余鳳, 朱鴻儒, 肖瀟, 姜春玲△

四川大學(xué)華西醫(yī)院 1麻醉科， 2心理衛(wèi)生中心(四川成都 610041)

焦慮情緒在圍手術(shù)期的發(fā)生率極高，據(jù)估計(jì)，出于對(duì)麻醉手術(shù)的恐懼、對(duì)術(shù)后疼痛和喪失工作能力等的擔(dān)憂，可能導(dǎo)致高達(dá)40.5%的成年患者與60%的兒童患者在圍術(shù)期出現(xiàn)不同程度的焦慮[1-2]。圍術(shù)期焦慮不僅給患者帶來(lái)不良的診療體驗(yàn)，還會(huì)可能加重術(shù)中循環(huán)波動(dòng)、增加患者圍術(shù)期鎮(zhèn)靜及阿片類藥物的使用、增加術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)以及術(shù)后急慢性疼痛的發(fā)生率等[3]。因此，如何有效地緩解圍術(shù)期焦慮已成為近年來(lái)臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前臨床使用的抗焦慮藥物均存在不同程度的安全隱患，如過(guò)度鎮(zhèn)靜、上呼吸道梗阻等，最近研究還發(fā)現(xiàn)其與患者再住院率增加相關(guān)[4]。因此，抗焦慮藥物在圍術(shù)期的使用尚存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，各類緩解患者圍術(shù)期焦慮的非藥物療法不斷涌現(xiàn)，兼具安全性高、不良反應(yīng)少、并且可以針對(duì)不同患者制定個(gè)體化治療方案、提高患者滿意度等優(yōu)勢(shì)，使其在臨床上逐漸得重視及推廣。本文將就非藥物療法中較熱門(mén)的虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality，VR)、穴位刺激療法、催眠療法及音樂(lè)療法對(duì)緩解圍術(shù)期焦慮的價(jià)值作一綜述，以期為舒適化臨床治療提供參考。

1 VR技術(shù)

VR技術(shù)萌芽于20世紀(jì)40年代，直到80年代初Jaron Lanier正式提出“Virtual Reality”這一名詞才開(kāi)始迅猛發(fā)展起來(lái)。作為一種計(jì)算機(jī)仿真系統(tǒng)，VR技術(shù)融合了計(jì)算機(jī)圖形技術(shù)、仿真技術(shù)、傳感器技術(shù)、顯示技術(shù)等，與現(xiàn)實(shí)環(huán)境交互，給使用者創(chuàng)造某一場(chǎng)景身臨其境的沉浸式體驗(yàn)。其與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最初交匯是在模擬教學(xué)方面，諸如數(shù)字化人體解剖模型、手術(shù)操作模擬練習(xí)器等。隨著VR技術(shù)日漸成熟，應(yīng)用更多元化，人們發(fā)現(xiàn)其在疾病診療、患者健康宣教等方面也有極大的潛力。

如今，VR技術(shù)在緩解患者的圍術(shù)期焦慮中的應(yīng)用，一方面是基于電腦游戲聯(lián)合類似音頻、視覺(jué)和觸覺(jué)的組件，模擬逼真的游戲場(chǎng)景，使患者沉浸其中從而達(dá)到分散注意力，緩解焦慮恐懼的目的。Jung等[5]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將納入的71例5～12歲接受全身麻醉的患兒隨機(jī)分為VR組和對(duì)照組，VR組患兒在麻醉誘導(dǎo)期間采用頭戴式VR設(shè)備進(jìn)行視聽(tīng)分散注意力，對(duì)照組不接受干預(yù)。在術(shù)前等待區(qū)(基線T0)、進(jìn)入手術(shù)室(T1)及麻醉誘導(dǎo)期(T2)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩組患者進(jìn)行改良的耶魯術(shù)前焦慮量表(mYPAS)評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)從T0到T2，VR組的mYPAS評(píng)分變化顯著低于對(duì)照組，無(wú)論是簡(jiǎn)單分析還是混合效應(yīng)模型中結(jié)果都是一致的。VR可使患兒真正沉浸在富于生動(dòng)想象力的游戲中，是一種療效顯著的非侵入性抗焦慮方法。但是這種通過(guò)VR設(shè)備分散注意力的方式對(duì)于成年患者是否同樣有效，Bruno等[6]研究了32例中位年齡為83歲的擬行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)的患者，隨機(jī)分為VR干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組在TAVI過(guò)程中投影患者自選的放松3D視頻，并使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)測(cè)量TAVI前后的焦慮情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VR干預(yù)組患者報(bào)告的術(shù)后焦慮較對(duì)照組顯著減少。可見(jiàn)在成人手術(shù)患者中，通過(guò)VR干預(yù)緩解患者的焦慮是有益的。

