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北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京 100024)

白術(shù)與枳實兩味中藥在經(jīng)方及現(xiàn)代臨床應(yīng)用中十分廣泛，是臨床常用中藥，兩藥配伍使用在臨床中亦應(yīng)用廣泛。其配伍使用可見于《傷寒雜病論》第30首和第17首方劑，張仲景對于兩藥的配伍應(yīng)用尤為擅長，其配伍應(yīng)用亦可證其藥效拔群。白術(shù)可健脾益氣，枳實善行氣消痞，兩藥配伍于《傷寒雜病論》中枳術(shù)湯與《外臺》茯苓飲之中，兩方均用以治療脾虛水停的本虛標(biāo)實證。在現(xiàn)代臨床診療中，白術(shù)和枳實經(jīng)常作為藥對出現(xiàn)，在治療消化系統(tǒng)疾病的應(yīng)用中起著重要作用，從《傷寒雜病論》原文入手，總結(jié)白術(shù)、枳實用法及功效，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)臨床分析其配伍應(yīng)用，以期指導(dǎo)臨床遣方用藥。

1 單味藥物功效特點

1.1白術(shù)單味功用白術(shù)，又名于術(shù)、冬術(shù)，是菊科植物白術(shù)的根莖。其性溫，味甘、苦；臨床歸于脾、胃二經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中將白術(shù)列為上品，《醫(yī)學(xué)啟源》中記載其功效為：“除濕益燥，和中益氣……強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食，安胎?！笨梢娖浼瓤裳a(bǔ)氣健脾，又可治療脾虛濕滯所致脾氣虛弱，食少倦怠。臨床用于腹脹泄瀉多配伍人參茯苓等藥，如四君子湯；同時也可以燥濕利水，治療脾虛中陽不振所致的痰飲，眩暈心悸可配伍桂枝茯苓，如苓桂術(shù)甘湯。還可配伍防風(fēng)黃芪固表止汗，如玉屏風(fēng)散；配伍蘇梗、砂仁理氣安胎。白術(shù)近現(xiàn)代的炮制方法主要為生用、麩炒等，臨床中生白術(shù)、焦白術(shù)、麩炒白術(shù)等應(yīng)用較廣泛。白術(shù)炒用宜補(bǔ)氣健脾，生用宜燥濕健脾。

白術(shù)的現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其化學(xué)成分主要包括內(nèi)酯類、多糖類、揮發(fā)油類，以及氨基酸、樹脂、白術(shù)三醇等，根據(jù)其化學(xué)成分及近現(xiàn)代研究表明[1]白術(shù)還具有保護(hù)肝臟、調(diào)節(jié)胃腸蠕動、抗炎性反應(yīng)、降血糖等作用，白術(shù)在疫病的防治中亦被廣泛使用[2]，同時臨床還多用于便秘、潰瘍性結(jié)腸炎、免疫調(diào)節(jié)及降血糖。

1.2枳實單味功用枳實，是蕓香科植物酸橙的幼果。性微寒，味苦、辛酸；屬脾、胃二經(jīng)。其有破氣消積、化痰散結(jié)之功。枳實通過不同的炮制方法功效作用也有所偏向。經(jīng)方中出現(xiàn)的枳實除生用外，其炮制的描述包括“炙”“水浸，炙令黃”“破，水漬，炙干”“燒令黑”，總結(jié)為炙法、燒法、水漬后炙干3種方法。枳實生用時破氣力量較強(qiáng)，刺激性較強(qiáng)，可治療胸陽不發(fā)引起的胸痹，配伍桂枝、薤白，如枳實薤白桂枝湯。炙后可使其藥性緩多于大黃配伍，如治療積滯內(nèi)停、痞滿腹脹，里急后重，大便不通等，如枳實梔子湯、大承氣湯?！盁詈凇焙罂墒硅讓嵓嬗腥胙种Γ醒兄畾庖灾鷼庋B(yǎng)，如枳實芍藥散。

枳實現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[3]其主要化學(xué)成分含有揮發(fā)油，多含黃酮甙等，現(xiàn)代藥理研究其對子宮、胃腸道、心血管等均有影響。

