結(jié)果是有利于血栓抽吸技術(shù)的,在不遠(yuǎn)的將來,血栓抽吸技術(shù)可能會作為一線血管內(nèi)治療方式存在。切換策略和Solumbra 技術(shù)也在被積極探索,但尚需隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證其有效性和安全性。

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