另一方面，VR還可以通過(guò)提供真實(shí)詳細(xì)的信息披露來(lái)緩解患者的疼痛和焦慮，如可以通過(guò)VR構(gòu)建虛擬的手術(shù)室，使患者熟悉與麻醉手術(shù)相關(guān)的環(huán)境和程序，從而減少相關(guān)術(shù)前焦慮。Yang等[7]的研究中，將48例擬行擇期膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者隨機(jī)分到VR組和對(duì)照組，VR組通過(guò)佩戴VR頭戴式耳機(jī)分別于門(mén)診安排手術(shù)前、入院后及術(shù)前1 d觀看自己膝關(guān)節(jié)核磁共振的3D模型，包括膝蓋的解剖結(jié)構(gòu)及病變部位。對(duì)照組僅接受包括磁共振報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前信息宣教。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前、手術(shù)后第1天及第3天VR組的手術(shù)相關(guān)焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組。不僅如此，在Park等[8]一項(xiàng)納入80例4～10歲擬全麻下行擇期手術(shù)兒童的隨機(jī)對(duì)照研究中，實(shí)驗(yàn)組患兒和父母共同使用頭戴式顯示器觀看4 min的VR視頻，視頻內(nèi)容展示了手術(shù)室并講解了手術(shù)流程，術(shù)前采用耶魯術(shù)前焦慮量表進(jìn)行焦慮水平評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患兒和家屬的焦慮評(píng)分均顯著較低。因此，VR作為圍術(shù)期抗焦慮的療法，在不同年齡段患者均顯示出良好的療效。

2 穴位刺激療法

近年來(lái)隨著國(guó)家對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的重視，穴位刺激療法在臨床上得到了再認(rèn)識(shí)和拓展。作為傳統(tǒng)中醫(yī)理論的重要組成部分，穴位刺激早在距今2 000多年前的古醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已提到。從最初單一的針刺穴位的治療方式，發(fā)展為到現(xiàn)如今各具優(yōu)勢(shì)的治療手法，如：電針、艾灸、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位埋線以及微針療法中手針、耳針等。對(duì)于緩解焦慮，穴位刺激重在調(diào)神，寧心定志、通督除煩，穴位選取主要集中在角窩上、耳神門(mén)、督脈印堂穴、百會(huì)、 內(nèi)關(guān)、神門(mén)、太沖、印堂、四神聰、三陰交、足三里、心俞、合谷等處。

耳穴是分布于耳廓上的腧穴，也是人體內(nèi)臟和軀體在體表的反應(yīng)點(diǎn)。當(dāng)這些部位發(fā)病時(shí)會(huì)反映在耳廓的某一部分，刺激耳穴可促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行、調(diào)整臟腑的功能，使人體功能趨于平衡。Ndubisi等[9]將153例接受吸宮術(shù)的婦女隨機(jī)分到耳針組、安慰劑組(假針刺)及常規(guī)護(hù)理組，對(duì)比各組在術(shù)前進(jìn)行3～5 min耳穴治療后狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)耳針組顯著低于安慰劑組及常規(guī)護(hù)理組。此外，經(jīng)皮穴位電刺激是結(jié)合針灸穴位的新療法，通過(guò)接近人體生物電強(qiáng)度的微電流刺激穴位表面以達(dá)到治療目的，既保留電針的刺激特點(diǎn)，又克服了針刺的缺陷，如疼痛、恐懼、暈針等。Smith等[10]的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，納入了608例年齡在18～42歲之間正在接受新的體外受精的女性，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和安慰劑組，分別在卵巢刺激的第6～8天之間、在胚胎移植當(dāng)天移植前和移植后分別進(jìn)行1次經(jīng)皮穴位電刺激治療，測(cè)量移植后及試驗(yàn)開(kāi)始后14周的特質(zhì)焦慮量表(STAI)評(píng)分并與治療前基線值進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在胚胎移植時(shí)實(shí)驗(yàn)組的女性焦慮程度較安慰劑組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，在趙志芳等[11]一項(xiàng)納入82例擇期骨科手術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，試驗(yàn)組從入院至術(shù)前1 d于雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行經(jīng)皮電刺激治療，對(duì)照組僅接受常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后的漢密爾頓焦慮量表評(píng)分下降，而對(duì)照組評(píng)分則上升。

