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        陳士鐸治療“斑”“疹”“痘”學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律探析

        2022-12-16 06:13:50潘賜明王翊蓉王思綺高琳琳劉夢(mèng)晨
        關(guān)鍵詞:火毒治則陳氏

        潘賜明,任 雪,王翊蓉,王思綺,高琳琳,劉夢(mèng)晨,陳 碗

        1.云南中醫(yī)藥大學(xué)(云南 昆明 650500)2.上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海 201203)3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)(黑龍江 哈爾濱 150006)

        陳士鐸,字敬之,號(hào)遠(yuǎn)公,別號(hào)朱華子,又號(hào)蓮公,自號(hào)大雅堂主人,浙江山陰(今浙江紹興)人。約生于明天啟年間,卒于清康熙年間。陳氏一生著述頗多,現(xiàn)存的有9部著作[1]?!鞍摺薄罢睢薄岸弧笔浅R?jiàn)的皮膚病,《中藏經(jīng)》載有“胃爛發(fā)斑”,陸子賢升華為斑為陽(yáng)明熱毒,疹為太陰風(fēng)熱,而陳氏并未詳細(xì)的區(qū)分和闡述,陳氏以寒熱虛實(shí)以及病所進(jìn)行細(xì)查精詳。筆者通過(guò)對(duì)陳士鐸醫(yī)學(xué)全書(shū)檢索“斑”“疹”“痘”發(fā)現(xiàn),《石室秘錄》載有1則,《辨證奇聞》記載有19則,《辨證錄》2則,總共22則,其闡述概括全面,治則機(jī)圓法活,見(jiàn)解獨(dú)樹(shù)一幟。有鑒于此,筆者不物淺陋,試陳管見(jiàn),對(duì)陳士鐸治療“斑”“疹”“痘”學(xué)術(shù)思想作一探析,不妥之處,敬請(qǐng)同道商榷。

        1 陳士鐸治療“斑”“疹”“痘”學(xué)術(shù)思想管窺

        1.1陳士鐸從虛實(shí)兩端認(rèn)識(shí)“斑”“疹”“痘”之發(fā)病《金匱要略(百合狐感陰陽(yáng)毒病脈證治)》記載“陽(yáng)毒之為病,面赤斑斑如錦紋”,仲景認(rèn)為斑之乃陽(yáng)毒所致?!秱浼鼻Ы鹨?肺臟方)肺臟脈論》延續(xù)這一觀點(diǎn),提出“若臟實(shí)則為陽(yáng)毒所損,體熱生斑”??梢?jiàn)前人認(rèn)為“斑”“疹”“痘”之發(fā)病多為實(shí)證,鮮少提及氣血虧虛之因。陳氏則從虛實(shí)兩端認(rèn)識(shí)“斑”“疹”“痘”之病因病機(jī)。虛者多為因氣血虧虛致使火邪、熱邪留存于虛處;實(shí)者病機(jī)有四,多責(zé)之于火毒與熱邪:①火毒熾盛,發(fā)于肌膚;②熱郁于內(nèi),風(fēng)寒束表;③下焦水蓄不消,上焦心火獨(dú)亢;④失治誤治:誤用寒涼,毒熱內(nèi)陷。將《石室秘錄》1則,《辨證奇聞》19則,《辨證錄》2則,總共22則按原文順序編碼,病因病機(jī)與“斑”“疹”“痘”二十二則對(duì)應(yīng)見(jiàn)表1。

        表1 “斑”“疹”“痘”22則醫(yī)案與病因病機(jī)對(duì)應(yīng)表

        1.2陳士鐸獨(dú)創(chuàng)“散法”“潤(rùn)法”治療“斑”“疹”“痘”《諸病源候論·時(shí)氣陰陽(yáng)毒候》記:“此謂陰陽(yáng)二氣偏虛,則受于毒。若病身重腰脊痛,煩悶,面赤畫(huà)出,咽喉痛,或下利狂走,此為陽(yáng)毒。若身重背強(qiáng),短氣嘔逆。唇青面黑,四肢逆冷,為陰毒。”陳士鐸之前鮮少有關(guān)以“斑”單獨(dú)為病的獨(dú)立論述,其多為某病的癥狀之一。巢元方發(fā)現(xiàn)“斑”是陰陽(yáng)毒的癥狀之一,認(rèn)為其乃陰虧陽(yáng)損,毒邪所侵導(dǎo)致?!岸菊?,邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?!盵2]熱極成毒[3],這與陳士鐸“無(wú)熱不斑”的病機(jī)認(rèn)識(shí)不謀而合。

