胡 巧,朱尚勇,韋海明,劉若川,翁敬錦,鄭紅雨△

(1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南寧 530021；3.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院病理科，南寧 530021；4.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧 530021)

喉癌是最常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤之一。最新數(shù)據(jù)顯示,2018年全球新增喉癌病例數(shù)約13 150例,占全部新發(fā)惡性腫瘤病例的0.8%,全年約有3 710例患者死于喉癌，占全部腫瘤致死病例的0.6%[1]。喉癌術(shù)前準(zhǔn)確的TNM (tumor-node-metastasis)分期對(duì)患者治療方案的選擇、最大限度地保留喉部功能至關(guān)重要[2]。

超聲造影(CEUS)可更直觀、更有效地評(píng)估病灶微循環(huán)灌注狀況與血流動(dòng)力學(xué)變化，已廣泛應(yīng)用于肝臟、乳腺、甲狀腺等部位腫瘤的良惡性鑒別、腫瘤治療療效評(píng)估等方面[3-4]。然而，目前國(guó)內(nèi)外少見(jiàn)有關(guān)CEUS評(píng)價(jià)喉癌的研究報(bào)道。本研究旨在對(duì)比評(píng)價(jià)常規(guī)超聲、CEUS、增強(qiáng)CT(CECT)在喉癌術(shù)前診斷及T分期中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年4月至2020年5月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院確診的喉癌患者43例 (男性，年齡42～84歲，中位年齡 61歲) 術(shù)前分別行常規(guī)超聲、CEUS及CECT檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例均經(jīng)直接喉鏡下活檢病理證實(shí)；(2)既往無(wú)喉部手術(shù)、放療或化療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2) 合并全身感染；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全者。該研究方案經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)編號(hào)KYLC-2013-01)，所有受檢者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)超聲

采用GE Logiq E9超聲診斷儀，探頭頻率9～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部后伸，自舌骨至氣管水平進(jìn)行連續(xù)的縱切面、橫切面及冠狀切面掃查，記錄腫塊位置、大小、形態(tài)，重點(diǎn)觀察聲帶、室?guī)?、聲門(mén)上區(qū)、聲門(mén)下區(qū)、喉軟骨、會(huì)厭前間隙、聲門(mén)旁間隙及毗鄰器官有無(wú)侵犯，在患者發(fā)“E”音等狀態(tài)下觀察聲帶活動(dòng)情況。彩色超聲多普勒血流顯像(CDFI)觀察腫塊內(nèi)血流分布情況。

1.2.2CEUS

采用GE Logiq E9超聲診斷儀，探頭頻率9 MHz。常規(guī)超聲檢查結(jié)束后切換至CEUS條件，機(jī)械指數(shù)設(shè)定為0.08。造影劑選用Sonovue(意大利Bracco公司)。囑患者平靜呼吸，避免吞咽動(dòng)作，選取合適的切面盡量顯示完整的病灶及周邊結(jié)構(gòu)。Sonovue使用前注入5 mL生理鹽水配置成SF6混懸液，經(jīng)患者肘部淺靜脈快速團(tuán)注造影劑2.4 mL，隨后沖注5 mL生理鹽水，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察并存儲(chǔ)造影過(guò)程2 min以上。

CEUS結(jié)束后，回放動(dòng)態(tài)錄像，與病灶周?chē)M織對(duì)比觀察喉癌的增強(qiáng)模式：(1)增強(qiáng)程度，分為低增強(qiáng)、等增強(qiáng)和高增強(qiáng)；(2)造影劑分布的均勻性，分為均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)；(3)造影劑進(jìn)入時(shí)間，分為快速增強(qiáng)、同步增強(qiáng)、緩慢增強(qiáng)；(4)造影劑消退時(shí)間，分為快速消退、同步消退、緩慢消退。

1.2.3CECT

采用Philips Brilliance iCT 256排螺旋CT掃描儀，仰臥位，頸部后伸，掃描時(shí)囑患者注意屏氣或平靜呼吸，避免咳嗽及吞咽動(dòng)作，自舌根至氣管水平軸位掃描，管電壓120 kV,管電流220 mA,螺距1.5，準(zhǔn)直 128.000 mm×0.625 mm，F(xiàn)OV：180 mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描采用靜脈注射對(duì)比劑碘普羅胺注射液(美國(guó)Bayer公司) 60 mL，延遲時(shí)間50 s，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行層厚2 mm重建，重建間隔1 mm。

1.2.4圖像分析

常規(guī)超聲、CEUS及CECT圖像分析采用雙盲法分別由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師及放射科醫(yī)師完成。聲門(mén)上侵犯表現(xiàn)為喉室及其以上的部位受累，聲門(mén)下侵犯定義為腫瘤浸潤(rùn)范圍超過(guò)聲帶以下1 cm的區(qū)域，會(huì)厭前間隙或聲門(mén)旁間隙侵犯表現(xiàn)為該區(qū)域的正常會(huì)厭前間隙或喉旁脂肪間隙消失，取而代之的是異常的腫瘤組織，喉軟骨浸潤(rùn)破壞表現(xiàn)為正常喉軟骨內(nèi)外表面的線樣強(qiáng)回聲連續(xù)性中斷，喉外侵犯表現(xiàn)為腫瘤浸潤(rùn)范圍達(dá)頸前軟組織[5]。圖像分析結(jié)果參照2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(AJCC/UICC)第7版確定的腫瘤T分期標(biāo)準(zhǔn)，并最終與手術(shù)及病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照[6-7]。

