盛孝敏，杜成鳳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院/捷爾醫(yī)院護理部 401120)

護理質(zhì)量作為醫(yī)院質(zhì)量中重要的一環(huán)，在很大程度上會影響醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。衡量護理質(zhì)量的核心指標(biāo)之一便是患者護理滿意度[1]，但傳統(tǒng)的患者滿意度調(diào)查表因其存在很強的主觀性，結(jié)果容易受到情緒和感情的影響[2]，不能作為客觀評價標(biāo)尺，不能全面體現(xiàn)患者欲望及需求。Servqual模型為服務(wù)質(zhì)量差距“service quality”的縮寫，它是從西方服務(wù)行業(yè)引進來的一種以消費者的角度評價服務(wù)質(zhì)量的方法,現(xiàn)國內(nèi)外一些學(xué)者已將其引用至醫(yī)療護理行業(yè)[3]。本文使用的Servqual量表來定量測評本院普通外科護理服務(wù)質(zhì)量，分析造成感知值和期望值之間差距的影響因素，為管理者制訂可行的護理質(zhì)量改進計劃提供參考。

1 對象及方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法選取2017年1-6月在重慶市某三甲醫(yī)院普通外科住院的258例住院患者作為研究對象。納入標(biāo)準：(1)住院時間大于或等于5 d；(2)年齡18～70歲，病情穩(wěn)定；(3)認知功能正常，語言交流無障礙；(4)自愿參加。排除標(biāo)準：(1)意識不清、不合作、或無法進行語言交流者；(2)患有各類精神疾病或嚴重心肺腦功能衰竭及并發(fā)癥影響語言交流者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟收入、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式等。

1.2.2Servqual量表

根據(jù)Servqual模型要求，在使用量表調(diào)查醫(yī)院整體護理服務(wù)質(zhì)量時要根據(jù)行業(yè)特點對其進行改編,在運用到具體科室時要根據(jù)科室情況及疾病特點進行改良,并進行信效度檢驗[3]。本研究所用的Servqual量表是以服務(wù)質(zhì)量模型為基礎(chǔ)，應(yīng)用德爾菲法針對腹部手術(shù)患者護理服務(wù)質(zhì)量構(gòu)建的評價指標(biāo)體系[4]。包括6個維度，69項條目[5]。6個維度為：(1)有形性，物質(zhì)設(shè)施、設(shè)備及員工外表；(2)可靠性，可靠、精確地履行服務(wù)承諾的能力；(3)反應(yīng)性，愿意并能及時地對顧客提供服務(wù)；(4)移情性，關(guān)心、照顧，能為顧客提供個性化的服務(wù)；(5)安全性，安全履行服務(wù)的能力；(6)透明性，讓顧客充分知曉服務(wù)項目支費的能力。量表采用Likert 5級評分法：5分為“非常同意”，4分為“同意”，3分為“一般”，2分為“不同意”，1分為“非常不同意”。

該量表在前期研究中[5]已被證明具有良好的信度和效度，期望量表的Cronbach′α系數(shù)為0.946，感知量表的Cronbach′α系數(shù)為0.916，經(jīng)過KMO、 Bartlett′s球形檢驗，兩套量表均適合做因子分析。期望量表以特征根值>1提取的10個因子的累計貢獻率為84.926%，感知量表的累計貢獻率為77.920%，結(jié)構(gòu)效度較好。

1.2.3評價指標(biāo)

通過計算服務(wù)期望(E)與服務(wù)感知(P)的差值，得出患者的感知服務(wù)質(zhì)量(SQ值)。服務(wù)質(zhì)量(SQ)的評價標(biāo)準如下：SQ≥0，服務(wù)的實際感知高于或與患者的期望一致，即滿意的服務(wù)質(zhì)量；SQ<0，服務(wù)的實際感知低于患者的期望水平，即不滿意的服務(wù)質(zhì)量。