        《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》云:“少陰有余,病脾痹隱疹”。同時(shí)《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》提到了“浸淫”二字,《金匱要略》載有“浸淫瘡”,治以黃連一味,苦以燥濕,寒以除熱,二者同屬疹的范疇?!夺t(yī)方考》[4]云:“無(wú)熱不斑,無(wú)濕不疹,此二言者,斑疹之大觀也。其致疾之由,則有風(fēng)、寒、暑、濕之殊;辨證之法,則有表、里、虛、實(shí)之異[5]。此在人之自悟,非可以紙上盡也?!标愂险J(rèn)為,蓋疹亦皆熱毒,熱毒內(nèi)搏結(jié)于肌膚致疹。

        《素問(wèn)·生氣通天論》云:“汗出見(jiàn)濕,乃生痤痱…勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”。內(nèi)經(jīng)認(rèn)為痤瘡乃汗出時(shí)玄府大開(kāi),腠理虧虛,風(fēng)邪、濕邪迫于肌膚,郁而化熱所致,陳士鐸亦提出相似觀點(diǎn):“人謂痘毒內(nèi)蘊(yùn),誰(shuí)知?dú)庋澓??”即痘多為虛處藏邪[6]。

        縱觀陳氏所載的22則醫(yī)案,9則由氣血虧虛所致、7則火毒內(nèi)勝,氣血不足、5則毒熱在里,外寒束表、1則水蓄不消,心火獨(dú)亢,簡(jiǎn)而言之無(wú)非虛實(shí)兩端,正氣不足,不能托毒外出。故治療上陳氏緊扣“散”字,獨(dú)創(chuàng)“散”法,給邪以出路,恰合病機(jī)之“郁”。此“郁”始于氣血虧虛,故用藥補(bǔ)中有散。其次,此“郁”終致火毒,故用藥亦散中有清。另外,陳氏還提出“疹斑雖起于大熱,亦因臟腑干燥,內(nèi)無(wú)水制而外現(xiàn)也”,認(rèn)為雖然斑疹始于熱邪,但此熱耗傷臟腑津液,各臟腑津液虧虛,無(wú)以濡潤(rùn)肌表,虛火內(nèi)生,病情加重,以此獨(dú)創(chuàng)“潤(rùn)”法,值得后世深思。

        陳氏言其“散”“潤(rùn)”之法,恰似“水中散火,火得水而息炎,風(fēng)遇水而有制”。散則引火外出,潤(rùn)則臟腑清涼,才有“雨潤(rùn)風(fēng)吹,必變火宅為清涼”之象。(詳見(jiàn)第17則醫(yī)案重用玄參以祛浮游之火,滋陰以復(fù)陽(yáng)。)

        此外,陳氏發(fā)現(xiàn)斑疹之始與失治誤治有關(guān),提示后世醫(yī)家不可見(jiàn)熱而妄投寒涼使拂熱性變狂,不可妄投熱藥使火勢(shì)橫增,不可妄投風(fēng)藥使燥熱愈揚(yáng)。后世醫(yī)家亦持有相似觀點(diǎn),如《醫(yī)學(xué)心悟》載:“發(fā)斑者,蓋因當(dāng)汗不汗,當(dāng)下不下,或妄投熱藥,以致熱毒蘊(yùn)結(jié),發(fā)為斑疹”,《馮氏錦囊秘錄》:“斑疹一癥,多因諸病發(fā)熱調(diào)治失宜,血分壅熱不得宣泄,沸騰肌表而為點(diǎn)也?!?/p>

