毛正歡 王 慧 尹宏偉 杜 瑜 阮雯聰

腦性癱瘓（腦癱）是一種非進行性腦損傷導致的持續(xù)存在的粗大、精細運動功能發(fā)育異常的綜合性疾病[1]。痙攣型腦癱是腦癱最常見的類型，約占所有類型的50%以上，以運動發(fā)育遲緩、肌張力明顯增高、姿勢異常、活動受限為主要特征[2]。此外，痙攣型腦癱還會繼發(fā)功能障礙，如肌萎縮、骨骼畸形以及協(xié)調(diào)障礙等，降低患兒肢體運動功能，影響運動技能的習得，限制患兒日常生活活動以及社會活動，對患兒生理、心理產(chǎn)生負面影響[3]。臨床主要采用運動療法、作業(yè)療法和水療等來改善痙攣型腦癱患兒的運動功能，有一定效果，但訓練項目少，趣味性較低，患兒難以集中注意力，影響訓練效果[4]。本研究旨在觀察任務(wù)導向性訓練聯(lián)合水療治療痙攣型腦癱患兒的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2019 年3 月至2020 年3 月在浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院康復科接受康復治療的腦癱患兒90 例，采用隨機數(shù)字表法分為任務(wù)導向性訓練組（任務(wù)組）、水療組和聯(lián)合療法組（聯(lián)合組），每組30 例。本研究經(jīng)浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理批號：2019-IRB-011），充分告知患兒監(jiān)護人研究目的、方法和意義，并在患兒監(jiān)護人簽署知情同意書后實施。

1.2納入標準（1）診斷符合2015 年《中國腦性癱瘓康復指南》中修訂的腦癱診斷標準[5]；（2）分型符合痙攣性腦癱分型標準[5]；（3）年齡2～6 歲，能簡單聽懂口令并配合；（4）粗大運動功能分級測試[6]（gross motor function classification system，GMFCS）評定為Ⅰ級到Ⅲ級；（5）無明顯骨骼發(fā)育畸形，無水中運動相關(guān)禁忌證。

1.3排除標準（1）嚴重認知障礙的患兒；（2）體質(zhì)虛弱，易并發(fā)呼吸道感染的患兒；（3）伴有癲癇、顱內(nèi)壓增高的患兒；（4）有視覺或聽覺障礙的患兒；（5）其他原因?qū)е掠柧毷苡绊懙幕純骸?/p>

2 方 法

2.1治療方法 三組患兒均給予常規(guī)治療方法。任務(wù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加任務(wù)導向性訓練，由同一名治療師進行；水療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加水中療法訓練；聯(lián)合組進行常規(guī)療法、任務(wù)導向性訓練和水療訓練。

2.1.1常規(guī)治療[7]（1）運動療法：采用神經(jīng)發(fā)育療法Bobath 技術(shù)和Vojta 技術(shù)改善患兒姿勢，每次40min，每天1 次，每周5d，持續(xù)12 周；（2）作業(yè)療法：由同一名主管作業(yè)治療師進行訓練，主要內(nèi)容包括上肢各關(guān)節(jié)肌力訓練、關(guān)節(jié)活動訓練、日常生活活動能力訓練、感知覺訓練等，每次40min，每天1 次，每周5d，持續(xù)12 周。

2.1.2任務(wù)導向性訓練[8]（1）根據(jù)正常活動的標準，觀察并分析患兒運動時異常表現(xiàn)以及缺失的運動成分；（2）依據(jù)評定結(jié)果設(shè)定特異任務(wù)環(huán)境下的訓練目標，將目標分解為不同難度任務(wù)逐一進行；（3）將目標任務(wù)與日常生活活動相結(jié)合，讓患兒能夠?qū)⒘暤玫倪\動技能應(yīng)用到生活中；（4）在訓練中為患兒設(shè)置趣味性的內(nèi)、外部反饋，提升訓練積極性。任務(wù)導向性訓練包括平衡任務(wù)訓練、肢體活動訓練和移動訓練，訓練過程中，治療師扮演一個“伙伴”的角色，給予患兒適當?shù)难哉Z鼓勵和任務(wù)提示，必要時幫助患兒共同完成任務(wù)。任務(wù)導向性訓練每次40min，每天1 次，每周5d，持續(xù)12 周。

