朱娟麗，魏 鈺，李春寶，肇 剛，李海鵬*，梁寶富，任浩偉，弓亞會，劉玉杰

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心骨科，北京 100853；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八四醫(yī)院骨科，北京 100094；3.中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心骨科醫(yī)學部，北京 100037）

髖關節(jié)鏡是近年來運動醫(yī)學領域的研究熱點之一[1，2]。隨著手術技術的不斷進步和人們對疾病認識的不斷深入，髖關節(jié)鏡的手術適應證由早年游離體取出等簡單手術，發(fā)展到如今髖關節(jié)股骨髖臼撞擊綜合征（簡稱髖關節(jié)撞擊征）和髖關節(jié)盂唇損傷等疾病的全關節(jié)鏡下治療[3，4]，近年手術量呈指數上漲[5，6]。外科手術中，患者體位擺放對手術的成功起著至關重要的作用，正確的體位擺放不僅可以方便醫(yī)生的操作，還能減少患者長時間不動所引起的不適，合適的體位對患者的安全起著重要的保障作用，能有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本文通過對2020年1月—2020年10月本科55例采用髖關節(jié)撞擊征仰臥牽引體位行髖關節(jié)鏡手術患者的護理情況進行總結，為今后更好的配合仰臥牽引體位行髖關節(jié)鏡手術的圍手術期護理提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020年1月—2020年10月采用仰臥牽引體位完成髖關節(jié)鏡手術患者55例，其中男26例，女29例，平均年齡（35.62±12.07）歲，BMI指數（22.91±3.23） kg/m2。

1.2 術前體位擺放

患者麻醉完成后，將其平移至骨科牽引床，健側上肢采取棉墊包裹后外展固定于支臂板上，外展角度<90°，遠端關節(jié)高于近端關節(jié)，患側上肢屈曲內收呈90°懸吊并固定于頭架上。將患側下肢外展，會陰柱偏向患側放置，緊貼大腿內側，防止陰部神經損傷，會陰柱直徑不小于15 cm。將患者雙足用軟墊包裹，并用彈力繃帶纏繞固定，增大足部與足靴摩擦力，防止牽引時足部滑脫，可屈曲膝關節(jié)使足底緊貼足靴跟部，并露出腳趾以便觀察血運?；紓认轮珒仁?15°、前屈 15°、內旋 30°～45°，健側下肢外展45°。手術開始前在透視監(jiān)視下對患肢進行牽引，以關節(jié)間隙牽開8～10 mm為宜，明確關節(jié)間隙足夠后記錄牽引力量和時間，每半小時向術者報時1次，超過1 h提醒松開牽引，定期觀察足趾的血運情況。術者完成中央間室操作后放松牽引，根據外周間室手術需要調整下肢位置，屈髖內外旋轉髖關節(jié)，充分顯露術區(qū)，注意無菌區(qū)域的保護。

1.3 評價指標

記錄體位擺放時間、手術時長、牽引時間、醫(yī)生滿意度，統(tǒng)計手術體位相關并發(fā)癥及處理情況。觀察項目包括肢體皮膚情況、感覺運動情況、會陰部情況及骶尾部皮膚情況等。

2 結果

2.1 一般情況及體位相關并發(fā)癥

本組病例平均手術時長（105.32±37.74）min，體位擺放時間（18.48±9.74）min，牽引時間（48.33±13.21）min。術后即刻發(fā)現體位相關不良反應12例，發(fā)生率為21.82%。術后次日6例仍殘留癥狀，記錄為術后并發(fā)癥，其中會陰區(qū)并發(fā)癥3例，患肢皮膚壓紅1例，患肢麻木2例，發(fā)生率為10.90%。所有并發(fā)癥經治療后7 d內全部恢復正常。

2.2 術者滿意度評價

術者滿意度評價采取主觀問卷調查，總分設定為100分，分為物品準備、體位擺放、手術配合和術后隨訪四個方面，每項為25分，統(tǒng)計術者滿意度評分平均為（92.83±3.91）分。