        1.3陳士鐸治療“斑”“疹”“痘”之治則治法治則是“治病必求于本”的規(guī)律指導(dǎo),對(duì)于陰陽(yáng)而言,當(dāng)謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在而調(diào)之,以平為期;對(duì)于氣血而言,當(dāng)明有因氣病而及血者,先治其氣,因血病而及氣者,先治其血,氣調(diào)血和,則其病自愈;臟腑協(xié)調(diào)則七情和合,實(shí)則瀉之,虛則補(bǔ)之;邪盛當(dāng)攻之,給邪出路,正虛則補(bǔ)之,正氣存內(nèi)邪不可干。這些都是基本治療原則。據(jù)陳士鐸“斑”“疹”“痘”22則醫(yī)案將其主要治則歸納為:①扶正、祛邪。即扶氣血之虛,祛外感風(fēng)熱之邪,恰合其氣血虧虛,留存于虛之病機(jī)認(rèn)識(shí)。主要應(yīng)用以七種治法為主,包括:泄熱消毒和解法、補(bǔ)陰制火,涼血消斑法、散風(fēng)清火法、補(bǔ)中散表法、滋陰散火法、建中解毒法、分消水勢(shì)法。②調(diào)達(dá)氣血、燮理陰陽(yáng)。生理上,氣與血互生互用。氣統(tǒng)帥血,血濡養(yǎng)氣,氣血調(diào)和,諸疾不生[7]。陳氏認(rèn)為“斑”“疹”“痘”之發(fā)病與氣血失和有關(guān),肌膚氣血失和,致使火邪、熱邪等外邪侵襲,發(fā)于肌膚,乃生“斑”“疹”“痘”。陰陽(yáng)失衡乃百病之根[8]。“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”是諸家亙古不變的治療目的[9]。陳氏在“斑”“疹”“痘”的主要應(yīng)用以3種治法為主:補(bǔ)氣血、佐溫?zé)岱?補(bǔ)血制火法和引陰接陽(yáng)法;③協(xié)調(diào)五臟。有諸內(nèi)必形于諸外,陳氏認(rèn)為“斑”“疹”“痘”乃疾之標(biāo),臟腑功能失調(diào)乃病之本。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》記:“五臟相通,移皆有次”。五臟之間相互聯(lián)系,各個(gè)臟腑相互協(xié)作,人體才可安和無(wú)病[10-11]。故“斑”“疹”“痘”的發(fā)病與五臟皆相關(guān),并非單一臟器致病。故基于五臟生理上相互影響的關(guān)系,建立了協(xié)調(diào)五臟的治則,具體應(yīng)用以補(bǔ)脾胃而生肝血法為主。將“斑”“疹”“痘”22則按上文順序編碼,見(jiàn)表2。

        表2 22則與治則治法對(duì)應(yīng)表

        2 用藥規(guī)律

        采用數(shù)據(jù)挖掘方法將22則所有藥物按數(shù)據(jù)處理規(guī)定輸入Excel 2010表中,建立數(shù)據(jù)庫(kù),分析藥物使用頻率,歸納總結(jié)治療法則與規(guī)律??偣菜庮l197次,藥物頻數(shù)前16位有當(dāng)歸、甘草、荊芥、玄參、麥冬、地黃、人參、升麻、天花粉、陳皮、白術(shù)、桔梗、黃芪、丹皮、茯苓、牛蒡子等;藥類(lèi)有:補(bǔ)氣類(lèi)、養(yǎng)血類(lèi)、益陰類(lèi)、散表類(lèi)、清熱類(lèi)、解毒類(lèi);見(jiàn)表3、4。

        表3 用藥頻數(shù)表

        表4 藥類(lèi)統(tǒng)計(jì)表

        3 討論

        通過(guò)對(duì)陳氏治療“斑”“疹”“痘”辨證思路,用藥規(guī)律的挖掘不難得知,陳氏對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不僅知其然,更是知常達(dá)變,如“痘已見(jiàn)點(diǎn),熱氣太盛,粒過(guò)多,人謂火毒太盛,誰(shuí)知血虛不能潤(rùn)乎?”“痘頂下陷,人謂火毒倒塌,誰(shuí)血?dú)馓摵??”可?jiàn)臨床辨證不可拘泥于古言,應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī),知其所變,隨證治之。對(duì)于陳氏“斑”“疹”“痘”治則治法有以下特色,滋陰潤(rùn)燥而火熱自消、火毒非補(bǔ)不可、氣血虧虛,以補(bǔ)血為主,血足陽(yáng)自復(fù)、補(bǔ)中帶散無(wú)外阻,散中實(shí)補(bǔ)無(wú)內(nèi)怯[12]。

