郭嘉鴻 魏 華 梁照志 何國斌

(河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000)

腎病綜合征(NS)是在遺傳、感染、代謝、藥物等因素共同作用下引發(fā)的一組以腎小球基膜通透性增加為基礎(chǔ)病理，以水腫、蛋白尿(大量)、低蛋白血癥等為主要表現(xiàn)的臨床常見腎臟疾病。臨床上隨著NS病情的進(jìn)展極易發(fā)展為重癥，導(dǎo)致患者腎功能進(jìn)行性損傷而合并急性腎損傷(AKI)，成為威脅患者生存預(yù)后甚至造成死亡的重要因素。腎臟替代治療作為體外血液凈化治療技術(shù)，是目前臨床上治療重癥腎臟疾病、AKI及終末期腎病的重要治療手段，其主要原理是利用半透膜原理將體液內(nèi)的有害成分排出體外，以清除中大分子，改善炎癥狀態(tài)，維持患者體內(nèi)的電解質(zhì)及酸堿平衡，從而預(yù)防和糾正急性腎功能損傷所帶來的可能危及生命的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[1]。臨床實(shí)踐中，腎臟替代透析治療包括血液透析和腹膜透析兩種路徑，本研究對(duì)比分析兩種透析路徑的臨床應(yīng)用效果及安全性，以期為臨床選擇合理的透析方法提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年6月～2021年6月期間于我院收治的重癥NS合并AKI病例中選擇140例納入本研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、病理等檢查確診；(2)近期內(nèi)無激素或?qū)Ρ狙芯拷Y(jié)果造成影響的相關(guān)藥物治療史者；(3)有完整的病例資料者；(4)患者對(duì)本研究方案及內(nèi)容知悉，且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有透析治療禁忌癥者；(2)合并其他重要臟器嚴(yán)重疾病者；(3)哺乳、妊娠期婦女。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將本組140例患者分為F組(腹膜透析組)和X組(血液透析組)各70例，兩組患者一般病歷資料分布對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 F組和X組患者基線資料分布

1.2 方法

1.2.1F組

F組70例患者開展腹膜透析治療。采用醫(yī)療專用Y型透析裝置(生產(chǎn)廠家：美國百特公司)及配套透析液。首先，于患者肚臍正中下方約2cm處做一切口，依次切開皮下組織，至腹膜暴露后，于腹膜位置切一小孔(大小約0.5cm)，并采用荷包縫合方法將切口邊緣予以縫合。然后，經(jīng)上述切孔將透析管插入，直至膀胱底，并將透析液(乳酸鹽液)經(jīng)導(dǎo)管注入，導(dǎo)管扎緊固定。每日進(jìn)行3次腹膜透析液交換，透析期間根據(jù)患者腹膜平衡試驗(yàn)、水腫、超濾情況對(duì)透析方案進(jìn)行合理調(diào)整，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.2.2X組

X組70例患者開展血液透析治療。采用專業(yè)醫(yī)用血液透析裝置和高通量聚砜膜血濾器。中心靜脈置管，建立血液凈化專用管道和體外循環(huán)通路，透析液采用碳酸鹽液。透析參數(shù)：血液流速200～300ml/min，置換液速度500ml/min，超濾量較設(shè)置0～500mll/h 。同時(shí)采用小分子肝素抗凝治療，初始劑量為2500U， 隨后每4h使用1000U。每次治療4h，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1腎功能指標(biāo)

于兩組患者治療前后，分別檢測(cè)腎功能指標(biāo)：包括血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、24h尿量、24h尿蛋白量。

1.3.2血蛋白量

于兩組患者治療前后，分別檢測(cè)血蛋白量：白蛋白、血紅蛋白、總蛋白。

1.3.3炎癥反應(yīng)指標(biāo)

于兩組患者治療前后，分別采集血液標(biāo)本，離心分離血清后檢測(cè)炎癥反應(yīng)指標(biāo)：包括 C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)。

1.3.4并發(fā)癥

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者血透治療期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腎功能指標(biāo)

治療前，兩組患者SCr、BUN、24h尿量、24h尿蛋白量比較，無明顯差異(P>0.05)；治療后，在組內(nèi)比較上，兩組患者SCr、BUN、24h尿蛋白量較治療前均下降(P<0.05)，24h尿量較治療前均升高(P<0.05)，但兩組間SCr、BUN、24h尿量、24h尿蛋白量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 F組和X組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.2 血蛋白量

