王艷霞，肖羅茜，張舒惟，羅 志，Chea Munyrith，施 藝，宋宏琳，朵 林△

(1.云南省阜外心血管病醫(yī)院科研慢病部，昆明 650106；2.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院科研慢病部，昆明 650228；3.云迪行為與健康研究中心，昆明 650228；4.柬埔寨民間組織聯(lián)盟論壇項(xiàng)目部，柬埔寨金邊 12000)

涉外醫(yī)療存在跨越社會制度、文化背景、風(fēng)俗習(xí)慣和價(jià)值取向的特征[1]。國外文獻(xiàn)報(bào)道了違背平等原則、醫(yī)患關(guān)系、公正原則及輕視醫(yī)療質(zhì)量造成的風(fēng)險(xiǎn)[2]，以及援外醫(yī)療項(xiàng)目管理風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)評估等[3-4]。國內(nèi)文獻(xiàn)多報(bào)道援外管理及單一治療風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。醫(yī)療援助風(fēng)險(xiǎn)輕則導(dǎo)致項(xiàng)目被迫中止，若處理不好，可能上升到國家間的政治矛盾和風(fēng)險(xiǎn)，重則嚴(yán)重?fù)p害兩國的雙邊關(guān)系[6]。我國目前向49個(gè)國家派出50支援外醫(yī)療隊(duì)[7]，但少見醫(yī)療援外項(xiàng)目全過程風(fēng)險(xiǎn)分析文獻(xiàn)。2018年1月，李克強(qiáng)總理訪問柬埔寨，在金邊出席瀾湄合作第二次領(lǐng)導(dǎo)人會議并參加“愛心行”項(xiàng)目啟動會，繼此項(xiàng)目開始，云南省阜外心血管病醫(yī)院先后與柬埔寨、緬甸、老撾、孟加拉國、尼泊爾5個(gè)國家簽訂合作協(xié)議，在各國合作機(jī)構(gòu)聯(lián)系的貧困社區(qū)開展先天性心臟病(簡稱先心病)兒童篩查救助項(xiàng)目。本文全面總結(jié)項(xiàng)目執(zhí)行過程風(fēng)險(xiǎn)案例經(jīng)驗(yàn)，為預(yù)防及減少援外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2020年12月，在柬埔寨、緬甸、老撾、孟加拉、尼泊爾5個(gè)國家累計(jì)篩查74 543名兒童，以合作篩查的貧困社區(qū)先心病現(xiàn)場及昆明治療醫(yī)院為調(diào)查地點(diǎn)，5個(gè)國家多部門參與，以衛(wèi)生人員、社區(qū)及志愿者、我國參與人員及出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)情況的案例家庭為調(diào)查對象。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查法，了解項(xiàng)目在5個(gè)國家的進(jìn)展。持續(xù)收集5個(gè)國家在協(xié)議平臺建立、社區(qū)環(huán)境、現(xiàn)場服務(wù)、治療過程、術(shù)后隨訪及人文服務(wù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)案例。并對各國涉及風(fēng)險(xiǎn)情況發(fā)生及應(yīng)對的相關(guān)工作人員及上級管理部門人員進(jìn)行深入訪談，共同分析風(fēng)險(xiǎn)原因，提出初步應(yīng)對措施。

2 結(jié) 果

2.1 風(fēng)險(xiǎn)分布情況

3年來，在云南省阜外心血管病醫(yī)院完成治療的柬埔寨、老撾及緬甸先心病患兒109例，尼泊爾及孟加拉國完成社區(qū)現(xiàn)場篩查，老撾完成示范手術(shù)10例。期間，5個(gè)國家合作項(xiàng)目先后遇到29次風(fēng)險(xiǎn)案例，體現(xiàn)在15個(gè)方面，見表1。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)案例

3年來，東南亞南亞貧困先心病兒童救助6個(gè)階段共計(jì)15起風(fēng)險(xiǎn)案例，案例兒童家庭及病患情況不一，由于及時(shí)搶救與處理，所有案例均未造成死亡、器官功能嚴(yán)重障礙或殘疾，未造成不良社會影響。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件及時(shí)通報(bào)并與有關(guān)國家及協(xié)作單位協(xié)商處理，同時(shí)均得到各當(dāng)事人的諒解。風(fēng)險(xiǎn)案例見表2。