1.2.5病理學(xué)檢查

喉切除術(shù)后標(biāo)本經(jīng)常規(guī)處理后采用連續(xù)的病理切片，間隔4 mm，盡量與軸位CT圖像平面保持一致。每層至少選擇一張切片進(jìn)行顯微鏡檢，蘇木精-伊紅染色固定。病理診斷由1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示。χ2檢驗(yàn)用于分析對(duì)比常規(guī)超聲、CEUS與CECT對(duì)腫瘤的檢出率；常規(guī)超聲、CEUS與CECT對(duì)喉癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確度、對(duì)喉軟骨侵犯的靈敏度、特異度比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

43例喉癌患者，病理學(xué)檢查顯示均為不同分化程度的鱗狀上皮細(xì)胞癌。其中：聲門(mén)上癌9例，聲門(mén)癌28例，聲門(mén)下癌2例，貫聲門(mén)癌4例。術(shù)后分期：T1期8例，T2期10例，T3期12例，T4期13例。32例行全喉或部分喉切除手術(shù)的患者，病理證實(shí)喉軟骨侵犯包括：甲狀軟骨侵犯15例，環(huán)狀軟骨侵犯5例，杓狀軟骨侵犯14例。

2.1 喉癌術(shù)前T分期的評(píng)價(jià)

常規(guī)超聲及CEUS均漏診1例直徑約5 mm的T1期聲帶癌，兩種方法喉癌腫塊檢出率均為97.7%(42/43)；CECT檢出喉癌43例，腫塊檢出率為100.0%，兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。喉癌的常規(guī)超聲表現(xiàn)為低回聲腫塊，形態(tài)欠規(guī)則，因喉腔內(nèi)存在的強(qiáng)回聲氣體襯托，腫塊的邊界往往很清晰；CDFI可見(jiàn)腫塊內(nèi)存在點(diǎn)棒狀或條狀血流信號(hào)。喉癌的CEUS表現(xiàn)為：高增強(qiáng)40例，等增強(qiáng)3例；造影劑分布均勻者21例，分布不均勻22例，其中18例腫瘤內(nèi)部伴局部灌注缺損；快速增強(qiáng)39例，同步增強(qiáng)2例，緩慢增強(qiáng)2例；快速消退27例，緩慢消退16例。典型病例見(jiàn)圖1、2。

常規(guī)超聲診斷喉癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確度為81.4%，CEUS的準(zhǔn)確度為88.4%，CECT的準(zhǔn)確度為90.7%，三者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)超聲、CEUS、CECT對(duì)喉癌術(shù)前T分期診斷準(zhǔn)確度比較

A：常規(guī)超聲顯示右側(cè)聲門(mén)區(qū)低回聲腫瘤(星號(hào))浸潤(rùn)破壞右側(cè)甲狀軟骨板(黑色箭頭)；B：CEUS顯示右側(cè)聲門(mén)區(qū)腫塊表現(xiàn)為高增強(qiáng)，腫塊局部灌注缺損，右側(cè)甲狀軟骨板中下部被高增強(qiáng)的腫瘤所取代，提示甲狀軟骨浸潤(rùn)破壞(三角箭頭)，CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線可見(jiàn)腫塊表現(xiàn)為快速進(jìn)入、快速退出的增強(qiáng)模式；C：同一患者軸位CECT圖像顯示右側(cè)甲狀軟骨板(空心箭頭)被腫瘤(空心星號(hào))侵犯破壞中斷。

A：二維灰階超聲顯示右側(cè)聲帶低回聲腫塊(星號(hào))；B:同切面CDFI顯示腫瘤內(nèi)及周邊可見(jiàn)點(diǎn)、短條狀血流信號(hào)；C：CEUS可見(jiàn)右側(cè)聲帶低回聲腫塊呈不均勻高增強(qiáng)，甲狀軟骨板呈無(wú)增強(qiáng)，邊界清晰，提示甲狀軟骨未受累及(箭頭)；D:CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線可見(jiàn)病灶(黃色曲線)峰值強(qiáng)度明顯高于病灶周?chē)M織(綠色曲線)。

2.2 喉軟骨侵犯的評(píng)估

常規(guī)超聲、CEUS與CECT對(duì)腫瘤喉軟骨侵犯的評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。CEUS評(píng)價(jià)喉軟骨侵犯的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度高于常規(guī)超聲，但三者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 常規(guī)超聲、CEUS、CECT評(píng)價(jià)喉癌喉軟骨侵犯對(duì)比(n=96)

