于曉曉 智珊珊 梁元姣

（南京市東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

輔助生殖技術(shù)（ART）是目前治療不孕癥的主要手段之一。此治療過程歷時(shí)較長，藥物使用貫穿每個(gè)治療環(huán)節(jié)，且用藥種類多，途徑不一，藥物名稱類似[1]。一旦出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，會影響患者整個(gè)周期，甚至周期取消，為患者帶來精神及經(jīng)濟(jì)上的損失。患者樹立參與意識并積極做好居家自我管理，能提高用藥安全，保證治療順利進(jìn)行[2]。質(zhì)性研究可將用藥錯(cuò)誤影響因素定性。既往關(guān)于用藥錯(cuò)誤影響因素的研究主要使用量性研究的方法[3]。質(zhì)性研究可將質(zhì)性與量性研究的結(jié)果互為補(bǔ)充，進(jìn)一步明確我國用藥錯(cuò)誤的具體影響因素及其性質(zhì)。目前國內(nèi)關(guān)于用藥安全認(rèn)知及影響因素的研究主要集中在住院患者領(lǐng)域，缺乏輔助生殖門診患者的研究。因此本研究對輔助生殖治療過程中出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，探討輔助生殖患者參與用藥安全的意識和情感體驗(yàn)，為制定用藥安全相關(guān)對策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采取目的抽樣法，選取2019 年4 月～2019 年6月在江蘇省某三級甲等醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受ART 治療且存在用藥錯(cuò)誤的14 例患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）目前正在進(jìn)行用藥治療中且出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤。（2）理解和表達(dá)能力較好。（3）知情同意。樣本量按照資料“飽和”原則，分析資料至不再出現(xiàn)新的主題。一般資料見表1。

表1 一般資料

1.2 方法

1.2.1 研究方法。采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，以半結(jié)構(gòu)式問題逐漸深入的面對面訪談方式收集資料，引導(dǎo)患者表達(dá)參與用藥安全的真實(shí)感受與經(jīng)歷，訪談前向患者說明目的及過程，簽屬知情同意書，全程錄音。選擇安靜舒適、無人打擾的房間進(jìn)行面對面訪談，根據(jù)擬好的提綱為指引，時(shí)間約30 分鐘，過程中記錄信息，關(guān)注受訪者的表情、語氣。

1.2.2 研究內(nèi)容。運(yùn)用刺探和引導(dǎo)的方法，根據(jù)擬好的提綱指引，在訪談過程中逐漸加以完善，提綱如下：（1）目前接受哪些藥物治療。（2）居家用藥與醫(yī)囑要求有哪些不同。（3）用藥過程自己核查哪些內(nèi)容。（4）為何會發(fā)生用藥錯(cuò)誤。（5）對用藥知識還有哪些需求，獲取途徑有哪些。（6）醫(yī)護(hù)人員提供的用藥知識宣教，有哪些需要改進(jìn)。

1.2.3 資料整理與分析。訪談結(jié)束24 小時(shí)內(nèi)，研究者盡快將文字資料及錄音文件轉(zhuǎn)錄整理。根據(jù)Colaizzi 方法整理資料，編碼，分析，歸納。由兩位經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士共同核對，分類推理，驗(yàn)證資料的真實(shí)性。對有疑問的反復(fù)聆聽錄音材料，閱讀文本資料，反復(fù)分析，保證準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

經(jīng)過資料整理分析，共得出216 條有意義的陳述，進(jìn)行提取、標(biāo)記、編碼，組合反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)，獲得反映輔助生殖患者參與用藥安全意識的4 個(gè)主題。

2.1 主題一：主動參與意識淡薄

2.1.1 認(rèn)知、重視度不足?；颊咧鲃訁⑴c用藥安全管理的意識淡薄，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤或私自停藥?；颊逽6 說：“我也不知道具體吃的哪些藥、什么作用，反正我是按照醫(yī)生護(hù)士交代的吃就可以；”患者S7 說：“以前生第一胎時(shí)，沒有用藥卵泡一樣生長，現(xiàn)在少打一針也沒有關(guān)系?！?/p>