2.1.3水中療法訓練[9-10]使用KLW-SSL 系列兒童水療機（南京康龍威科技實業(yè)有限公司），訓練室溫27℃左右，水療機水溫設(shè)置在34～37℃，水池深度根據(jù)患兒身高進行調(diào)節(jié)。在家長陪同下，由經(jīng)驗豐富的水療訓練治療師進行訓練，患兒需佩戴醫(yī)用頸式游泳圈，訓練前讓患兒在水中自由活動3min，消除患兒緊張焦慮情緒；根據(jù)患兒情況，進行水中呼吸、步行、深蹲、踢腿、翻身、抓握以及爬行等訓練。患兒平衡功能較差時，治療師可引導水流進行流動，增加患兒身體控制能力；患兒平衡功能較好時，可進行水中墊上活動，通過身體協(xié)調(diào)運動去嘗試移動墊子。訓練過程中，治療師需觀察患兒的情緒以及監(jiān)測心率，預防患兒嗆水甚至溺水，訓練前后注意保暖等。水療訓練每次30min，每天1 次，每周5d，持續(xù)12 周。

2.2觀察指標（1）粗大運動功能評估[11]：采用粗大運動功能評估量表（gross motor function measure，GMFM）進行粗大運動功能評估，GMFM 量表內(nèi)容分為五大區(qū)，分別為臥位與翻身能區(qū)、坐位能區(qū)、爬和膝立位能區(qū)、立位能區(qū)和行走與跑、跳能區(qū)，共88項，每項評分為0～3 分，總分為264 分，分數(shù)越高運動功能越強。（2）精細運動功能評估[12]：采用精細運動功能評估量表（fine motor function measure scale，F(xiàn)MFM）進行精細運動功能評估，F(xiàn)MFM 量表內(nèi)容分為五大區(qū)，分別為視覺追蹤能區(qū)、上肢關(guān)節(jié)活動能區(qū)、抓握能區(qū)、操作能區(qū)和手眼協(xié)調(diào)能區(qū)，共61 項，每項評分為0～3 分，總分為183 分，分數(shù)越高運動功能越強。（3）軀干控制評估[13]：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評估患兒軀干控制能力，BBS 量表共14 項，每項評分0～4 分，滿分56 分，分數(shù)越高運動功能越強。（4）肌張力評估[14]：采用改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）評估患兒上肢肱二頭肌和肱三頭肌、下肢大腿內(nèi)收肌和腓腸肌治療前后肌張力等級變化情況，顯效為肌張力等級為0 級或降低2 級以上，有效為肌張力等級降低1 級，無效為肌張力等級無變化。

2.3統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，治療后有效性組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1三組患兒一般資料比較 所有患兒均完成實驗，治療過程中無不良事件發(fā)生。三組患兒性別、月齡、癱瘓部位和GMFCS 分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組痙攣型腦癱患兒一般資料比較

3.2三組患兒GMFM 評分比較 治療前三組患兒GMFM 評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療前后三組患兒GMFM 評分組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療12 周后聯(lián)合組GMFM 評分高于任務(wù)組和水療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM 評分比較（分，）

表2 三組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM 評分比較（分，）

注：任務(wù)組進行常規(guī)療法+任務(wù)導向性訓練；水療組進行常規(guī)療法+水療訓練；聯(lián)合組進行常規(guī)療法+任務(wù)導向性訓練+水療訓練；GMFM 為粗大運動功能評估量表；與任務(wù)組治療后比較，aP＜0.05；與水療組治療后比較，bP＜0.05