2 白術(shù)與枳實在《傷寒雜病論》中的配伍應(yīng)用

2.1枳術(shù)湯《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中云：“心下堅大如盤，……枳術(shù)湯主之?！逼渲小靶南聢浴睘榧膊≈饕Y狀，而“大如盤”“邊如旋盤”為對水飲流于腹中結(jié)聚而成的積塊的特征描述：形容其像碗盤一樣大，具有規(guī)則的形狀，邊界如圓盤一樣光滑[4]。其主要病機(jī)為脾虛氣滯，運化無力導(dǎo)致水飲內(nèi)停。脾氣虧虛則運化無力，脾氣不升則氣機(jī)不暢，最終導(dǎo)致中焦氣機(jī)阻滯，脾胃升降失司。氣滯也會導(dǎo)致機(jī)體水液運行停滯，水氣搏結(jié)積于心下而成此病。雖有水飲實邪，但本為素體脾虛，為本虛標(biāo)實之證。方用枳實七枚，白術(shù)二兩，意在破氣為主，消重于補(bǔ)，寓消于補(bǔ)之中[3]。枳實為君，辛行苦降，入脾胃經(jīng)，破氣消積，化痰散飲，走竄性強(qiáng)，以瀉為主；白術(shù)為臣，甘溫和中，亦入脾胃經(jīng)，其健脾益氣之力強(qiáng)，兼有燥濕之功，以補(bǔ)脾為法行祛水之效。兩藥相配，一瀉一補(bǔ)，一走一守[5]。枳實破氣開郁散結(jié)，助白術(shù)解脾之困而始?xì)獾眯?，理中焦氣機(jī)；白術(shù)建中，助枳實化行水氣，而不致破氣太過反傷脾胃。兩藥相合，水氣得以通散，脾虛亦得溫補(bǔ)。

2.2《外臺》茯苓飲《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》附方中記有：“治心胸中有停痰宿水……消痰氣，令能食?！北静樘碉嬐＞?，或有胸悶氣短，胃脹脘痞，神疲乏力之癥，但以吐法治療后，邪未盡而傷氣陰。中氣耗傷，痰飲停聚而出現(xiàn)痞滿不能食。病機(jī)亦為脾虛濕盛，飲停中焦，而脾虛更重，故方用人參、白術(shù)以補(bǔ)氣陰，茯苓化濕利水，干姜溫中散寒化飲，橘皮枳實行氣化痰[6]，諸藥合用益氣健脾，化痰和中。而其中白術(shù)重補(bǔ)脾，枳實重祛邪，一虛一實，一補(bǔ)一瀉，相輔相成，是治療脾虛痰飲的應(yīng)證配伍。

枳術(shù)湯與《外臺》茯苓飲所治療均為脾氣虛弱，不能運化水濕導(dǎo)致水飲與痰飲停聚，兩病皆病在中焦，為本虛標(biāo)實證。但兩方中白術(shù)與枳實的用量有所差異，枳術(shù)湯中“枳實七枚、白術(shù)二兩”，方中枳實用量接近白術(shù)3倍，可見其重在枳實破氣以行水，白術(shù)溫和補(bǔ)脾，前者“放水”后者“補(bǔ)漏”，兩相和諧?！锻馀_》茯苓飲中“白術(shù)三兩、枳實二兩”白術(shù)多于枳實，重在補(bǔ)，緩于瀉，蓋因病患脾虛較枳術(shù)湯更重，同時防止枳實破氣之效過強(qiáng)反而致脾胃受損。氣滯重者多用枳實，脾虛濕重者多用白術(shù)，兩藥相輔相成，相互制約，配伍效果明顯。

枳實以走消為主，白術(shù)以守正為要，《醫(yī)宗金鑒》有云：“枳實破結(jié)氣，白術(shù)除水濕”，兩藥一緩一急，一補(bǔ)一泄。后世張元素在枳術(shù)湯基礎(chǔ)上，用藥白術(shù)于枳實二倍，突出其守正補(bǔ)脾之功，主治脾虛痞滿。由此可見白術(shù)與枳實相配為伍時，其用藥比例十分重要，新病體壯者，可以枳實為主，取其走消之功，輔以白術(shù)防其攻伐太過而傷正。久病體弱者，脾胃虛弱運化失司，應(yīng)以白術(shù)為主，輔以枳實。

3 白術(shù)、枳實的現(xiàn)代藥理學(xué)研究

3.1白術(shù)、枳實對胃腸道的藥理作用現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，枳實對胃腸道的蠕動有著雙向的調(diào)節(jié)作用，同時通過測定藥物對胃排空率和腸推進(jìn)率可以作為指標(biāo)判斷其對胃腸動力的影響。