        3.1滋陰潤(rùn)燥法誠(chéng)如第6則陳氏指出痘出陽(yáng)癥切記溫?zé)幔叭换鸲敬笫?,驟用寒涼,心火不速退,熱不驟解,反生變。宜寒中化熱,涼中化火,則不違火性,自得寒涼”,第九則“痘已見(jiàn)點(diǎn),熱氣大盛,粒過(guò)多,人謂火毒太盛,誰(shuí)知血虛不能潤(rùn)乎?若發(fā)散不補(bǔ)血,則火盛水干,痘難貫漿”;疹斑雖起于大熱,亦因臟腑干燥,陳氏治療以麥冬、生地、當(dāng)歸、川芎滋陰潤(rùn)燥,補(bǔ)血制火,血旺火滅,雨潤(rùn)風(fēng)吹,必變火宅為清涼。用藥頻次顯示:“斑”“疹”“痘”的治療,22則醫(yī)案當(dāng)歸高達(dá)17次,益陰、養(yǎng)血類(lèi)排第三第四,由此可見(jiàn)陳氏對(duì)滋陰潤(rùn)燥法治療“斑”“疹”“痘”尤為重視。

        3.2散補(bǔ)結(jié)合法第4則指出“夫見(jiàn)點(diǎn),當(dāng)于補(bǔ)中帶表,則正無(wú)所傷,火毒又散”,第5則指出安幼湯妙在補(bǔ)中帶散無(wú)外阻,散中實(shí)補(bǔ)無(wú)內(nèi)怯,毒大泄無(wú)外阻。此兩則是散中有補(bǔ),柴胡、荊芥等疏通表里之時(shí),妙在人參補(bǔ)氣生津,佐散表藥以打至隱之火毒。第7至12則醫(yī)案均是氣血虧虛,但陳氏在大部隊(duì)的補(bǔ)益藥中必用荊防桔翹以疏散,第13則指出氣血雖虛,痘毒未清,不顧火毒,但呆補(bǔ),則火毒內(nèi)藏,痘后必有回毒,宜補(bǔ)中微散。簡(jiǎn)而言之,外邪入里,火毒內(nèi)盛,宜散七補(bǔ)三,托毒外出,所謂“正氣存內(nèi)邪不可干”;若因氣虛虧虛,火毒內(nèi)蘊(yùn),宜補(bǔ)七三散,引火外出,所謂“氣足不怯于中,血足不陷于內(nèi)”。

        3.3佐法重補(bǔ)氣血,佐助溫?zé)嶂?,“痘,色清白,發(fā)癢中塌,寒顫咬牙,腹虛脹,吐泄,脈沉微細(xì)弱,此陰癥也。必大補(bǔ)氣血,佐溫?zé)幔瑒t瘡無(wú)冰凍。倘用寒散,則痘內(nèi)陷,立亡?!睔庋澨撝?,陽(yáng)無(wú)所依,因此寒證蜂起,誠(chéng)如陳氏言:氣旺陰難留,血足陽(yáng)自復(fù),然必用附子,奏功始神。疏解火毒,重用人參補(bǔ)氣生津,“出痘,身熱口渴,眼如醉,此時(shí)以表藥散之,則火毒大解……此用柴胡、荊芥疏通表里,玄參去淫游火,生草解毒。妙在人參補(bǔ)氣生津,佐前藥使無(wú)壅閉,以達(dá)至隱之火毒?!比藚⒓妊a(bǔ)氣,補(bǔ)而不雍,火毒內(nèi)盛,必是虛處藏奸,以至于陳氏提出“火毒非補(bǔ)不可”之妙論。

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