周金燕，陳朔暉

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

多重耐藥菌(multi-drug resistant organism，MDRO)是指對臨床使用的三類或三類以上的抗感染藥物同時出現(xiàn)耐藥的細菌[1]。研究顯示，新生兒重癥監(jiān)護病房MDRO檢出率為33.50%，高于普通新生兒病房(11.18%)[2]。新生兒發(fā)生醫(yī)院感染會延長住院時間，增加住院費用，甚至導致死亡率升高。MDRO增加了醫(yī)院感染的治療難度，極大地威脅患兒的治療效果和預后[3]。本文對新生兒重癥監(jiān)護病房 MDRO醫(yī)院感染防控的必要性、影響因素以及防控措施進行綜述，旨在為后續(xù)開展相關(guān)研究及臨床采取措施提供借鑒和參考。

1 新生兒重癥監(jiān)護病房MDRO醫(yī)院感染防控的必要性

國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn),新生兒重癥監(jiān)護病房的抗生素使用率高達93.59%[4]。研究顯示，接受抗生素治療的患兒占72%，其中經(jīng)驗性應用抗生素超過90%，而僅有5%患兒細菌培養(yǎng)呈陽性[5]。抗生素濫用使得細菌耐藥性日益嚴重，MDRO也不斷增多[6]。據(jù)美國疾病控制與預防中心2019年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，僅在美國每年就有約280萬人感染耐藥細菌，至少有3.5萬人因此死亡[7]。新生兒重癥監(jiān)護病房患兒由于胎齡小、體質(zhì)量低、病情危重、接受侵襲操作多、抵抗力較差，容易發(fā)生感染，因而新生兒重癥監(jiān)護病房是MDRO醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)[8-9]。患兒在新生兒期遭受的嚴重細菌感染可能會導致其長期神經(jīng)發(fā)育障礙或面臨致殘高風險[10]。MDRO給患兒醫(yī)院感染的臨床治療帶來了巨大的困難，與患兒治療效果和預后直接相關(guān)[3]。因此，新生兒重癥監(jiān)護病房MDRO醫(yī)院感染防控對于提升治療效果、改善患兒預后和降低死亡率均具有重大意義。

2 影響因素

2.1 患兒自身因素

研究發(fā)現(xiàn)，新生兒重癥監(jiān)護病房患兒自身早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、出生時Apgar評分低以及昏迷是其發(fā)生MDRO感染的危險因素[3,11-12]。早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量兒免疫系統(tǒng)較脆弱、營養(yǎng)不良、發(fā)育不成熟、機體抵抗力和適應外界環(huán)境的能力較弱，加之皮膚薄嫩且缺乏角蛋白，均是病原菌繁殖的有利條件，故更易被MDRO感染[3,6,12]。出生時Apgar評分低的患兒通常經(jīng)歷了難產(chǎn)等原因而導致低氧，使原本不健全的免疫功能遭受重創(chuàng)，成為MDRO感染的一個重要誘因[12]?；杳曰純旱臋C體仍處于高速分解和代謝的狀態(tài)，而自身免疫系統(tǒng)處于抑制的狀態(tài)，同時加上新生兒重癥監(jiān)護病房內(nèi)MDRO定植較多，故更容易引發(fā)感染[3]。

2.2 治療因素

研究發(fā)現(xiàn)，住院時長、機械通氣等有創(chuàng)操作和腸外營養(yǎng)、使用抗感染藥物種類及持續(xù)時間等治療因素也是新生兒重癥監(jiān)護病房 MDRO感染的影響因素[3,6,12-13]。住院時間延長的患兒更易因住院期間頻繁放置監(jiān)護電極片、靜脈采血和置管等因素使得皮膚黏膜屏障受到破壞，從而更易被MDRO感染[12]。新生兒重癥監(jiān)護病房內(nèi)MDRO聚集較多，機械通氣等侵入性操作會破壞患兒的防御屏障，有利于病原微生物的侵入，增加了MDRO感染的概率[3,12]。新生兒重癥監(jiān)護病房患兒有時因病情原因需要進行氣管插管等操作，或由于其腸道功能尚不完善及吸吮能力弱而需腸外營養(yǎng)，這會使腸道菌群受到影響，腸道正常微生態(tài)平衡被打破，從而增加患兒感染風險[6,12]。長期、反復、聯(lián)合應用抗感染藥物及頻繁地更換使用抗生素可能會使MDRO成為數(shù)量優(yōu)勢菌群[14]，從而導致MDRO數(shù)量增多，甚至產(chǎn)生泛耐藥和全耐藥菌株，隨之患兒治療難度加大、發(fā)生醫(yī)院感染的風險增加[3,12]。尤其是長期使用三代頭孢菌素類抗生素會導致革蘭陰性桿菌(產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶)感染增多[13-14]，甚至引發(fā)患兒死亡[6]。

