沈 強(qiáng) 曹斐楠

近年來，隨著臨床各種侵襲性診療行為、廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用，血流感染發(fā)病率逐年增加，導(dǎo)致菌血癥和念珠菌血癥的病死率不斷上升[1-2]。早期正確識別菌血癥和念珠菌血癥，實(shí)現(xiàn)臨床精準(zhǔn)化抗感染治療，降低患者的發(fā)病率和死亡率在臨床工作中十分重要，但在血流感染早期，菌血癥與念珠菌血癥的鑒別仍存在許多困難[3]。血培養(yǎng)作為診斷菌血癥和念珠菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，存在耗時(shí)長、結(jié)果延遲、陽性率低的問題，易造成誤診、漏診[4]。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）逐漸成為新的細(xì)菌感染標(biāo)志物[5]，對細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度及其直接預(yù)后也具有較高的預(yù)測價(jià)值[6]。2016 年美國感染性疾病協(xié)會將（1，3）-β-D 葡聚糖（1，3beta-D-glucan，BDG）列為侵襲性念珠菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。研究發(fā)現(xiàn)，BDG診斷念珠菌血癥靈敏性為87.1%，特異性為96%，可用于念珠菌血癥的早期診斷[8]。鑒于BDG 和PCT 檢測在真菌/細(xì)菌感染診斷中的作用，為臨床盡早進(jìn)行針對性抗感染治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，本研究探討聯(lián)合檢測BDG 和PCT 在鑒別菌血癥和念珠菌血癥中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2019 年1 月至2020 年12 月第一次血培養(yǎng)證實(shí)菌血癥或念珠菌血癥的患者數(shù)據(jù)，并符合以下條件：（1）年齡18 周歲以上；（2）血培養(yǎng)陽性培養(yǎng)日前后48h內(nèi)檢測過血清PCT 和血漿BDG。排除1 周內(nèi)同時(shí)或分次檢出過至少一種細(xì)菌和一種念珠菌的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，審批號：[2018]醫(yī)倫審第（30）號-03。

1.2儀器及試劑 BACT/ALERT 3D 240 全自動血培養(yǎng)儀（法國BioMerieux 公司）；IVD MALDI Biotyper全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)（德國Bruker 公司）；Cobas411 全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（Roche診斷產(chǎn)品有限公司）；IGL-800 微生物動態(tài)快速檢測系統(tǒng)（天津喜諾生物工程有限公司）；BDG 檢測試劑（天津喜諾生物工程有限公司，批號GC191902、GC200417）；PCT 檢測試劑（Roche 診斷產(chǎn)品有限公司，批號40830901、44449002）。

1.3細(xì)菌/真菌培養(yǎng)和鑒定 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，無菌采集患者血液5～10mL 接種至雙套血培養(yǎng)瓶，血培養(yǎng)瓶放至BACT/ALERT 3D 240 全自動血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)5～7d，報(bào)警陽性轉(zhuǎn)接血平板、沙保弱平板；培養(yǎng)基上有細(xì)菌或真菌生長，用Bruker IVD MALDI Biotyper 飛行質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定，多次血培養(yǎng)陽性患者以首次培養(yǎng)陽性結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4血漿BDG 檢測方法 采用無致熱原真空采血管采集靜脈血2mL，充分混勻，離心力1278g，轉(zhuǎn)速3000r/min，離心15min 分離血漿，嚴(yán)格按照血漿BDG檢測說明書進(jìn)行。

1.5血清PCT 檢測方法 采用電化學(xué)發(fā)光免疫法羅氏Cobas411 化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)及其配套試劑測定血清PCT 值。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

計(jì)算不同臨界值水平下，BDG 和PCT 分別用于區(qū)分念珠菌血癥和菌血癥的靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值；選取最佳BDG 和PCT 臨界值為各自的受試者工作特征（ROC）曲線上約登指數(shù)最大的點(diǎn)；根據(jù)最佳臨界值對BDG 和PCT 進(jìn)行二分法分析，從靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分析其診斷念珠菌血癥和菌血癥的性能。

2 結(jié)果

2.1菌血癥和念珠菌血癥患者BDG 和PCT 水平比較 共113 例患者納入研究，其中菌血癥90 例，念珠菌血癥23 例。與菌血癥患者相比，念珠菌血癥患者BDG 水平明顯較高[205.98（137.60，246.60）pg/mL比31.25（31.25，101.4）pg/mL]，而PCT 水平明顯較低[0.70（0.25，2.51）pg/mL 比6.76（1.94，14.49）pg/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2單一生物標(biāo)志物檢測診斷菌血癥/念珠菌血癥的ROC 曲線 當(dāng)PCT 最佳臨界點(diǎn)為≤1.065ng/mL時(shí)，ROC 曲線下面積為0.785，敏感性87.8%，特異性73.7%，陽性預(yù)測值94.0%，陰性預(yù)測值56.0%（見圖1）。當(dāng)BDG 最佳臨界點(diǎn)為≥107.76pg/mL 時(shí)，ROC 曲線下面積為0.826，敏感性84.2%，特異性75.6%，陽性預(yù)測值42.1%，陰性預(yù)測值95.8%，見圖2。