3 討論

髖關節(jié)鏡是運動醫(yī)學領域的新熱點，越來越多的醫(yī)生選擇其治療髖關節(jié)撞擊征和盂唇損傷，手術量逐年增加[8，9]。早在1931年Burman就將關節(jié)鏡技術引入髖關節(jié)，1939年Kenji Takagi首先報道了髖關節(jié)鏡的臨床應用，然而因髖關節(jié)位置深在、關節(jié)間隙狹窄等解剖特點，使髖關節(jié)鏡操作難度大，相對其他部位，發(fā)展緩慢[10，11]。由于髖關節(jié)高度匹配的解剖特點，需要牽引下使用特殊的器械完成手術。術后患者會陰區(qū)疼痛、腫脹等不良反應居高不下，是困擾運動醫(yī)學醫(yī)師及手術團隊的重要問題。因此，合理選擇體位和良好的護理配合也是順利完成手術的關鍵因素之一[12]。

髖關節(jié)鏡手術的體位主要有仰臥位和側臥位兩種。仰臥位尤其優(yōu)勢顯著[6，13]。側臥位多用于肥胖患者，過多的脂肪組織因為下墜而容易建立通道，且術中容易操作。同仰臥位相比，它在處理關節(jié)后方、下方結構更具有優(yōu)勢，但術中需調節(jié)牽引位置，相對耗時，體位的擺放需要專用的牽引設備[10]。本研究中納入的55例患者均在仰臥位下進行了髖關節(jié)鏡手術，術者的滿意度為（92.83±3.91）分，總體滿意度較高。有研究顯示，經驗豐富的關節(jié)鏡醫(yī)師往往更愿意選擇仰臥位。國內常規(guī)采取仰臥位，側臥位下髖關節(jié)鏡手術開展較少。不論是仰臥位還是側臥位，合適的術中體位擺放與細致的術中護理是髖關節(jié)鏡手術成功的先決條件之一。手術體位擺放不良或術中護理觀察不到位，容易影響手術的進程，且可能出現體位相關的并發(fā)癥[14]。

髖關節(jié)鏡檢查時牽引力使關節(jié)間隙變寬，便于手術操作[15]。有研究顯示，髖關節(jié)鏡牽引術后可出現踝部水平無脈、毛細血管灌注減少，脛前、脛后動脈閉塞，導致足部疼痛和感覺異常等癥狀。為避免相關癥狀的產生，體位擺放時應對足部進行棉墊多層覆蓋，以減輕對足部的刺激。同時，為避免增厚的棉墊造成足部固定不牢固和牽引時發(fā)生“脫套”，足部牽引固定后在外面再次采用“8”字形的彈力繃帶予以加固[16]。牽引時間的延長會增加神經、血管并發(fā)癥發(fā)生的風險，因此術中一定要時刻注意牽引時間。本研究中平均手術時長為（105.32±37.74）min，牽引時長為（48.33±13.21）min。術中記錄牽引的時間和力量，及時提醒術者松開牽引，通常牽引時間不宜超過1.5 h，避免會陰部擠壓傷的發(fā)生。必要時綜合考慮牽引力與牽引時間，采取間歇牽引的方式進行牽引[17]，手術中不能忽視患者非手術肢體功能位，以致肢體過度牽拉外展，易導致患者皮膚、血管、肌肉的損傷，應注重于“以患者為中心”的手術全過程的護理[12]。

本研究中雖然采取了一系列措施，并不能完全消除并發(fā)癥。文獻報道髖關節(jié)鏡的手術并發(fā)癥發(fā)生率為0.45%～7.9%，其中輕微并發(fā)癥的發(fā)生占大多數[18]。牽引并發(fā)癥是髖關節(jié)鏡中最常見的并發(fā)癥[14]，導致的神經失用總發(fā)生率在 0.48%～20%[19]。會陰區(qū)的不良反應仍然是髖關節(jié)鏡最常見的并發(fā)癥，本組會陰部并發(fā)癥患者均為女性，因此針對女性患者術前體位擺放應重點關注會陰區(qū)，可增加會陰墊厚度，對會陰部進行重點保護。

髖關節(jié)鏡手術中仰臥牽引體位通過嚴格落實手術體位擺放流程，術中術后嚴密的觀察，能有效降低仰臥牽引體位擺放出現的并發(fā)癥，保障患者體位的安全有效，減少并發(fā)癥，提高手術醫(yī)生的滿意度。