2.3 醫(yī)務人員因素

醫(yī)務人員作為患兒的直接接觸者，對患兒執(zhí)行診斷、治療、護理、檢查、清潔消毒等各項操作，直接影響MDRO醫(yī)院感染的擴散和控制[15]，其MDRO感染防控知識、態(tài)度及行為水平對于MDRO感染防控至關(guān)重要。劉衛(wèi)平等[16]于2018年1～6月分層隨機抽取內(nèi)蒙古地區(qū)不同等級的163所醫(yī)院4 094名醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染防控知識、態(tài)度、行為問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識、態(tài)度、行為水平還有待提升，且發(fā)現(xiàn)知識、態(tài)度和行為三者之間呈正性相關(guān)。袁海燕等[17]和荊嬋等[18]應用“知信行模式”提高了醫(yī)務人員接觸隔離、清潔消毒、手衛(wèi)生、個人防護和醫(yī)療廢物處理等MDRO感染防控知識、態(tài)度和行為水平，從而降低了MDRO感染發(fā)生率。因此，醫(yī)務人員對于MDRO感染防控具有重要影響。

2.4 其他因素

3 防控措施

3.1 加強MDRO醫(yī)院感染管理

醫(yī)院應完善MDRO感染防控制度，醫(yī)院感染管理部門應加大對新生兒重癥監(jiān)護病房的監(jiān)督和管理力度，新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染控制小組應督促醫(yī)務人員落實防控措施。在黃輝萍等[20]、張璐等[21]和韓玉雪[22]的研究中，科室明確醫(yī)生和護士職責，充分發(fā)揮感染控制小組作用，督導科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行相關(guān)制度，落實各項醫(yī)院感染防控措施；醫(yī)生和護士自查措施落實情況，醫(yī)院感染管理科專職人員每周進行督查，及時反饋問題并提出相應整改措施；醫(yī)生漏開隔離醫(yī)囑、護士未落實隔離措施均與質(zhì)量控制考核掛鉤，并每月通報。以上三項研究防控效果較好，新生兒重癥監(jiān)護病房繼發(fā)性感染減少、家屬滿意度提高，患兒醫(yī)院感染率和MDRO感染率下降。

3.2 加強MDRO監(jiān)測

監(jiān)測方法：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，主動篩查常選擇鼻前庭拭子，并結(jié)合肛拭子或創(chuàng)口取樣結(jié)果；耐萬古霉素腸球菌，主動篩查常選擇糞便、肛拭子樣本；多重耐藥革蘭氏陰性菌，主動篩查標本為肛拭子，并結(jié)合咽喉部、會陰部、氣道內(nèi)及切口部位的標本[23]。在嚴偉紅[24]的研究中，醫(yī)生和護士相配合，共同改善新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測，取得良好成效。Voskertchian等[25]研究也發(fā)現(xiàn)，主動篩查可減少金黃色葡萄球菌的感染。主動篩查可在患兒未出現(xiàn)感染癥狀時發(fā)現(xiàn)定植，從而針對性實施去定植措施，并及時采取接觸隔離等措施，進而預防MDRO感染的發(fā)生和傳播，使感染防控工作占據(jù)先機和主動性。

3.3 落實接觸消毒隔離制度

設(shè)置專人對患兒家屬進行溝通宣傳，嚴格限制親屬等陪同人員的數(shù)量；嚴格劃分感染、非感染病室，并定期進行空氣檢測，確保病室適宜的溫度和濕度；對配奶室、沐浴室、準備室等進行合理布局、確保良好通風，并制定規(guī)范化、精細化工作流程[21-22]。接觸隔離也是新生兒重癥監(jiān)護病房 MDRO感染防控的重要環(huán)節(jié)，研究表明有效的措施包括：對于經(jīng)外院轉(zhuǎn)入及母親確診感染的患兒一律先視為有傳染性的，進行標準預防和接觸隔離，待病原學檢測結(jié)果得出后，對于確診為MDRO感染的患兒，要求主治醫(yī)生在24 h內(nèi)開具“接觸隔離”醫(yī)囑；護士嚴格執(zhí)行接觸隔離措施，根據(jù)病原菌種類將患兒分區(qū)隔離，并在患兒床頭及隔離病房門口懸掛接觸隔離標識，在患兒腕帶及電子病歷首頁上也做相應標識；患兒的診療用品專人專用，如血壓計、聽診器；所有進入隔離區(qū)的醫(yī)務人員都必須穿無菌服等[20,26]。嚴格落實接觸隔離可有效減少MDRO的擴散，對于減少MDRO感染的傳播尤為重要；同時也有助于避免不同MDRO感染相互傳播，降低臨床治療難度，改善MDRO感染患兒預后。