治療前，兩組患者白蛋白、血紅蛋白、總蛋白比較，無明顯差異(P>0.05)；治療后，在組內(nèi)比較上，兩組患者白蛋白、總蛋白較治療前均升高(P<0.05)，但兩組間白蛋白、血紅蛋白、總蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 F組和X組患者治療前后血蛋白量比較

2.3 血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)

治療前，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α比較，無明顯差異(P>0.05)；治療后，在組內(nèi)比較上，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α較治療前均下降(P<0.05)，F(xiàn)組患者CRP、IL-6、TNF-α均低于X組(P<0.05)，見表4。

表4 F組和X組患者治療前后血清CRP、IL-6、TNF-α比較

2.4 并發(fā)癥的發(fā)生情況

F組共10.00%的患者發(fā)生并發(fā)癥，與X組的8.57%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 F組和X組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

腎臟替代療法作為治療AKI的有效手段之一，主要包括維持性透析治療和腎臟移植，而透析目前仍然是腎臟替代治療基本方式[2]。且目前已有大量研究證實(shí)，透析技術(shù)有利于快速糾正AKI患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件，以促進(jìn)患者預(yù)后的改善[3～4]。血液透析和腹膜透析是目前透析治療的主要路徑，本研究采用病例對(duì)照研究的方法，在輔助治療中F組開展腹膜透析治療，X組開展血液透析治療，研究結(jié)果顯示：治療后，兩組患者SCr、BUN、24h尿蛋白量較治療前均下降(P<0.05)，24h尿量均升高(P<0.05)，但兩組間各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者白蛋白、總蛋白較治療前均升高(P<0.05)，但兩組間白蛋白、血紅蛋白、總蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即在重癥NS合并AKI患者的輔助治療中，血液透析和腹膜透析均取得了良好的效果，對(duì)患者腎功能及血蛋白的改善效果相當(dāng)[5]。血液透析主要原理是將患者體內(nèi)的血液引流至體外，在凈化裝置下使血液流經(jīng)體外回路中的過濾器，從而清除體內(nèi)的代謝廢物(如炎性介質(zhì)、代謝產(chǎn)物、毒素等)，并將經(jīng)過凈化的血液回輸體內(nèi)的過程[6]。腹膜透析則是通過膜透析導(dǎo)管將透析液注入腹腔，讓毛細(xì)血管內(nèi)血液與腹透液在彌散、超濾等物理原理下進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物的作用，從而發(fā)揮血液凈化效果[7]。因此，在作用機(jī)制上血液透析和腹膜透析均能有效的清除AKI患者血液中的有害身物質(zhì)，如尿素、尿酸、肌酐等小分子物質(zhì)，以及過多的水分，從而改善腎功能，控制蛋白尿癥狀，提高血蛋白指標(biāo)[8]。

同時(shí)，治療后F組患者CRP、IL-6、TNF-α均低于X組(P<0.05)。即腹膜透析下對(duì)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)的改善效果優(yōu)于血液透析。主要是因?yàn)檠和肝鲋委熉窂较乱蛲肝鰴C(jī)自身孔徑的限制，導(dǎo)致其對(duì)CRP、IL-6、TNF-α等大分子炎性因子清除能力較差；而腹膜透析不僅具備高效的吸附劑，且透析機(jī)的孔徑較大，可有效清除中血液中的大分子毒素，如CRP、IL-6、TNF-α等。因此在腹膜透析治療下其對(duì)患者血清CRP、IL-6、TNF-α的改善效果優(yōu)于血液透析，可更好的改善患者微炎癥反應(yīng)狀態(tài)[12]。在治療安全性上，F(xiàn)組共10%的患者發(fā)生并發(fā)癥，與X組的8.57%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即血液透析與腹膜透析治療重癥NS合并AKI患者的安全效益相當(dāng)。

綜上所述，腹膜透析和血液透析對(duì)重癥NS合并AKI患者腎功能、血蛋白的改善效果及應(yīng)用安全性效益相當(dāng)，但腹膜透析對(duì)患者微炎癥反應(yīng)的改善效果優(yōu)于血液透析。