結(jié)合上述研究結(jié)果，穴位刺激療法，不論是針灸還是經(jīng)皮電穴位電刺激均可有效緩解患者的圍術(shù)期焦慮，臨床上可以根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。

3 催眠療法

催眠是指借助暗示性的語(yǔ)言，使患者的思維和情感專注于醫(yī)生的語(yǔ)言或動(dòng)作，以達(dá)到消除病理心理和軀體障礙目的的治療方法，近年來(lái)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，并作為一種替代療法用于患者術(shù)后焦慮和疼痛管理[12]。催眠的鎮(zhèn)靜作用原理可能是通過(guò)增加副交感神經(jīng)活動(dòng)、降低交感神經(jīng)活動(dòng)和自主神經(jīng)神經(jīng)相互作用達(dá)到平衡來(lái)實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。Fusco等[13]一項(xiàng)關(guān)于催眠和交流減輕外周靜脈穿刺時(shí)的疼痛和焦慮的隨機(jī)對(duì)照研究中，將294例需要接受外周靜脈穿刺置管術(shù)的患者隨機(jī)分為催眠組、反安慰組和中立組，操作過(guò)程中各組分別予以設(shè)定好的標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，同時(shí)催眠組采用非語(yǔ)言催眠方式干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與反安慰組及中立組相比，催眠組的患者操作后的焦慮評(píng)分顯著降低，舒適度顯著提高。類似地，Tezcan等[14]在接受硬性膀胱鏡檢查的男性患者的研究中也報(bào)告了相似的結(jié)果，且檢查操作時(shí)間更短，血流動(dòng)力更穩(wěn)定，泌尿科醫(yī)師滿意度也更高。由此可見(jiàn)，對(duì)于不同類型手術(shù)的成人患者，催眠干預(yù)對(duì)于圍術(shù)期的焦慮可能都是有效的。

催眠在兒童患者中的應(yīng)用早在2個(gè)多世紀(jì)前就有報(bào)道，由于研究的數(shù)量有限及質(zhì)量參差不齊，其在兒童患者中的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，在兒科醫(yī)療保健中，催眠療法對(duì)于緩解兒科患者預(yù)期焦慮方面受到了廣泛關(guān)注，Amedro等[15]的一項(xiàng)對(duì)接受經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖患兒進(jìn)行臨床催眠的可行性研究中，16例11～18歲的兒童中15例達(dá)到了催眠狀態(tài)并完成了檢查，提供了完整的診斷。催眠干預(yù)對(duì)于兒童患者的圍術(shù)期焦慮是否有積極影響，Vagnoli等[16]一項(xiàng)納入60例6～12歲接受擇期行包莖等小手術(shù)的患兒，實(shí)驗(yàn)組患兒分別于術(shù)前1 h在病房及到手術(shù)室后麻醉誘導(dǎo)前各進(jìn)行15 min的放松引導(dǎo)想象/催眠，評(píng)估患者麻醉誘導(dǎo)前的改良的耶魯術(shù)前焦慮量表，發(fā)現(xiàn)較對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的患兒，實(shí)驗(yàn)組焦慮程度降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，在Duparc-Alegria等[17]的研究中，將120例接受骨科大手術(shù)的兒童(10～18歲)患者隨機(jī)分為催眠組和對(duì)照組，催眠組患者在麻醉誘導(dǎo)前接受5 min的短暫催眠干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)催眠組與對(duì)照組術(shù)后24 h的視覺(jué)模擬焦慮量表評(píng)分并無(wú)顯著差異，但兩組焦慮評(píng)分均較低。該研究的局限性在于，處理對(duì)照組患者和實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)士是同一批人，在語(yǔ)言交流上可能對(duì)對(duì)照組產(chǎn)生干擾，從而影響試驗(yàn)結(jié)果。

因此，催眠治療對(duì)于緩解成年患者的圍術(shù)期的療效較為確切，而對(duì)于兒科患者，目前的研究數(shù)量較少，且均為小樣本的研究，因此是否能使兒科患者受益，尚待進(jìn)一步研究。