3.3三組患兒FMFM 評分比較 治療前三組患兒FMFM 評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療前后三組患兒FMFM 評分組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療12 周后任務(wù)組FMFM 評分高于水療組，聯(lián)合組FMFM 評分高于任務(wù)組和水療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組痙攣型腦癱患兒治療前后FMFM 評分比較（分，）

表3 三組痙攣型腦癱患兒治療前后FMFM 評分比較（分，）

注：任務(wù)組進行常規(guī)療法+任務(wù)導向性訓練；水療組進行常規(guī)療法+水療訓練；聯(lián)合組進行常規(guī)療法+任務(wù)導向性訓練+水療訓練；FMFM 為精細運動功能評估量表；與任務(wù)組治療后比較，aP＜0.05；與水療組治療后比較，bP＜0.05

3.4三組患兒BBS 評分比較 治療前三組患兒BBS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療前后三組患兒BBS 評分組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療12 周后聯(lián)合組BBS 評分高于任務(wù)組和水療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組痙攣型腦癱患兒治療前后BBS 評分比較（分，）

表4 三組痙攣型腦癱患兒治療前后BBS 評分比較（分，）

注：任務(wù)組進行常規(guī)療法+任務(wù)導向性訓練；水療組進行常規(guī)療法+水療訓練；聯(lián)合組進行常規(guī)療法+任務(wù)導向性訓練+水療訓練；BBS 為Berg 平衡量表；與任務(wù)組治療后比較，aP＜0.05；與水療組治療后比較，bP＜0.05

3.5三組患兒肌張力改善比較 治療12 周后聯(lián)合組肱二頭肌、肱三頭肌、腓腸肌和內(nèi)收肌改善總有效率明顯優(yōu)于任務(wù)組和水療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 三組痙攣型腦癱患兒治療后肌張力改善比較

4 討論

腦癱是胎兒或嬰幼兒大腦受致病因素影響導致的非進行性腦損傷疾病，臨床上表現(xiàn)為持續(xù)性中樞運動障礙，伴有癲癇、痙攣和骨骼畸形，是兒童主要致殘疾病之一[15-16]。痙攣型腦癱是腦癱最常見的分型，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)對下運動神經(jīng)元興奮和抑制作用消失，引發(fā)肌張力增高、牽張反射亢進、肢體痙攣和選擇性控制較差等問題[17]。痙攣型腦癱不僅限制患兒活動能力，還可導致患兒骨骼畸形、姿勢控制能力降低和感覺統(tǒng)合缺失等，嚴重影響患兒的學習生活[18]。及早有效的康復訓練，可防止患兒骨骼畸形、降低肌張力、增加患兒運動功能，進而降低痙攣型腦癱給患兒生長發(fā)育帶來的不利影響。

任務(wù)導向性訓練是一種針對患兒正常動作功能缺失而開展的治療方法，通過反復任務(wù)訓練，改善患兒中樞神經(jīng)適應(yīng)性，最終促進大腦皮質(zhì)功能重塑，提升肢體功能和動作的協(xié)調(diào)性[19]。水療主要讓患兒在水中進行各項功能活動，可提高患兒的心肺能力，增加肌力，預防肌肉攣縮和促進感覺恢復[20]。一項Mate 分析研究發(fā)現(xiàn)，水療可改善患兒粗大運動功能水平，降低患兒肌張力，增加動作協(xié)調(diào)性[21]。