1.3 調(diào)查方法

問卷調(diào)查表由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者發(fā)放，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，保證患者獨立填寫問卷。共發(fā)放270份問卷調(diào)查表，其中回收有效問卷258份，有效回收率為95.6%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 普通外科住院患者對護理質(zhì)量的評價

普通外科護理服務(wù)質(zhì)量得分為(-0.545 0±0.687 0)分。6個維度得分由高到低依次為：可靠性(-0.268 0±-0.662 9)分，安全性(-0.375 4±-0.721 6)分，有形性(-0.483 2±-0.845 3)分，反應(yīng)性(-0.674 0±0.865 3)分，透明性(-0.983 0±1.000 7)分，移情性(-1.437 4±1.134 6)分。其中護士注意保護隱私、服務(wù)正確、無差錯方面護理質(zhì)量得分最高，在評估并及時回應(yīng)患者需求、介紹治療手段細致度以及個性化人文護理方面感知值與期望值差距較大。

2.2 影響普通外科患者感知服務(wù)質(zhì)量單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：患者的年齡、文化程度、職業(yè)、月收入及支付方式對護理質(zhì)量得分有顯著影響(P<0.05)，見表1。

表1 影響普通外科患者感知護理服務(wù)質(zhì)量單因素分析(n)

2.3 影響普通外科患者護理服務(wù)質(zhì)量感知的多因素分析

將上述5個自變量引入多因素逐步logistic回歸方程，經(jīng)引入和剔除自變量模型比較后，最后進入方程的是：月收入、文化程度和支付方式，見表2。結(jié)果顯示，初中文化以下(P<0.01，OR：2.876～8.237)人群較本科文化人群更容易得到滿意的結(jié)果；月收入小于1 000元(P=0.000，OR：2.512～5.726)及1 000～1 999元(P=0.004,OR：1.377～3.023)較月收入大于5 000的人群更傾向于得到滿意的結(jié)果；使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付(P=0.001,OR：1.350～2.963)的人群相對于居民醫(yī)保支付人群更傾向于得到滿意結(jié)果。

表2 影響普通外科患者感知護理服務(wù)質(zhì)量的多因素逐步logistic回歸分析

3 討 論

3.1 與滿意度相比，使用Servqual量表對提高服務(wù)質(zhì)量更具針對性

服務(wù)流程、服務(wù)效率、醫(yī)療費用、醫(yī)院環(huán)境、資源便利、設(shè)施舒適等都已成為影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要因素[6]。護理質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量中重要的一環(huán)，其在很大程度上會影響醫(yī)院質(zhì)量的優(yōu)劣。護理人員作為患者接觸時間最長的醫(yī)療群體，兩者的頻繁互動會直接影響患者對服務(wù)感知的質(zhì)量，進而影響患者滿意度[7]。傳統(tǒng)患者滿意度調(diào)查不能完全客觀評價護理服務(wù)質(zhì)量，也不能較真實地體現(xiàn)期望服務(wù)與真實感知服務(wù)之間的差距及原因，因此提出的解決對策和改進措施缺乏針對性[8]。Servqual模型能客觀體現(xiàn)期望服務(wù)與實際感知服務(wù)之間差距，進而彌合兩者差距，因此在臨床上具有較強的指導(dǎo)意義[9-10]。

3.2 提升普通外科護理服務(wù)質(zhì)量需重視患者需求和體現(xiàn)人文護理

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，普通外科護理服務(wù)質(zhì)量得分為(-0.545 0±0.687 0)分，表明普通外科住院患者感知的護理服務(wù)與其期望之間存在較大差距。在6個維度中，得分最高的為可靠性，安全性、有形性、反應(yīng)性、透明性次之，移情性得分最低。移情性因其得分最低成為影響總體護理服務(wù)質(zhì)量感知最大因素，與既往研究結(jié)果不同[11]?；颊邔Ρ驹浩胀ㄍ饪谱o士在評估并及時回應(yīng)患者需求、介紹治療手段細致度以及個性化人文護理方面感知值與期望值差距較大。這可能與目前本院護理人員配備不足，專業(yè)素養(yǎng)高低不齊，人文照護理念沒有在護士日常整體護理工作中得到很好的體現(xiàn)有關(guān)[12]。因此，充足的護理人力配置、高水平的專業(yè)知識，以及人文關(guān)懷精神是獲得患者認可的基礎(chǔ)。