枳實對胃腸道的作用與作用對象的種屬和其當(dāng)時的生理機(jī)能狀態(tài)有明顯聯(lián)系。張啟榮[7]等實驗中得出：枳實可以使兔的腸平滑肌活性降低，但少量枳實反而對其存在抑制作用。王翠芬[8]研究表明枳實水煎劑可以興奮大鼠的腸平滑肌，也可以增強(qiáng)平滑肌的張力和運動功能，使腸部內(nèi)容物快速排出體外。另有報道[9-10]枳實能興奮狗、綿羊的小腸。官福蘭等[11]研究發(fā)現(xiàn)枳殼的水煎劑與辛弗林均有一定的促胃腸動力作用，其機(jī)理可能與膽堿能系統(tǒng)有關(guān)。Huang W等[12]通過實驗研究得出結(jié)論，枳實所含的化學(xué)成分水合橙皮內(nèi)酯對離體大鼠的空腸振幅有明顯的劑量依賴性刺激作用。除此以外，枳實中的揮發(fā)油及生物堿成分的雙向調(diào)節(jié)作用不僅在正常小鼠上體現(xiàn)，在胃腸道功能紊亂的小鼠上更能發(fā)揮其作用[13]。

白術(shù)與枳實相同，均可以對胃腸道運動起雙向調(diào)節(jié)的作用。一方面，有關(guān)促進(jìn)調(diào)節(jié)的研究很多，如張印、王文革的實驗研究[14-15]通過對比顯示大劑量生白術(shù)水煎劑可使小鼠腸道推進(jìn)率增加，促進(jìn)小鼠的腸道運動功能，可以由此治療便秘，而其機(jī)制可能與增加結(jié)腸組織c-kit m RNA的表達(dá)水平從而修復(fù)結(jié)腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)有所關(guān)聯(lián)，ICC可以恢復(fù)腸道節(jié)律，由此促進(jìn)腸道收縮活性。另一方面，白術(shù)也可以抑制胃腸道運動，余平等[16]通過豚鼠離體腸肌實驗得出結(jié)論：麩炒白術(shù)和生白術(shù)的提醇物在一定劑量中均可對乙酰膽堿所致的腸肌興奮表現(xiàn)出一定的抑制作用，且麩炒白術(shù)提醇物抑制效應(yīng)更佳。這可能與白術(shù)參與調(diào)節(jié)機(jī)體空腸組織的胃動素、血管活性腸肽進(jìn)而改善胃腸功能有關(guān)。由以上可知白術(shù)雙向調(diào)節(jié)胃腸道功能與劑量、動物種屬、機(jī)體狀態(tài)等多種因素有關(guān)，其確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

白術(shù)可調(diào)節(jié)腸道正常菌群平衡功能的主要的活性成分是白術(shù)多糖，具有調(diào)節(jié)腸道菌群產(chǎn)生短鏈脂肪酸的能力，也可以調(diào)節(jié)宿主及腸道菌群對營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收能力，氨基酸、膽酸的代謝能力，從而起到胃腸道保護(hù)作用[17]。

白術(shù)、枳實兩藥單獨使用都可以促進(jìn)胃腸動力，但配伍和用后效果更佳。李冀等[18]研究表明白術(shù)、枳實合用對小鼠胃腸運動的促進(jìn)作用要明顯優(yōu)于單獨使用。陳瑋[19]實驗得出枳實、白術(shù)合用可以改善便秘小鼠的癥狀，對胃腸功能起到調(diào)整治療作用。劉蔚雯[20]研究表明，枳實與白術(shù)不論比例合用均有促進(jìn)大鼠胃腸運動的趨勢，且最佳配伍比例為1∶1。

3.2白術(shù)、枳實在胃腸道疾病方面的研究白術(shù)與枳實配伍被大量的運用于臨床治療中，尤其是治療胃腸運動功能障礙性疾病方面?；诮?jīng)方中白術(shù)、枳實的應(yīng)用以及以上現(xiàn)代藥理研究，兩藥對于胃腸道的影響目前多用于治療臨床慢傳輸型便秘。李曉玲等[21]報道枳術(shù)丸可加快功能性消化不良大鼠的胃腸排空，同時也可以降低胃腸感覺過敏。