3.4 加強清潔消毒

Bozzella等[27]發(fā)現(xiàn),通過加強對可重復使用設(shè)備的清潔可減少耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的傳播。張璐等[21]和韓玉雪[22]的研究通過加強清潔消毒以降低新生兒重癥監(jiān)護病房 MDRO感染率，采取的清潔消毒措施包括：使用空氣消毒機每天對病房進行消毒，且當患兒數(shù)量增加時適當增加消毒頻率；對醫(yī)用設(shè)備和器械等定期進行消毒滅菌，做到一患一消毒，根據(jù)器械和設(shè)備類型選擇用消毒液進行擦拭或進行高壓蒸汽滅菌；對于床單位采用含氯消毒液每天進行兩次以上清洗消毒，并采用試紙法測量含氯消毒液濃度、熒光標記法監(jiān)測物體表面清除率；對于患兒使用的暖箱，每天更換暖箱水槽內(nèi)的蒸餾水并做好暖箱日常清潔消毒，并對已經(jīng)使用一周的暖箱進行徹底消毒。Ory等[28]的研究表明，使用蒸汽代替消毒劑對輻射床和保溫箱進行消毒，可降低致病性多重耐藥葡萄球菌的傳播。專家共識也提到，使用過氧化氫進行熏蒸對于減少耐碳青霉烯類不動桿菌屬細菌在環(huán)境中的傳播有一定效果，這為器械和設(shè)備的消毒提供了新思路[23]。對環(huán)境、設(shè)備、器械、患兒皮膚等的嚴格清潔消毒可有效減少MDRO數(shù)量，從而降低患兒發(fā)生MDRO感染的風險，且有助于減少MDRO感染的傳播。

3.5 加強醫(yī)務人員知識培訓

多項研究的干預措施均涉及到醫(yī)務人員知識培訓或相關(guān)內(nèi)容，對改善患兒醫(yī)院感染和MDRO感染情況起到了良好作用。培訓對象包括在崗醫(yī)護人員、清潔人員和實習人員等，培訓內(nèi)容包括手衛(wèi)生、接觸隔離流程、無菌操作、清潔消毒要點、抗生素的合理應用與管理等；尤其是加強手衛(wèi)生的培訓，同時科室設(shè)置消毒劑和感應式水龍頭，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性；抗生素的合理應用也是醫(yī)護人員培訓的重點，對于新生兒重癥監(jiān)護病房 MDRO感染患兒，醫(yī)生應嚴格掌握應用指征，并有針對性地根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素，護士應注意觀察用藥后效果并及時與醫(yī)生溝通，協(xié)助醫(yī)生合理用藥、換藥[20-22，24，26]。護理人員培訓內(nèi)容還包括規(guī)范和加強患兒的皮膚護理、口腔及呼吸道護理、臍部及眼部護理，以提高患兒免疫力[22]。培訓方式可以采取專題講座、崗前培訓、觀看教育宣傳片、進行現(xiàn)場指導等[23]。醫(yī)務人員作為患兒的直接接觸者，日常對患兒執(zhí)行治療、護理、清潔等操作，其對于患兒MDRO感染的預防、發(fā)生、傳播和控制有重要影響。提高醫(yī)務人員防控知識水平，規(guī)范其操作流程不僅能使其更好更正確地落實各項措施，還有助于從源頭上遏制感染發(fā)生。

3.6 其他措施

除了以上措施，專家共識還提到可采取特殊防控措施，如去定植，去定植常在主動篩查后進行，鼻腔定植耐甲氧西林金黃色葡萄球菌可用黏膜用莫匹羅星進行去定植[23]。Pierce等[29]在3家醫(yī)院的新生兒重癥監(jiān)護病房進行了一項多中心的回顧性隊列研究，結(jié)果顯示進行主動篩查并利用莫匹羅星去定植可減少革蘭氏陽性菌的感染風險。Qadir等[26]在巴基斯坦某醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房實施前后自身對照研究，干預措施還包括為新生兒重癥監(jiān)護病房引進吊塔等，結(jié)果表明干預后新生兒重癥監(jiān)護病房 MDRO的院內(nèi)傳播減少，這說明加強新生兒重癥監(jiān)護病房的設(shè)備完善對于醫(yī)院感染防控也有益處。Tracy等[30]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒重癥監(jiān)護病房停止患兒的常規(guī)沐浴和關(guān)閉大部分洗手池可有效控制耐多藥革蘭氏陰性細菌的傳播，這提示MDRO可能通過液滴傳播而定植，可考慮以此介入預防感染發(fā)生。

4 結(jié)語

自2011年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南(試行)》發(fā)布以來，我國新生兒重癥監(jiān)護病房 MDRO感染形勢仍不容樂觀。目前對于新生兒重癥監(jiān)護病房 MDRO感染影響因素及防控措施有一定研究，取得了部分成果，影響新生兒重癥監(jiān)護病房 MDRO感染的因素主要包括患兒自身因素、治療因素和醫(yī)務人員因素等，研究得到的有效防控措施包括加強MDRO醫(yī)院感染管理、加強對MDRO的監(jiān)測、加強接觸隔離措施落實、加強清潔消毒以及加強醫(yī)務人員知識培訓等，但目前研究大多在單中心開展，為了使研究結(jié)果更具有普適性，還需后續(xù)大量研究驗證。相信通過未來更多更加深入的研究，我國新生兒重癥監(jiān)護病房 MDRO感染防控會越來越規(guī)范、有效。