鄭棟蓮，陳燕輝，劉 娜，馬 榮，郭淑萍，米光麗

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏銀川 750041

目前，我國冠心病患者約有2.3億人，且多見于40歲以上中老年群體[1]。由于患者冠狀動脈多有鈣化，當(dāng)藥物治療效果欠佳且行介入治療無法改善其病變部位血流血運時，冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)成為其外科治療的有效方法[2]。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后切口疼痛、侵入性導(dǎo)管多、擔(dān)心發(fā)生安全負(fù)性事件等多種因素的影響，患者常出現(xiàn)軀體和精神的雙重能力失調(diào)，導(dǎo)致焦慮、畏懼術(shù)后早期活動，從而產(chǎn)生運動恐懼[3-4]。運動恐懼是指患者對功能康復(fù)鍛煉或日?；顒赢a(chǎn)生的一種恐懼逃避心理,其會限制患者的日常活動，引發(fā)消極情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。我國學(xué)者關(guān)于運動恐懼的研究主要集中在膝關(guān)節(jié)置換患者[6]，針對心臟術(shù)后早期康復(fù)運動這一特殊群體運動恐懼的相關(guān)報道較少。本研究旨在通過調(diào)查中老年CABG患者術(shù)后早期運動恐懼現(xiàn)狀并探討其影響因素，以期為心臟術(shù)后患者早期康復(fù)運動干預(yù)策略提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲得寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院科研倫理委員會審批(倫理編號：2019-506)。采用便利抽樣法，選取2018年10月至2020年5月入住寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟外科的中老年CABG患者為調(diào)查對象。通過文獻(xiàn)回顧，可知約有12個預(yù)測影響變量，根據(jù)樣本量至少是變量數(shù)的5～10倍，計算本研究樣本量為60～120。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>45歲；接受CABG；術(shù)后由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入病房第2天，病情平穩(wěn)經(jīng)主管醫(yī)生同意，開始早期康復(fù)運動；患者知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識障礙、肢體缺陷、語言表達(dá)障礙及理解障礙等；患者照護(hù)者不愿患者參與調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、合并疾病、術(shù)后心功能分級、高危管路等。

1.2.1.2 心臟病患者運動恐懼量表(Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart)

該量表包括危險感知(4個條目)、運動恐懼(4個條目)、運動回避(5個條目)、功能紊亂(4個條目)4個維度，其中條目4、8、12、16為反向計分條目，采用Likert 4級評分法，完全反對至完全同意賦1～4分，量表得分范圍17～68分，評分>37分認(rèn)為存在運動恐懼，得分越高說明運動恐懼水平越高。該量表組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.83，Cronbach’s α系數(shù)為 0.78，量表信效度良好[7]。

1.2.1.3 疲勞嚴(yán)重程度量表(Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS)

該量表是一種自評疲勞狀況的量表，包括9個條目，采用Likert 7級評分，從1分“非常不同意”逐漸過渡到7分“非常同意”，9個條目得分的均值即為FSS得分，F(xiàn)SS≥4分被定義為病理性疲勞，分值越高說明患者的疲勞程度越嚴(yán)重，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.90[8]。

1.2.1.4 慢性疼痛自我效能感量表(Chronic Pain Self-Efficacy Scale，CPSS)

該量表包括疼痛管理自我效能感(5個條目)、軀體功能自我效能感(9個條目)和癥狀應(yīng)對自我效能感(8個條目)3個維度，采用Likert 5級評分法，量表得分范圍 22～110分，分?jǐn)?shù)越高表示自我效能感越強[9]。

1.2.1.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)

該量表由焦慮和抑郁兩個分量表組成，每個分量表各含7個條目，采用Likert 4級評分法，分量表分值范圍0～21分，以8分為臨界值判斷患者是否存在焦慮或抑郁，0～7分為不存在焦慮或抑郁，8～10分為焦慮或抑郁癥狀可疑，≥11分為有心理疾患。中文版 HADS 量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.879，內(nèi)部一致性較好[10]。

1.2.1.6 日常生活活動能力(Activities of Daily Living，ADL)量表

該量表包括進(jìn)食、沐浴、修飾等10項內(nèi)容，每項10分，滿分100分。得分分為3個等級，61～100分為Ⅰ級，能獨立完成日?；顒?，輕度功能障礙，生活基本自理；41～60分為Ⅱ級，有中度功能障礙，生活需要幫助；≤40分為Ⅲ級，有重度功能障礙，生活完全依賴[11]。