2.1.2 缺乏信任度。患者對醫(yī)務(wù)人員存在不信任感，導(dǎo)致其不能按照醫(yī)囑嚴(yán)格用藥?；颊逽1 說：“醫(yī)生告訴我需要吃阿司匹林，我又沒有心臟病，就沒吃；”患者S8 說：“我和另外一位病友的情況一樣，她用的我沒有，都要移植了，是不是搞錯(cuò)了。”

2.1.3 經(jīng)濟(jì)受限。有些經(jīng)濟(jì)水平一般的患者，會因?yàn)榘嘿F的藥費(fèi)出現(xiàn)自己減量甚至拒絕用藥的現(xiàn)象?；颊逽10 說：“我現(xiàn)在在打針促排，我認(rèn)為醫(yī)生開的有些藥太貴了，而且沒有必要吃，所以我減量了；”患者S14 說：“每次醫(yī)生都開一大堆藥，每次都是幾千塊錢，這些藥物又不是長卵泡的，可有可無。”

2.2 主題二：對家屬及醫(yī)務(wù)人員過度依賴

2.2.1 依賴醫(yī)務(wù)人員的方案決策。患者在輔助生殖治療期間，過于相信醫(yī)生的決策和用藥，不參與方案的制訂和用藥的討論?；颊逽2 說：“不需要知道用哪些藥，主任都開好了，我吃完來檢查就可以了；”患者S10：“護(hù)士交代得很清楚了，他們都很負(fù)責(zé)任，我只需要按要求吃藥就可以了，從來不操心其他的?！?/p>

2.2.2 依賴家屬。輔助生殖治療期間，家屬基本全程陪同，有些同時(shí)工作的患者完全依賴家屬的協(xié)助，在轉(zhuǎn)達(dá)的過程中極易造成用藥錯(cuò)誤?；颊逽4 說：“我不清楚吃什么藥，老公都幫我準(zhǔn)備好，我吃完就去上班了；”患者S8 說：“促排期間請了太多假，這次做完檢查就走了，婆婆幫我拿的藥，回來告訴我怎么吃，沒問有什么作用?！?/p>

2.3 主題三：對用藥過度質(zhì)疑

2.3.1 相信既往用藥經(jīng)驗(yàn)?；颊邥鶕?jù)既往用藥及治療經(jīng)驗(yàn)決定用藥方式和方法，主觀決定用藥的劑量，不遵從醫(yī)囑使用。患者S9 說：“我之前吃過這個(gè)藥，劑量比這個(gè)大，怕內(nèi)膜長不起來，所以吃的時(shí)候就加了；”患者S13 說：“移植以后用藥量越多成功率應(yīng)該是越高的，不然會有出血，所以我把黃體酮加量打了。”

2.3.2 對輔助用藥的信任度不夠。治療過程中用到的一些輔助用藥，患者使用時(shí)較為隨意，多數(shù)在查詢和宣教時(shí)認(rèn)為作用不大，漏服率及私自停藥率較高?；颊逽11 說：“護(hù)士說是促進(jìn)內(nèi)膜血液循環(huán)的，應(yīng)該是不太重要的藥物，少吃一頓沒關(guān)系；”患者S9說：“目前我處于準(zhǔn)備移植長內(nèi)膜的階段，對內(nèi)膜幫助作用不大的藥，可以不吃?！?/p>

2.3.3 擔(dān)心藥物不良反應(yīng)?；颊弑容^關(guān)注用藥的不良反應(yīng)，由于害怕副作用?；颊逽5 說：“醫(yī)生給開了強(qiáng)的松，我上網(wǎng)查了一下，這是激素藥，吃了會骨質(zhì)疏松，我就不敢吃了；”患者S11 說：“醫(yī)生開的促排藥，劑量很大，我肚子脹，胃不舒服，就減量注射了?！?/p>