白術(shù)與枳實配伍有加快功能性消化不良模型大鼠胃腸排空、降低胃腸感覺過敏的作用，認(rèn)為白術(shù)和枳實配伍能促進(jìn)5-HT的分泌，并能通過鈣調(diào)系統(tǒng)促進(jìn)胃腸道平滑肌收縮。賀梅娟等[22]研究發(fā)現(xiàn)由生白術(shù)、枳實、荷葉三味藥按20∶10∶3混勻成枳術(shù)丸萃取后獲得的揮發(fā)油，可以顯著增加慢傳輸型便秘大鼠的結(jié)腸推動力，可能與揮發(fā)油可以糾正異常的結(jié)腸慢波有關(guān)。馮雯等[23]證實枳術(shù)通便湯在臨床有較好的療效、安全性高。侯毅等[24]認(rèn)為大劑量生白術(shù)配伍枳實治療在改善患者便秘癥狀、大便性狀和患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于對照組。

除此之外，劑量和比例在中醫(yī)方劑中十分重要，關(guān)系到藥物的效力和“君、臣、佐、使”等問題，自然對白術(shù)、枳實的配伍效用也有著較明顯的影響。如生白術(shù)通便劑量運用30～120 g不等，曹菲等[25]在研究中分別用不同劑量的生白術(shù)(30 g/50 g/70g)配伍枳實(10 g)用于治療功能性便秘，結(jié)果顯示枳術(shù)配伍能有效改善患者便秘癥狀，且效果隨白術(shù)劑量的增加而顯著增強(qiáng)。貢鈺霞等[26]通過改變白術(shù)用量的枳術(shù)水煎劑給STC大鼠灌胃治療得出結(jié)論當(dāng)枳術(shù)比為3∶7時大鼠腸道傳輸功能正向影響最大，治療效果最佳，而后在臨床實驗中以枳實30 g，白術(shù)70 g應(yīng)用于STC患者時療效最佳。

在臨床診療過程中，枳實、白術(shù)常出現(xiàn)在一系列治療便秘的中藥復(fù)方中，如枳術(shù)丸、枳實消痞湯益氣開秘方等。鄭振麟等[17]運用益氣開秘方治療功能性便秘，總有效率93.47%。徐斌等[27]運用生白術(shù)理氣潤腸合劑治療慢性傳輸型便秘，總有效率97.22%。然而由于臨床患者樣本量小，實驗周期長，患者配合難度較大，影響因素較多等原因，對于白術(shù)、枳實配伍對于臨床便秘治療效果和機(jī)理的研究還較為缺乏，其有效性、安全性還需要進(jìn)一步實驗驗證。

同時白術(shù)枳實的配伍還出現(xiàn)在曲麥枳術(shù)丸、橘半枳術(shù)丸、香砂枳術(shù)丸、枳實消痞丸、枳實導(dǎo)滯湯等方劑中，臨床也多用于治療慢性萎縮性胃炎、慢性結(jié)腸炎[5]等胃腸道疾病，療效尚佳。

4 總結(jié)

白術(shù)作為“脾臟補(bǔ)氣第一要藥”，在補(bǔ)脾益氣方面療效顯著，而枳實有“逐停水，破結(jié)實，消脹滿”之功，是為行氣之要藥，兩藥合用則補(bǔ)瀉兼顧，走守并舉，使緩急有度，健脾益氣，逐水消飲，既有推動之力使中焦氣機(jī)得通又可防枳實破氣太過，對于脾虛氣滯，水飲內(nèi)停的本虛標(biāo)實證有著良好的療效，枳術(shù)湯、《外臺》茯苓飲便是很好的例子。后世醫(yī)家也根據(jù)經(jīng)方的啟發(fā)開具出枳術(shù)丸、枳實導(dǎo)滯丸、枳實消痞丸等一系列針對脾胃運化的方劑并不斷加以改良造福世人。

而在現(xiàn)代的藥理研究中，也可以得出兩藥配伍對于興奮胃腸道平滑肌，促進(jìn)胃排空有著重要作用。在適當(dāng)比例的配伍使用時臨床應(yīng)用于慢傳輸型便秘效果尤好，同時也可用于治療慢性萎縮性胃炎、慢性結(jié)腸炎、腸梗阻等相關(guān)疾病。枳術(shù)配伍對于胃腸道傳輸作用的相關(guān)機(jī)制和更多藥物靶點、臨床應(yīng)用等還需要進(jìn)一步的實驗探尋。