1.2.2資料收集

采用現(xiàn)場問卷調(diào)查法，研究組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，向患者及家屬解釋調(diào)查的目的、意義和問卷填寫要求，取得患者及家屬的知情同意，由患者或家屬自行填寫，對于書寫不便者由患者口述，調(diào)查者或照顧者代其填寫，調(diào)查時間為30～35 min，當(dāng)場回收并核查問卷填寫有無遺漏，及時補充。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 問卷發(fā)放及回收情況

本研究共發(fā)放問卷105份，剔除無效問卷3份，有效回收率為97.14%。

2.2 中老年CABG患者術(shù)后早期運動恐懼狀況

中老年CABG患者術(shù)后TSK-SV Heart各維度及總得分情況見表1。

2.3 不同特征CABG患者術(shù)后早期運動恐懼比較

中老年CABG患者術(shù)后早期運動恐懼因性別、年齡、術(shù)后心功能分級及有無高危管路的不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 不同量表間運動恐懼與非運動恐懼CABG患者得分比較

TSK-SV Heart評分<38分和≥38分患者在CPSS軀體功能自我效能感得分、癥狀應(yīng)對自我效能感得分及FSS得分、焦慮分量表得分、抑郁分量表得分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 中老年CABG患者術(shù)后早期運動恐懼狀況(n=102)

表2 不同特征CABG患者術(shù)后早期運動恐懼的單因素分析(n=102)

表3 不同量表間運動恐懼與非運動恐懼CABG患者得分比較

2.5 中老年CABG患者術(shù)后早期運動恐懼影響因素的多元線性回歸分析

將中老年CABG患者術(shù)后TSK-SV Heart得分作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。變量賦值：男=1，女=2；年齡>45～55歲=1，>55～65歲=2，>65歲=3；術(shù)后心功能Ⅱ級=1，Ⅲ級=2，Ⅳ級=3；無高危管路=0，有=1；CPSS維度得分、FSS得分、HADS分量表得分原值錄入。結(jié)果顯示，性別、術(shù)后心功能分級、有無高危管路、軀體功能自我效能感及癥狀應(yīng)對自我效能感是中老年CABG患者術(shù)后運動恐懼的獨立影響因素，見表4。

表4 中老年CABG患者術(shù)后運動恐懼影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 中老年CABG患者術(shù)后早期運動恐懼現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，中老年CABG患者術(shù)后早期TSK-SV Heart得分為(43.13±5.47)分，整體處于中等偏上水平，與劉婷陽等[12]針對275例冠心病支架植入術(shù)后患者TSK-SV Heart得分(46.67±19.96)分相比略低，其主要原因可能為CABG患者擔(dān)心運動導(dǎo)致支架脫落或移位，相應(yīng)的運動恐懼較明顯。由表1可見，各維度得分由高到低依次為危險感知(72.25±11.18)分、運動恐懼(67.56±13.68)分、功能紊亂(60.81±14.50)分和運動回避(55.10±10.05)分?；颊咝g(shù)后危險感知和運動恐懼心理關(guān)系最為密切，研究結(jié)果與崔貴璞等[13]關(guān)于冠心病患者運動恐懼水平報道相似，這提示對疾病危險感知敏感性的強弱可能是誘發(fā)患者術(shù)后早期運動恐懼的主要心理因素。本研究102例患者中，67例TSK-SV Heart評分≥38分，即65.69%的中老年CABG患者在術(shù)后早期運動前罹患運動恐懼。劉婷陽等[12]針對冠心病支架植入患者及崔貴璞等[13]針對冠心病患者的運動恐懼的研究報道都未明確指出其運動恐懼的發(fā)生比例。潘麗等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性腰痛患者運動恐懼發(fā)生比例為46.3%;蔡立柏等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者運動恐懼發(fā)生率為34%。對比可知，中老年CABG患者術(shù)后早期運動恐懼發(fā)生率略高于其他慢性疼痛患者，這提示對于心臟術(shù)后早期康復(fù)運動介入的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取積極的應(yīng)對措施，鼓勵患者克服對運動的恐懼心理，減少并最終消除恐懼運動的行為。