此外，透明性得分在6個維度中是第二低的，提示患者在經(jīng)濟費用方面可能存在較大疑惑，此結(jié)果可能與患者對醫(yī)護人員的信任感缺乏、患者因自身經(jīng)濟條件對接受醫(yī)療費用的能力不同，以及工作人員對費用解釋不足有關(guān)。當(dāng)患者因費用問題與護理人員發(fā)生爭執(zhí)，其對護理服務(wù)也是不滿意的。這與患者在醫(yī)生技術(shù)和護士情感方面有更高要求的調(diào)查結(jié)果相吻合[13]。因此，護理人員加強自身專業(yè)性修養(yǎng)，對患者需求及疑問應(yīng)及時給予回應(yīng)與解答。另外，醫(yī)院應(yīng)加強服務(wù)態(tài)度及個性化服務(wù)的管理，以提升患者服務(wù)感受質(zhì)量，避免患者流失。

3.3 影響普通外科患者護理服務(wù)質(zhì)量感知的多因素分析

3.3.1患者月收入對普通外科護理服務(wù)質(zhì)量感知的影響

研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者經(jīng)濟收入的提高，其對護理服務(wù)質(zhì)量的需求也越高，護理質(zhì)量滿意度評分就越低，這與喻姣花等[14]的研究結(jié)果類似?；隈R斯洛的需要層次論，低收入人群更重視基本需求，當(dāng)他們的基本需求得到滿足，就可獲得較高的護理服務(wù)評價。而高收入人群往往更看重個性化服務(wù)等移情性方面的高層次護理服務(wù)。同時研究發(fā)現(xiàn)，護理質(zhì)量得分隨著患者文化程度的提高而降低，這與徐婉等[15]結(jié)果類似。

3.3.2患者文化程度對普通外科護理服務(wù)質(zhì)量感知的影響

患者的文化程度越高，其對醫(yī)療護理的基礎(chǔ)知識了解越廣，就更加看重護理體驗及感受，需要更多心理和情感的關(guān)懷及溝通。綜上所述，科室應(yīng)在這類人群的需求預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上，盡可能提供個性化的指導(dǎo)來滿足其需求，如預(yù)約專業(yè)康復(fù)或營養(yǎng)科咨詢、采取特殊需求特殊付費等，從而提升其護理服務(wù)質(zhì)量感知，提升滿意度。

3.3.3支付方式對普通外科護理服務(wù)質(zhì)量感知的影響

在支付方式上，農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式的護理服務(wù)質(zhì)量的得分最高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的得分最低。使用農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式的患者大多是周邊農(nóng)村居民，他們多為進一步治療入院；使用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者多為居住在城市的青年學(xué)生、沒有退休待遇的退休人群或沒有固定收入的人員[16]。以上兩類支付方式的人群，由于住院期間自費比例較高，使得他們更看重基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，對高層次的護理服務(wù)需求低，因此，護理服務(wù)質(zhì)量感知得分高。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咂毡槲幕潭容^高、經(jīng)濟收入穩(wěn)定，他們對高層次護理服務(wù)需求較多，因此科室應(yīng)重視這類人群需求，通過預(yù)調(diào)查，盡可能為其提供全面的護理服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度之間積極相關(guān)[17]，護理服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重要組成部分，也與患者對服務(wù)感知和期望之間的差距有密切關(guān)系，當(dāng)兩者差距越大，患者感受的護理服務(wù)質(zhì)量越差[18]。因此，臨床需要對患者感受服務(wù)和期望服務(wù)進行客觀測評，不斷縮小期望與感知之間的差距[19]，以此來持續(xù)改善護理服務(wù)質(zhì)量。