李 波 方 輝 朱明錦

胸廓出口綜合征（thoracic outlet sundrome，TOS）是指胸廓出口處，由于某種原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)或鎖骨下動脈或鎖骨下靜脈受到壓迫從而出現(xiàn)一系列上肢神經(jīng)、血管癥狀的統(tǒng)稱[1]，根據(jù)其受壓部位可分為神經(jīng)型TOS、靜脈型TOS 和動脈型TOS[2]。目前對TOS 的診斷主要基于患者病史及體格檢查，但影像學(xué)檢查有助于進一步明確診斷，并為治療提供準(zhǔn)確的壓迫病位。超聲早期多用于評估血管型TOS[3]，隨著肌骨超聲的發(fā)展，國外已有應(yīng)用于神經(jīng)型TOS 的報道[4]，而國內(nèi)這方面報道仍較少。本文將應(yīng)用肌骨超聲診斷及引導(dǎo)注射治療神經(jīng)型TOS 1 例患者的經(jīng)驗介紹如下。

1 病歷資料

患者，女性，60 歲，2021 年5 月2 號因“頸肩部疼痛2 周”入院?；颊? 周前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肩頸部及酸痛不適，疼痛部位不固定，伴左上肢麻木無力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頸椎MRI 示：頸4/5 椎間盤突出，診斷為頸椎病，予口服非甾體藥聯(lián)合膏藥外敷，效果欠佳，后予局部中頻理療及針灸治療，癥狀無明顯改善?；颊呷朐簳r肩部酸痛明顯，夜間尤甚，不能入睡，伴情緒低落。?？撇轶w：頸部向左側(cè)活動受限，壓頂試驗陰性，神經(jīng)根牽拉試驗可疑陽性，鎖骨左側(cè)偏低，肩關(guān)節(jié)內(nèi)扣，肩關(guān)節(jié)前屈略受限，斜角肌壓痛明顯，壓痛檢查時伴上肢酸痛感，左側(cè)鎖骨上下肌肉壓痛，左側(cè)胸小肌喙突壓痛，肱骨小結(jié)節(jié)壓痛，左側(cè)肩胛下肌力減退（4-級），左上肢肌力減退（5-級），Adson test 陽性，空罐試驗陰性，霍夫曼征陰性，巴氏征陰性。視覺模擬評分（VAS）：4 分。根據(jù)患者前期治療及檢查結(jié)果，考慮患者為神經(jīng)型TOS，予行手法松解治療，對患者緊張的左側(cè)前斜角肌、胸小肌、鎖骨下肌、斜方肌進行按摩放松，同時對患者左側(cè)鎖骨及第1 肋行關(guān)節(jié)松動手法。治療后患者疼痛較前部分緩解，但頸部向左側(cè)旋轉(zhuǎn)后仍感左肩及左上肢酸痛?？紤]神經(jīng)壓迫未能解除，予行肌骨超聲檢查顯示：左側(cè)臂叢神經(jīng)較右側(cè)增粗（見圖1a），考慮左側(cè)臂叢神經(jīng)局部腫脹，提示胸廓開口輕度卡壓。

圖1 左側(cè)臂叢神經(jīng)治療前與治療后1 個月超聲影像對比

而后給予患者超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)注射治療。首先通過超聲檢查確認(rèn)患側(cè)頸部肌間溝，動態(tài)實時觀察周圍特征，明確臂叢神經(jīng)和血管。然后將超聲探頭置于環(huán)狀軟骨水平，以平面外方式緩慢進針到達(dá)左側(cè)臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)，回抽無回血后注射藥物2mL。其后將注射針頭沿原路退回至前斜角肌肌腹內(nèi)，注射剩余藥物1mL。其中藥物配方為2mL 利多卡因注射液+1mL 得寶松。注射后1 個月再次對患者進行超聲評估，患者臂叢神經(jīng)腫脹較前明顯解除（見圖1b），同時頸肩部疼痛基本消失，頸椎向左側(cè)旋轉(zhuǎn)活動恢復(fù)正常。注射過程及超聲實時圖見圖2 及圖3。

圖2 超聲引導(dǎo)注射操作

圖3 超聲引導(dǎo)注射實時影像注：ASM 為前斜角肌；Brachial plexus 為臂叢神經(jīng)

2 討論

TOS 表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，對神經(jīng)型TOS 的診斷格外困難。隨著肌骨超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻探頭（5～13MHz）對軟組織的分辨率不斷被提高[5]，肌骨超聲也開始被用于神經(jīng)型TOS 的診斷當(dāng)中。Leonhard等[6]證明，在臂叢神經(jīng)變異患者中，近端臂叢神經(jīng)部分穿越前斜角肌，因此可能容易受到肌腹撞擊，神經(jīng)型TOS 癥狀的發(fā)生率顯著增加，這些分支變異可以通過超聲檢查來識別。肌骨超聲還可以動態(tài)評估臂叢神經(jīng)受壓情況，將超聲探頭放置在鎖骨上窩，可以清晰顯示鎖骨下動脈和后方的臂叢神經(jīng)，及周圍的前斜角肌和中斜角肌。在患者外展手臂進行Roos 試驗時，斜角肌間隙減少、臂叢神經(jīng)受壓或者消失可與癥狀的再現(xiàn)相關(guān)，從而增加神經(jīng)型TOS 診斷準(zhǔn)確性[7]。在此病例中，患者轉(zhuǎn)頭時，神經(jīng)壓迫癥狀明顯，考慮跟轉(zhuǎn)頭時斜角肌緊張，間隙減少，壓迫神經(jīng)所致。因此我們利用肌骨超聲對患者臂叢神經(jīng)及斜角肌進行探查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)臂叢神經(jīng)較健側(cè)增粗，提示臂叢神經(jīng)存在水腫情況，考慮長期壓迫所致。隨后我們在超聲實時引導(dǎo)下對受壓迫的神經(jīng)進行藥物注射治療，將局麻藥和糖皮質(zhì)激素精準(zhǔn)地注射到腫脹的臂叢神經(jīng)根周圍和前斜角肌內(nèi)，以幫助消除神經(jīng)及肌肉腫脹和炎癥，同時避免對周圍血管、神經(jīng)造成損傷。值得注意的是，因局麻藥的神經(jīng)阻滯作用，患者曾出現(xiàn)短暫的上肢麻木乏力，持續(xù)約3h 后基本消失。注射后1個月，患者神經(jīng)腫脹明顯減輕，癥狀基本消失，提示局部精準(zhǔn)注射消炎效果顯著。

綜上所述，肌骨超聲因其對肌肉骨骼組織的高分辨率，可用于神經(jīng)型TOS 的輔助診斷中，并且借助其實時顯像的特點對注射治療實時精準(zhǔn)引導(dǎo)，避免了盲操下對周圍血管神經(jīng)的損傷，為神經(jīng)型TOS 診斷和治療提供新的方法。