薛 靜，初 冬，朱娟麗，厲曉杰，杜俊杰，王明新，王 龍，王耀霆，李春寶*

（1.空軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100142；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100853）

近年來隨著髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開展的越來越多，能夠采用髖關(guān)節(jié)鏡進行治療的疾病也越來越多[1，2]。雖然髖關(guān)節(jié)鏡具有微創(chuàng)的優(yōu)點，但由于髖關(guān)節(jié)比其他關(guān)節(jié)位置更深，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師來說也更有挑戰(zhàn)性，學(xué)習(xí)曲線更長。系統(tǒng)回顧分析顯示，初次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥（0.41%）和次要并發(fā)癥（4.1%）的發(fā)生率較低。再次手術(shù)率為4.03%[3]。雖然大部分并發(fā)癥都不嚴重，但也有罕見的并發(fā)癥需要再次手術(shù)治療，甚至導(dǎo)致患者殘疾。因此，無論從手術(shù)醫(yī)生的角度還是從患者的角度，了解髖關(guān)節(jié)鏡可能的并發(fā)癥都十分有必要。

1 臨床資料

1.1 一般資料

系統(tǒng)回顧2017年1月—2020年1月在解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，共365例，其中男228例，女137例，年齡13～77歲，平均（37.74±13.62）歲。對發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的患者進行記錄及分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 評價指標

根據(jù) Kowalczuk[4]和 Harris[5]的定義，將并發(fā)癥分為主要并發(fā)癥和次要并發(fā)癥。主要并發(fā)癥包括：由于任何原因?qū)е碌乃劳?、股骨頸骨折、需要手術(shù)減壓的腹腔內(nèi)滲液、深層感染/敗血性關(guān)節(jié)炎、需要手術(shù)干預(yù)的出血、肺栓塞、股骨頭缺血性壞死和關(guān)節(jié)脫位。次要并發(fā)癥包括：暫時性感覺異?；蚣×ο陆怠⒀[、自限性性交困難、深靜脈血栓形成、切口愈合不良或傷口長期有分泌物、淺表感染、體溫過低、手術(shù)器械損壞、異位骨化和除關(guān)節(jié)鏡入路以外的無需處理的皮膚破損。

2 結(jié)果

共發(fā)生并發(fā)癥70例，均為次要并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是會陰區(qū)、下肢及足背麻木，共發(fā)生21例（5.75%），其次為醫(yī)源性股骨頭和髖臼側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷，共發(fā)生18例（4.93%）。詳見表1。

表1 2017～2020年髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥列表

3 討論

髖關(guān)節(jié)鏡的學(xué)習(xí)曲線相對較長，文獻報道，多數(shù)髖關(guān)節(jié)鏡主要并發(fā)癥都發(fā)生在術(shù)者年手術(shù)量不超過60例的階段[6]。一項對2 581例髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥進行分析的文獻報道顯示，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后1年內(nèi)主要并發(fā)癥的發(fā)生率為1.74%，次要并發(fā)癥的發(fā)生率為4.22%[7]。作者總結(jié)髖關(guān)節(jié)常見的并發(fā)癥及處理有以下類型。

醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨損傷以及盂唇損傷：在建立手術(shù)入路時刺穿盂唇的比例高達20%[8]，本研究盂唇損傷共8例（2.19%）（圖1a）。此外，暴力操作，通過導(dǎo)絲置入穿刺錐時，導(dǎo)致導(dǎo)絲折彎劃傷髖臼軟骨（圖1b,1c）或穿入髖臼軟骨（圖1d,1e）。穿刺錐朝向錯誤的方向，暴力操作還可能損傷股骨頭軟骨（圖1f）。在進行關(guān)節(jié)囊切開時，也可能損傷股骨頭軟骨。本研究關(guān)節(jié)軟骨損傷18例（4.93%）。為了降低盂唇及軟骨損傷的概率，作者認為：（1）術(shù)前仔細分析髖關(guān)節(jié)影像學(xué)資料；（2）術(shù)中明確關(guān)節(jié)間隙牽開8～10 mm，再建立第一個手術(shù)入路；（3）建立前外側(cè)入路時穿刺針刺破關(guān)節(jié)囊，解除髖關(guān)節(jié)負壓后，關(guān)節(jié)間隙會增大，此時重新穿刺，有利于避免盂唇損傷；（4）穿刺針刺破關(guān)節(jié)囊時體會突破感，順滑進入關(guān)節(jié)間隙的感覺，如出現(xiàn)兩次阻力應(yīng)警惕刺傷盂唇或軟骨；（5）穿刺針的斜面朝向股骨頭，以免針頭損傷股骨頭軟骨；（6）其他入路的建立都要在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進行，并采用髖關(guān)節(jié)鏡專用器械逐漸擴大；（7）入路建立過程中，如遇到阻力，均應(yīng)透視確定穿刺針或穿刺錐的位置，不可野蠻操作。