3 討 論

CEUS具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地評(píng)估病灶微循環(huán)血液灌注狀況與血流動(dòng)力學(xué)變化，有效地彌補(bǔ)了常規(guī)超聲對(duì)腫瘤內(nèi)細(xì)小血管顯示不足等缺陷[8-9]。CEUS可準(zhǔn)確鑒別腫瘤良惡性的生理病理基礎(chǔ)在于不同性質(zhì)的腫瘤微血管在解剖結(jié)構(gòu)及空間分布上存在著顯著差異[10]。惡性腫瘤內(nèi)部血供豐富，走行扭曲，造影劑流經(jīng)此瘤內(nèi)血管后會(huì)出現(xiàn)造影定量參數(shù)水平的異常，這為CEUS用于腫瘤的鑒別提供了可能[11]。造影增強(qiáng)強(qiáng)度不僅和腫瘤病灶內(nèi)血管形態(tài)、數(shù)目關(guān)系密切，且與腫瘤血管的功效性存在密切的相關(guān)性[12]。喉癌CEUS表現(xiàn)以高增強(qiáng)為主，可能與腫瘤內(nèi)新生血管快速無(wú)序生長(zhǎng)有關(guān)；腫塊內(nèi)部不均勻增強(qiáng)、出現(xiàn)局部灌注缺損，可能與喉癌病灶生長(zhǎng)過(guò)快，新生血管及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)相對(duì)不足，以至于癌結(jié)節(jié)中心區(qū)發(fā)生液化壞死、出血等有關(guān)；而快速進(jìn)入、快速消退的增強(qiáng)模式，推測(cè)與喉癌腫瘤生長(zhǎng)異質(zhì)性破壞原有血管構(gòu)筑、動(dòng)靜脈瘺形成有關(guān)[13]。

喉癌好發(fā)于中老年男性，雖然中老年男性甲狀軟骨骨化較為明顯，但超聲對(duì)于喉癌腫塊的檢出仍取得了滿意的效果。本研究中超聲、CECT對(duì)喉癌腫塊檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以往研究結(jié)果同樣證實(shí)，男性甲狀軟骨骨化率平均約為50.0%或更少，這使得超聲清晰顯示喉內(nèi)結(jié)構(gòu)成為可能。此外，甲狀舌骨膜、環(huán)甲膜也可以作為喉部超聲檢查的聲學(xué)窗口[14]。

喉軟骨的侵犯是評(píng)價(jià)喉癌腫瘤分期和預(yù)后的關(guān)鍵因素[15]。腫瘤一旦出現(xiàn)喉軟骨侵犯往往成為部分喉切除術(shù)及放療的禁忌證，腫瘤復(fù)發(fā)的概率也相應(yīng)增加。CECT對(duì)于診斷喉癌喉軟骨浸潤(rùn)的特異度高而靈敏度較低[16]。PIETRAGALLA等[17]發(fā)現(xiàn)對(duì)于接觸甲狀軟骨板的腫瘤，CECT常常低估甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的受累。而超聲對(duì)于喉癌分期評(píng)估的優(yōu)點(diǎn)之一是可以實(shí)時(shí)評(píng)估聲帶的運(yùn)動(dòng)功能，這在腫瘤阻塞聲門(mén)上區(qū)，喉鏡檢查不能充分顯示聲帶時(shí)顯得尤為重要。常規(guī)超聲評(píng)價(jià)喉內(nèi)、喉外腫瘤浸潤(rùn)范圍的靈敏度、特異度與CECT相似[14,18]。本研究結(jié)果顯示，CEUS較常規(guī)超聲可更清晰地觀察到喉軟骨的連續(xù)完整性。正常喉軟骨CEUS表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)，與喉癌腫塊的高增強(qiáng)對(duì)比明顯，當(dāng)腫塊侵犯喉軟骨時(shí)可見(jiàn)無(wú)增強(qiáng)的喉軟骨被高增強(qiáng)的腫塊所代替。本組CEUS檢出2例常規(guī)超聲漏診的杓狀軟骨浸潤(rùn)及2例甲狀軟骨浸潤(rùn)，糾正2例常規(guī)超聲誤判的甲狀軟骨破壞的假陽(yáng)性結(jié)果，CEUS評(píng)價(jià)喉軟骨侵犯的能力優(yōu)于常規(guī)超聲。

CEUS對(duì)于喉癌的診斷及分期存在一定的局限性：首先，由于喉癌患者主要是中老年男性，甲狀軟骨骨化嚴(yán)重，骨化甲狀軟骨對(duì)聲束的吸收和衰減嚴(yán)重影響了超聲對(duì)喉腔后方腫瘤的觀察。其次， CEUS對(duì)極早期喉癌的顯示能力尚顯不足。若喉癌腫瘤以潰瘍浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式為主，未形成明顯腫塊隆起，超聲將無(wú)法檢出該類病變，這和其他影像學(xué)檢查方法的缺陷類似。再次，本研究?jī)H對(duì)喉癌的CEUS特征進(jìn)行了初步探索，CEUS定量參數(shù)特征鑒別喉部良惡性病變的價(jià)值有待今后進(jìn)一步研究。

綜上所述，CEUS可提高常規(guī)超聲對(duì)喉癌血流灌注信息及喉軟骨侵犯的評(píng)價(jià)能力，為喉癌的診斷及T分期提供更多有價(jià)值的信息。