表1 東南亞南亞先心病兒童救助項(xiàng)目各階段29次風(fēng)險(xiǎn)案例分布情況

表2 東南亞南亞貧困先心病兒童救助活動具體風(fēng)險(xiǎn)案例分析

續(xù)表2東南亞南亞貧困先心病兒童救助活動具體風(fēng)險(xiǎn)案例分析

3 討 論

本文相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)及時(shí)妥善處理，未造成不良影響，所有患兒均病情痊愈并安全返回國。各階段關(guān)注要點(diǎn)總結(jié)如下：(1)協(xié)議平臺建立階段，簽署合作協(xié)議后，還應(yīng)該與當(dāng)?shù)睾献鳈C(jī)構(gòu)以協(xié)議信或函件形式，具體明確中國醫(yī)師醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)免責(zé)及醫(yī)療糾紛由當(dāng)?shù)睾献鞣浇鉀Q等條款，平等尊重合作國家醫(yī)療規(guī)范制度，提前共商醫(yī)療活動并辦理中國醫(yī)師行醫(yī)資格證。(2)社區(qū)支持環(huán)境階段，向當(dāng)?shù)卣搬t(yī)療主管部門報(bào)備并邀請共同參與，通過提前社區(qū)宣傳活動流程及公益救助內(nèi)容，減少潛在誤解，讓活動持續(xù)得到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)支持。(3)現(xiàn)場服務(wù)階段，為初中及以上年齡女生篩查時(shí)應(yīng)選派女性B超醫(yī)師，重視與當(dāng)?shù)厣鐣M織共同協(xié)助已確診先心病患兒申領(lǐng)護(hù)照簽證及咨詢診療服務(wù)，協(xié)助辦理離境前當(dāng)?shù)蒯t(yī)師診斷證明書、自愿到中國治療知情同意書簽署等。(4)患兒治療過程中，在他國不熟悉的醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)場示范治療更應(yīng)該細(xì)致謹(jǐn)慎，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程。建議隨身攜帶關(guān)鍵搶救藥品和簡單急救工具，避免醫(yī)療小偏差帶來的大風(fēng)險(xiǎn)。(5)患兒術(shù)后隨訪階段，應(yīng)重視出院醫(yī)囑，特別是服藥要求的英文內(nèi)容應(yīng)規(guī)范化，方便合作方醫(yī)師了解患兒治療過程、結(jié)果及隨訪需求，以避免隨訪階段仍存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。(6)人文服務(wù)方面。帶回國內(nèi)提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，仍應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范社工服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，重視雙語志愿者的作用，提高人文服務(wù)質(zhì)量，以避免不同國家人文、文化及語言差異所帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。整體而言，項(xiàng)目執(zhí)行全過程需注意規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，本著合作協(xié)商的態(tài)度，在各個(gè)階段做好充分的準(zhǔn)備工作以規(guī)避較多的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，本文初步分析風(fēng)險(xiǎn)案例是為了提醒同行牢記公益衛(wèi)生活動肩負(fù)合作國家政府和人民的信任，外事無小事。建議未來醫(yī)療援外項(xiàng)目按照“有所為有所不為”的原則，從友好國家，從單一熟悉的專業(yè)醫(yī)療活動開始。此外，應(yīng)高度重視，避免醫(yī)療援外全過程各階段、各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)，時(shí)刻保持謙虛謹(jǐn)慎。針對新情況、新問題，不斷完善醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，切實(shí)預(yù)防并最大限度減少援外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況的發(fā)生，保障受援國人民的健康，通過醫(yī)療外交實(shí)現(xiàn)各國人民間的民心相通。

志謝：柬埔寨“愛心行”項(xiàng)目，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程服務(wù)“一帶一路”戰(zhàn)略先導(dǎo)科研專項(xiàng)，5個(gè)國家相關(guān)衛(wèi)生部門、社區(qū)及志愿者。