本研究對患兒治療前后的粗大運動功能和軀干控制能力進行評估，還采用改良Ashworth 量表評估方法，從患兒肱二頭肌、肱三頭肌、腓腸肌和內(nèi)收肌張力改善總有效率來評價各組康復療效。本研究采用的GMFM 量表包含躺下與滾動、坐姿、爬行和跪下、站立、步行跑步和跳躍5 個能區(qū)，對腦癱患兒粗大運動功能的評估具有較高的信度和效度[22]。BBS 量表主要用于觀察患兒的核心功能和平衡能力，是評估患兒軀干控制能力的重要指標[13]。黃華玉等[14]在研究中指出，改良Ashworth 量表由同一評定者對患者進行肌張力評定時具有較高的信度和效度。本研究結(jié)果顯示，治療前患兒GMFM 評分和BBS 評分組間比較無明顯差異（P＞0.05），治療12 周后任務(wù)組和水療組患兒GMFM 評分、BBS 評分均改善，且聯(lián)合組GMFM 評分、BBS 評分和肌張力改善總有效率均優(yōu)于單一任務(wù)組和水療組（P＜0.05），表明任務(wù)導向性訓練和水療均可降低患兒的肌張力，改善肢體功能，促進患兒粗大功能恢復，對患兒的軀干控制及核心穩(wěn)定有積極作用，且聯(lián)合使用時效果更佳。分析其可能機制：（1）可能與水療獨特的物理性質(zhì)及治療特性有關(guān)，水療依靠其浮力與溫熱效應(yīng)，可對患兒產(chǎn)生安撫、放松等心理作用，從而在訓練中降低患兒的肌張力[23]，在水療中配合水中動作及水流流動作用，可改善患兒運動控制能力，增強平衡功能、提高肌力及心肺功能；（2）任務(wù)導向性訓練基于“運動控制理論”，根據(jù)每個患兒的粗大運動功能水平，個性化設(shè)置患兒任務(wù)訓練項目，項目內(nèi)容具有趣味性，難度適宜，增加了患兒參與訓練的積極性和依從性[24]；（3）任務(wù)導向性訓練聯(lián)合水療可發(fā)揮優(yōu)勢互補的作用，通過趣味性的訓練內(nèi)容提高患兒訓練的積極性，促進患兒感知覺的輸入與整合，提高肌力和降低肌張力，通過反復肢體控制訓練進而改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)對粗大運動模式的控制能力。

本研究使用FMFM 量表評估了患兒的精細運動功能，F(xiàn)MFM 量表是臨床上最常用于腦癱患兒精細功能評估的量表之一。徐東浩等[25]在一項針對腦癱患兒精細功能評估的效度和反應(yīng)度研究中指出，F(xiàn)MFM量表對腦癱患兒精細功能的評估有較高的效度和反應(yīng)度，可以用于腦癱患兒精細功能的評估。本研究顯示，治療前各組患兒FMFM 評分無明顯差異（P＞0.05），治療后任務(wù)組評分高于水療組（P＜0.05），表明任務(wù)導向性訓練可有效改善患兒上肢和手部精細功能，提高治療效果，這與唐欣等[26]研究結(jié)果相一致。組間比較顯示，聯(lián)合組FMFM 評分明顯高于任務(wù)組與水療組（P＜0.05），表明任務(wù)導向性訓練聯(lián)合水療優(yōu)于單一的訓練方式。任務(wù)導向性訓練強調(diào)個人、任務(wù)內(nèi)容與任務(wù)環(huán)境的相互作用，多采用有針對性的功能性任務(wù)方式進行訓練，根據(jù)患兒前期上肢和手功能的評估結(jié)果分階段地為患兒制定不同的訓練難度，著重于患兒對于任務(wù)的參與性和完成度[27]。聯(lián)合應(yīng)用水療時，應(yīng)用水療獨有的浮力、壓力、阻力及能量傳遞性，可緩解患兒軀干及四肢的肌肉緊張，讓患兒在進行訓練時不由自主地調(diào)動全身肌肉參與到功能性任務(wù)中，故可較快地提升肢體協(xié)調(diào)性與精細運動功能[28]。

綜上所述，任務(wù)導向性訓練聯(lián)合水療，能緩解痙攣型腦癱患兒的肌張力，改善粗大運動和精細運動功能，提高肢體平衡能力，增加動作的協(xié)調(diào)性，療效確切，具有臨床推廣價值。本研究存在不足之處，研究樣本量較少，未分析患兒月齡對于治療效果的影響，在進一步的研究中，可逐步增加樣本量，探討任務(wù)導向性訓練聯(lián)合水療對不同月齡患兒的療效。