4 音樂(lè)療法

音樂(lè)與臨床診療的聯(lián)系由來(lái)已久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問(wèn)·針解》篇就提到：“人發(fā)齒耳目五聲，應(yīng)五音六律”“人聲應(yīng)音，人陰陽(yáng)和氣應(yīng)律”等，給予后世音樂(lè)結(jié)合臨床診療無(wú)限的啟發(fā)。1914年，埃文·卡內(nèi)伊(Evan Kane)首次報(bào)道了在手術(shù)過(guò)程中使用留聲機(jī)播放音樂(lè)，幫助在局麻下接受手術(shù)治療的患者緩解焦慮恐懼情緒。如今，隨著科技進(jìn)步與研究的不斷深入，音樂(lè)對(duì)情緒和神經(jīng)生理學(xué)的影響逐漸被報(bào)道，其公認(rèn)的機(jī)制是在大腦中樞水平調(diào)節(jié)情感和認(rèn)知維度以減少疼痛和焦慮的產(chǎn)生，如減少對(duì)疼痛信號(hào)的情緒反應(yīng)的皮層網(wǎng)絡(luò)的激活等。通過(guò)耳機(jī)、音樂(lè)枕頭或背景音響等方式播放患者自選的或術(shù)者指定的音樂(lè)，在緩解婦產(chǎn)科[18-19]、眼科[20]、乳甲外科[21]及日間門(mén)診[22]等多種手術(shù)患者圍術(shù)期焦慮的療效已被大量研究所證實(shí)。此外，近期研究還發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)療法在眼耳鼻喉手術(shù)及內(nèi)鏡檢查術(shù)中同樣具有很好的抗焦慮作用。Ortega等[23]對(duì)于36例接受局麻下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)的患者，隨機(jī)分為音樂(lè)組和對(duì)照組，音樂(lè)組在術(shù)前10 min、整個(gè)術(shù)中和術(shù)后10 min通過(guò)耳機(jī)聽(tīng)音樂(lè)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂(lè)組在術(shù)后即刻及術(shù)后1周的狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。在接受首次超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的患者中，音樂(lè)療法也報(bào)告了相似的作用。Spagnuolo等[24]對(duì)于消化內(nèi)鏡檢查的患者，于術(shù)前10 min開(kāi)始播放音樂(lè)直至手術(shù)結(jié)束，評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后的狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表評(píng)分，發(fā)現(xiàn)音樂(lè)干預(yù)組患者的焦慮評(píng)分較未干預(yù)組顯著降低。此外，最近還有研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期使用音樂(lè)療法可顯著減少患者咪達(dá)唑侖的用量。Graff等[25]將160例接受區(qū)域阻滯麻醉作為主要麻醉和(或)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的成年患者，隨機(jī)分為術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖組與音樂(lè)組，對(duì)比神經(jīng)阻滯前后的狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表評(píng)分變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者焦慮評(píng)分變化相似。因此，音樂(lè)干預(yù)可有效緩解各類成年手術(shù)患者的圍術(shù)期焦慮，甚至可能作為目前使用最廣的抗焦慮藥物咪達(dá)唑侖的替代療法。

然而，音樂(lè)療法對(duì)于兒科手術(shù)患者的圍術(shù)期焦慮的有效性尚存在爭(zhēng)議。Kühlmann等[26]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，將195例年齡為0～3歲接受兒科手術(shù)治療患者分為術(shù)前音樂(lè)干預(yù)組、術(shù)前及術(shù)中音樂(lè)干預(yù)組及無(wú)音樂(lè)干預(yù)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組的耶魯術(shù)前焦慮量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相似地，van der Heijden等[27]探究音樂(lè)干預(yù)對(duì)于年齡為3～13歲擬在局麻下行急診操作的患者疼痛焦慮的影響，也發(fā)現(xiàn)音樂(lè)干預(yù)并沒(méi)有使該年齡段的患兒獲益。因此，音樂(lè)療法并非對(duì)于每個(gè)年齡段的患者都適用，對(duì)于緩解兒科患者圍術(shù)期手術(shù)焦慮的療效尚待商榷。

5 展望

未來(lái)隨著舒適化醫(yī)療理念的推廣，人們對(duì)于圍術(shù)期焦慮的管理必將更為重視，非藥物療法治療在該領(lǐng)域的價(jià)值亦將被更深入地挖掘。因此，我們需要探索更安全有效的方法，提供質(zhì)量更高的證據(jù)來(lái)支持和推廣其在臨床中的應(yīng)用，以進(jìn)一步促進(jìn)患者的術(shù)后快速康復(fù)、改善患者預(yù)后。

利益相關(guān)聲明：作者聲明沒(méi)有利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：余鳳：負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查找，論文撰寫(xiě)；朱鴻儒：提出問(wèn)題，思路；肖瀟：負(fù)責(zé)論文修改；姜春玲：負(fù)責(zé)論文最終版修訂。