圖1 PCT 在研究人群中診斷菌血癥ROC 曲線

2.3比對評估診斷菌血癥/念珠菌血癥診斷性能結(jié)合PCT、BDG 的ROC 曲線和研究人群，當(dāng)BDG＞100pg/mL，PCT≤1ng/mL 為臨界點(diǎn)診斷念珠菌血癥時(shí)的敏感性為65.2%，特異性為96.7%，陽性預(yù)測值為83.3%，陰性預(yù)測值為91.6%，兩者診斷性能比對見表1。

表1 不同檢測方法對念珠菌血癥的診斷性能比較（%）

當(dāng)BDG≤100pg/mL，PCT＞1ng/mL 為臨界點(diǎn)診斷菌血癥時(shí)，敏感性為66.7%，特異性為95.7%，陽性預(yù)測值為98.4%，陰性預(yù)測值為42.3%，兩者診斷性能比對見表2。

表2 不同檢測方法對菌血癥的診斷性能比較（%）

3 討論

雖然血培養(yǎng)是公認(rèn)的診斷菌血癥和念珠菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但血培養(yǎng)的陽性率普遍較低（3.63%～12.06%），培養(yǎng)周期也需約1～5d，陽性血培養(yǎng)通常還需要至少1～2d 才能獲得病原菌種屬結(jié)果[9]，念珠菌的分離和鑒定有時(shí)也需要超過48h[10]。BDG 是一種普遍存在于除隱球菌和接合菌（包括毛霉、根霉等）之外的真菌和植物細(xì)胞壁中的特異性多糖[11]，對真菌性血流感染的早期診斷具有良好的特異性和敏感性，BDG 檢測（G 試驗(yàn)）適用于深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉[12]。但是G 試驗(yàn)在血液透析、免疫球蛋白、白蛋白治療以及其他包含葡聚糖的藥物治療患者中可見假陽性結(jié)果，且此抗原與阿莫西林、革蘭陽性的細(xì)胞壁組分有交叉反應(yīng)[13]，因此G試驗(yàn)的結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行解釋。

血清PCT 作為一種提示感染標(biāo)志物，在發(fā)生全身感染情況下其主要來源于甲狀腺以外的組織和器官如肝、脾、肺等，在主要誘導(dǎo)因子細(xì)菌內(nèi)毒素和細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素（interleukin，IL）-1、IL-6 刺激下誘導(dǎo)升高，升高程度與感染的嚴(yán)重性呈正相關(guān)性[14]。觀察PCT 動態(tài)變化有助于早期診斷危重患者感染發(fā)生，在菌血癥、嚴(yán)重細(xì)菌感染、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)PCT 水平明顯升高[15]。

本研究顯示，聯(lián)合血清PCT（＞1ng/mL）和血漿BDG（≤100pg/mL）檢測菌血癥的特異性（95.7%）、陽性預(yù)測值（98.4%）明顯高于單獨(dú)生物標(biāo)志物檢測，而在聯(lián)合血清PCT（≤1ng/mL）和血漿BDG（＞100pg/mL）檢測真菌血癥時(shí)具有較高的特異性（96.7%）、陽性預(yù)測值（83.3%）和陰性預(yù)測值（91.6%），兩者均有一定的敏感性（65.2%～66.7%）。結(jié)果表明，PCT 和BDG 聯(lián)合檢測在菌血癥和念珠菌血癥的鑒別診斷中有明顯的優(yōu)勢，與Giacobbe 等[16]和Cortegiani 等[17]的研究報(bào)道一致。在最佳BDG 臨界值和PCT 臨界值取值上，BDG＞100pg/mL 也同多數(shù)國內(nèi)研究相符[13]。在全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥休克、多臟器功能衰竭等疾病中的輔助診斷、預(yù)后評估和指導(dǎo)臨床用藥方面，PCT優(yōu)于常規(guī)炎癥指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)等[14]。因此，在研究PCT 診斷血流感染時(shí)應(yīng)嚴(yán)格病例納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，避免外傷、長期透析、術(shù)后等引起PCT 增高的其他因素存在。

綜上所述，聯(lián)合PCT 和BDG 檢測可用于菌血癥與念珠菌血癥的早期預(yù)測診斷，其特異性和陽性預(yù)測值均高于單一標(biāo)志物檢測，可早于血培養(yǎng)作為血流感染的輔助診斷指標(biāo)。在血流感染高發(fā)科室，當(dāng)懷疑發(fā)生血流感染時(shí)可盡早送檢、早檢測，以便進(jìn)行早期抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高治愈率。（本研究項(xiàng)目為第一作者在研究單位進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)合作開展。）