錨釘穿透髖臼軟骨：如置釘角度位置不佳，可能穿透髖臼骨質(zhì)，損傷關(guān)節(jié)軟骨，特別是在接近3點鐘位置置入錨釘時。因此要注意以下幾點：（1）在鉆取骨道和打入錨釘時，一定要同時觀察髖臼內(nèi)對應(yīng)的軟骨區(qū)域，如出現(xiàn)軟骨波動應(yīng)立即停止；（2）盡量通過遠端前外側(cè)入路置入錨釘，以保證合適的置釘位置及角度，防止錨釘穿透軟骨；（3）每個錨釘置入的位置應(yīng)盡量靠近髖臼緣，以獲得良好的視野；（4）盡可能采用小直徑縫合錨釘（一般建議<3 mm），以減少穿透髖臼軟骨的概率；（5）如果需要在偏內(nèi)側(cè)的位置（3點鐘方向）置入錨釘，可采用頭端帶角度的錨釘，從而使置釘角度更加安全，防止錨釘突破髖臼外壁并激惹髂腰肌。

神經(jīng)血管損傷：髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率為13%～58%[9-11]，可能受損的神經(jīng)有：陰部神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓淺神經(jīng)，大部分均為暫時性神經(jīng)麻痹，術(shù)后可以完全恢復(fù)。對神經(jīng)牽拉損傷影響最大的因素是平均牽引重量而不是總牽引時長[10，11]，每增加0.45 kg的重量，坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險就增加4%。

由于錯誤的手術(shù)入路穿刺損傷坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)或血管是髖關(guān)節(jié)鏡災(zāi)難性的并發(fā)癥，因此，術(shù)者應(yīng)熟悉髖關(guān)節(jié)周圍的解剖結(jié)構(gòu)。如：前方入路距離股神經(jīng)及血管較近，要注意避免損傷。

關(guān)節(jié)囊缺損：FAI手術(shù)切開的關(guān)節(jié)囊如不予縫合，術(shù)后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)液外漏，部分患者影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。近年來，越來越多的研究認為對FAI手術(shù)切開的關(guān)節(jié)囊應(yīng)予以縫合，以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)原有的負壓狀態(tài)，利于盡快恢復(fù)功能，降低再次手術(shù)（關(guān)節(jié)置換或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)）的風(fēng)險。

術(shù)后股骨頭壞死：髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死的報道并不多見，可能與FAI髖臼過度成型、關(guān)節(jié)囊切除過多或關(guān)節(jié)囊未縫合、髖臼盂唇切除過多、盂唇修復(fù)不完全以及過度牽引造成圓韌帶損傷等造成的術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，也可能與術(shù)中旋股內(nèi)側(cè)動脈升支損傷有關(guān)。

異物：由于髖臼骨性結(jié)構(gòu)較薄，當(dāng)置釘骨道位置不佳，偏出骨皮質(zhì)外、骨道過短或骨質(zhì)疏松時錨釘把持力不夠，在打結(jié)操作不當(dāng)或過度牽拉時，可出現(xiàn)縫合錨釘術(shù)中或術(shù)后脫落于關(guān)節(jié)腔形成異物（圖2a）。射頻刀頭反復(fù)在骨面上摩擦，可能造成射頻電極片脫落，形成異物（圖2b）。本科在早期發(fā)生6例（1.64%）射頻電極片脫落，近2年未再有發(fā)生。對股骨頭壞死減壓置入MiigX3人工骨時，如鉆孔穿透軟骨，則置入的MiigX3可能進入關(guān)節(jié)腔形成異物（圖2c）。當(dāng)磨鉆或刨刀頭與關(guān)節(jié)鏡金屬鞘管摩擦或磨鉆反復(fù)磨除堅硬骨皮質(zhì)時可能產(chǎn)生細微鐵屑，沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面，形成異物（圖2d）。術(shù)中細致操作，避免遺留異物；注意觀察，發(fā)現(xiàn)異物及時取出。