3.2 中老年CABG患者術(shù)后早期運動恐懼的影響因素

3.2.1性別

本研究發(fā)現(xiàn)女性患者運動恐懼水平較高于男性患者，表明女性患者術(shù)后運動恐懼危險感知的敏感性較強，更易產(chǎn)生術(shù)后運動恐懼心理。B?ck等[15]的研究也表明性別與運動恐懼水平密切相關(guān)?？赡艿脑驗橐韵聨追矫妫浩湟?，女性患者較男性更懼怕可能發(fā)生的疼痛、心律失常等心血管意外事件，而不愿意或避免體育活動和鍛煉，這種回避行為是經(jīng)歷急性事件后的自然反應(yīng)，并持續(xù)存在；其二，女性患者術(shù)后回避運動可能與其較低的運動耐受力和較差的身體素質(zhì)相關(guān)[16]，間接導(dǎo)致其運動恐懼心理；其三，女性患者疾病創(chuàng)傷后易產(chǎn)生抑郁、應(yīng)急障礙等消極心理結(jié)局[17]，負(fù)性心理間接影響患者早期運動認(rèn)知及行為，從而導(dǎo)致其運動恐懼水平相對較高。因此，護(hù)士在健康宣教過程中，應(yīng)更關(guān)注女性群體，借鑒疼痛領(lǐng)域及恐懼-回避信念的相關(guān)干預(yù)經(jīng)驗以降低患者運動恐懼的發(fā)生率，提高其早期運動康復(fù)的參與度。

3.2.2心功能水平

心功能分級是一種評估心功能受損程度的臨床方法，心臟疾病患者按心功能狀況分級可以反應(yīng)病情嚴(yán)重程度，對治療措施選擇、康復(fù)運動評定及預(yù)后判斷等起到至關(guān)重要的作用。本研究顯示術(shù)后心功能Ⅳ級患者運動恐懼得分最高，為(49.36±7.10)分，其后依次為Ⅲ級和Ⅱ級患者，說明心功能水平可作為評估患者術(shù)后早期運動恐懼的預(yù)測因素?？赡艿脑驗椋航?jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷的中老年CABG患者心臟功能受損，損害程度與運動耐量降低存在相關(guān)性[18]，同時術(shù)后患者生理儲備功能不足且應(yīng)激能力下降，機(jī)體呈現(xiàn)衰弱態(tài)勢進(jìn)而降低了其術(shù)后自我康復(fù)運動應(yīng)對能力，導(dǎo)致運動恐懼處于較高水平。因此，建議依據(jù)患者心功能分級，按照循序漸進(jìn)的原則為患者制定針對性運動康復(fù)鍛煉方案，督促患者堅持運動，提升鍛煉依從性，解決患者回避運動的狀況。

3.2.3高危管路

管路是臨床上用于診斷、治療疾病甚至搶救危重患者的重要手段和不可缺少的重要工具[19]，但其在臨床應(yīng)用中存在一定的風(fēng)險，管路滑脫是最常見的安全隱患之一。本研究結(jié)果顯示術(shù)后攜帶高危管路的患者較無高危管路的患者運動恐懼更顯著。分析原因：CABG患者術(shù)后多放置心包縱隔引流管、胸腔閉式引流管等高危管路，患者由于擔(dān)心活動過程中管路滑脫及插管部位疼痛，極易產(chǎn)生運動抗拒心理，從而回避早期康復(fù)運動。鑒于此，建議臨床護(hù)士前瞻性評估，有效預(yù)防管路滑脫事件，加強對患者的脫管風(fēng)險知識教育，解決患者術(shù)后早期因擔(dān)心管道滑脫而回避運動的問題。

3.2.4疼痛自我效能

本研究顯示TSK-SV Heart得分<38分和≥38分患者在CPSS中的軀體功能自我效能感和癥狀應(yīng)對自我效能感兩個維度得分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明患者在軀體功能及癥狀應(yīng)對方面的疼痛自我效能感越低，其運動恐懼水平越高。多元線性回歸分析進(jìn)一步表明：軀體功能自我效能感和癥狀應(yīng)對自我效能感是降低患者運動恐懼發(fā)生的積極因素。分析原因：由于CABG手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛持續(xù)時間長，活動時疼痛發(fā)生率高，患者因疼痛而產(chǎn)生運動恐懼。前期相關(guān)研究證實患者疼痛自我效能感越強，患者運動恐懼水平越低[20]。自我效能理論強調(diào)個體管理疾病的信心，決定患者的行為和結(jié)果，被證實能夠有效預(yù)測患者自我管理水平和行為表現(xiàn)。因此應(yīng)注重激發(fā)患者的自我效能感，從而使患者養(yǎng)成積極的行為和生活方式，提高對早期康復(fù)運動恐懼的自我管理能力。