2.4 主題四：相關(guān)知識缺乏

2.4.1 希望獲得充分的用藥知識。患者對于疾病及用藥安全知識的需求還是比較明顯的，希望在可利用的時(shí)間內(nèi)，盡可能地多熟悉一下自己所用的藥物，以及有哪些副作用和使用過程中的注意事項(xiàng)。患者S4 說：“雖然對用藥有一點(diǎn)了解，還是希望能更加詳細(xì)的認(rèn)識一下所用的藥物，以免發(fā)生副作用時(shí)會驚慌失措，不知如何應(yīng)對；”患者S14 說：“對于目前用藥，從醫(yī)生護(hù)士那里了解到了一部分，但有時(shí)候還是一知半解，糊里糊涂地就吃了藥，打了針?！?/p>

2.4.2 希望得到個(gè)性化的健康教育模式。目前的健康教育形式還是以口頭宣教為主，有時(shí)輔以文字和圖片。但是口頭宣教記憶時(shí)間短，容易出現(xiàn)記憶偏差，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤，希望有更有效更適合的教育形式出現(xiàn)?；颊逽1 說：“在醫(yī)院的時(shí)候記得很清楚，可是回到家就記得不是很清楚了，藥物太多的時(shí)候更容易混亂，希望能有個(gè)好用的軟件像鬧鐘一樣提醒我們；”患者S7 說：“藥太多了，腦子里記不住那么多，寫下來的回家又看不懂了，好想把護(hù)士帶回家?！?/p>

3 討論

3.1 增強(qiáng)主動參與安全用藥的意識

目前國內(nèi)的醫(yī)療模式以醫(yī)生制訂方案、患者執(zhí)行為主，患者過于依賴醫(yī)護(hù)人員的決策以及家屬的幫助。樹立參與意識，并積極做好居家自我管理能夠極大提高患者用藥安全，保證治療的順利進(jìn)行[4]。護(hù)理人員可通過建立微信群進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)，一對一反饋患者居家用藥的情況，包括用藥時(shí)間、劑量、種類等，對意識薄弱的患者可通過鬧鐘提醒、用藥筆記、電話隨訪等方式進(jìn)行提醒，定期在微信群中播報(bào)患者用藥相關(guān)知識以及安全用藥的必要性和重要性，分享成功案例，總結(jié)失敗案例的經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者主動參與安全用藥管理的意識。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患三方有效溝通

有研究顯示，醫(yī)務(wù)人員對患者需求的了解程度，影響患者用藥管理的積極性和主動性[5]。因此醫(yī)務(wù)人員需了解患者需求，避免使用專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，創(chuàng)造利于醫(yī)護(hù)患溝通的環(huán)境，保證用藥信息的準(zhǔn)確傳達(dá)、有效傳遞。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高賦能溝通的意識，引導(dǎo)患者主動表達(dá)自己意愿，參與藥物治療方案的制定；鼓勵(lì)患者描述居家用藥存在的問題，并給予積極的反饋和解決方案。醫(yī)院管理者增設(shè)用藥咨詢崗位，保證患者在用藥過程中的疑惑得到及時(shí)的處理。

3.3 制定個(gè)性化的健康教育模式

針對不同文化程度、年齡的患者應(yīng)選取不同的健康教育模式。文化程度低、年齡較大的患者理解力較差，記憶力有限，因此應(yīng)盡量選擇簡單易懂的宣教方式，配合使用圖文并茂的健康教育資料，便于患者隨身攜帶，及時(shí)查閱。分階段護(hù)理模式的開展，患者的認(rèn)知水平及用藥依從性得到了提升。建議護(hù)理人員在進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)分階段進(jìn)行，有針對性地進(jìn)行宣教，避免一次性輸入過多信息，導(dǎo)致患者記憶混亂，出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤。針對不同患者制訂個(gè)體化的用藥管理計(jì)劃，如有必要及時(shí)進(jìn)行電話隨訪及微信溝通，有助于提升患者認(rèn)知水平，保證患者用藥安全。

4 小結(jié)

患者用藥安全是保證患者安全的重要措施，針對輔助生殖患者這一特殊人群，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視，采取有效措施增強(qiáng)患者有效參與用藥管理的安全意識，采取有針對性個(gè)體化的健康教育模式，分階段宣教。本文以輔助生殖患者角度進(jìn)行研究，代表患者角度，下一步將從輔助生殖醫(yī)護(hù)人員對患者用藥安全的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查研究，為制訂有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。