圖2 關(guān)節(jié)內(nèi)異物示意圖 2a:患者，男，31歲，右髖關(guān)節(jié)盂唇損傷、撞擊綜合征，行右髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除、軟骨修整、骨贅切除、盂唇損傷縫合術(shù)，縫合錨釘術(shù)后脫落于關(guān)節(jié)腔形成異物 2b:患者，女，41歲，右髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，行右髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除、骨贅切除、盂唇損傷縫合術(shù)，射頻刀頭反復(fù)在骨面上摩擦，造成射頻電極片脫落，形成異物 2c:患者，男，43歲，雙側(cè)股骨頭壞死，行左髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除、盂唇修整、股骨頭鉆孔減壓術(shù)，對股骨頭壞死進行鉆孔減壓，植入Miig X3人工骨時，鉆孔穿透軟骨，植入的Miig X3人工骨進入關(guān)節(jié)腔形成異物 2d:患者，男，47歲，左髖關(guān)節(jié)圓韌帶腫物、髖關(guān)節(jié)撞擊征，行左髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除、圓韌帶探查修整、骨贅切除、盂唇損傷縫合術(shù)，由于操作不當(dāng)，鉆頭與鞘管摩擦產(chǎn)生鐵屑，形成異物

牽引并發(fā)癥：會陰柱偏小、偏硬是導(dǎo)致會陰擠壓傷的危險因素。會陰擠壓傷表現(xiàn)為陰囊陰莖或陰唇水腫，陰部神經(jīng)麻痹損傷，有的患者可導(dǎo)致陰莖勃起功能障礙。因此，在手術(shù)中要維持適當(dāng)?shù)臓恳?，使用超大柔軟的會陰柱，注意不要擠壓陰莖或陰唇，必要時可間斷放松牽引。

牽引時踝部承受巨大的拉力，所以應(yīng)該將患者的腳用軟墊包裹好，尤其是在任何骨突起或潛在的神經(jīng)血管壓迫部位附近。

其他少見并發(fā)癥：灌注液進入腹膜間隔較罕見，但有報道由此導(dǎo)致心跳驟停甚至猝死[12]，因此需要引起重視。術(shù)中要監(jiān)測患者是否突然低血壓，控制灌注壓力，并經(jīng)常觸診患者腹部是否有壓力增高。對于有急性髖臼骨折的患者避免行髖關(guān)節(jié)鏡。作者在臨床中僅遇到1例術(shù)后腹腔高壓，由副腎水滲透入腹腔造成，未做特殊處理，第2 d完全吸收。

Malviya等[13]統(tǒng)計分析了6 395例在英國國民醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院進行過髖關(guān)節(jié)鏡檢查患者的30 d再入院率，表明此類患者的30 d再入院率為0.5%；90 d深靜脈血栓形成和肺栓塞率為0.08%，死亡率為0.02%。

文獻報道，1例FAI手術(shù)患者，因術(shù)中灌注液沿前入路向后方持續(xù)流出，由于射頻刀的使用，導(dǎo)致皮膚II度燒傷。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥并不少見，為了減少和避免髖關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)術(shù)前做好充分準備，選用盡可能粗軟的會陰柱，避免會陰區(qū)損傷；盡量減少牽引時間和牽引力量，以避免牽引壓迫損傷；手術(shù)入路建立時充分利用透視，避免關(guān)節(jié)軟骨和盂唇的醫(yī)源性損傷；術(shù)中仔細操作，置釘時確保置釘角度安全，避免鉆頭及錨釘穿透髖臼軟骨等。通過反復(fù)練習(xí)，精細操作，及時總結(jié)，并發(fā)癥會逐步減少，從而不斷提高髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)療效。