吳毅東，于康康，李春寶，劉玉杰

（中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心骨科醫(yī)學部運動醫(yī)學科，北京 100048）

近年來隨著骨科運動醫(yī)學領域的迅速發(fā)展，髖關節(jié)鏡手術已成為治療髖關節(jié)內(nèi)部及其外周運動損傷疾病常用的高效創(chuàng)新手術方式。隨著對髖關節(jié)鏡手術和相關疾病的深入研究，手術適應證仍在不斷擴大。但目前研究發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)鏡手術并非適合每個髖部疾病的患者，手術適應證的選擇和禁忌證的排除與術后療效密切相關。本文著重介紹髖關節(jié)鏡手術適應證的選擇與禁忌證，為臨床醫(yī)生在髖部疾病的診療過程中提供參考。

1 手術適應證的選擇

1.1 髖關節(jié)運動損傷性疾病

髖關節(jié)撞擊綜合征（femoroacetabular impinge?ment syndrome,FAIS）是青壯年髖關節(jié)疼痛的常見病因之一。近期《柳葉刀》雜志發(fā)表的一項前瞻性對照研究顯示，髖關節(jié)鏡手術治療FAIS與最佳保守治療相比療效更加顯著[1]；與開放式手術相比，髖關節(jié)鏡手術在短期和中長期隨訪中功能改善和預后更佳[2]。髖關節(jié)鏡手術對患有FAIS的青少年、成人以及50歲以上無重度骨性髖關節(jié)炎的FAIS患者均有效[3，4]，還可間接改善恥骨炎與其周圍骨髓水腫[5]。FAIS合并外側彈響髖的患者可在髖關節(jié)鏡術中松解髂脛束，預后優(yōu)于未行髂脛束松解的患者[6]。目前，術后多數(shù)FAIS患者未發(fā)現(xiàn)骨關節(jié)炎的進展。但是，術中股骨頭頸交界區(qū)凸輪畸形成形不足是導致接受髖關節(jié)鏡翻修手術的重要因素。髖關節(jié)鏡術后聯(lián)合髖關節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿、加強肌肉力量康復訓練等治療方案，可提高術后療效，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

盂唇損傷多由機械性撞擊引起，最常累及盂唇前外緣。髖關節(jié)鏡下治療盂唇損傷常采用盂唇修整、修復或重建術。術式選擇方面，盂唇修復固定術的療效優(yōu)于盂唇修整術，采用打結或免打結縫合錨釘進行盂唇撕裂修復療效相似。根據(jù)盂唇損傷的嚴重程度，酌情選擇修復或重建術，均能取得良好的療效[7]。但是，與盂唇修復術相比，270°盂唇重建術難以恢復盂唇的生物力學性能[8]。

髖關節(jié)鏡下微骨折術可治療關節(jié)軟骨全層缺損，但隨著軟骨缺損面積越大，術后接受全髖關節(jié)置換術的可能性越高[9]。Hevesi等[10]發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)鏡下行軟骨清創(chuàng)磨削術治療重度髖臼軟骨缺損的效果與微骨折術相同，且前者能避免長期負重限制，手術費用低，恢復時間短。關節(jié)鏡下殼聚糖支架與微骨折聯(lián)合治療等方法不斷提出，有望進一步提升軟骨缺損的手術治療效果[11]。

圓韌帶（ligamentum teres,LT）損傷不僅導致髖關節(jié)疼痛和功能紊亂，還會造成髖關節(jié)不穩(wěn)和關節(jié)內(nèi)軟骨損傷，加速FAIS患者骨關節(jié)炎進程。LT撕裂首選保守治療，若保守治療無效或伴有髖關節(jié)內(nèi)其他疾病，可在髖關節(jié)鏡下清理LT撕裂部分和周圍炎性滑膜，預期效果良好[12]，若髖臼窩有導致LT撕裂的骨贅則必須清除[13]。LT撕裂清理或切除后若出現(xiàn)髖關節(jié)微不穩(wěn)和持續(xù)性疼痛，則可行關節(jié)鏡下同種異體脛骨后肌腱LT重建術，預后良好[14]。近期國內(nèi)有學者報告髖關節(jié)鏡下診療可作為圓韌帶囊腫的首選診療方法[15]。

采用關節(jié)鏡手術治療髖關節(jié)后脫位、股骨頭骨折等髖關節(jié)創(chuàng)傷的技術正在不斷拓展。髖關節(jié)盂唇損傷伴骨性Bankart損傷與股骨頭中央凹下骨折，采用髖關節(jié)鏡下復位固定短期隨訪預后良好[16，17]。此類手術注意可能發(fā)生腹腔間隔室綜合征、肺栓塞和股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。全髖關節(jié)置換假體的關節(jié)面若為陶瓷材質，術后可能因創(chuàng)傷致小陶瓷顆粒釋放，游離的小陶瓷顆粒嵌頓在活動的關節(jié)面間，進而造成無痛性短暫異響，髖關節(jié)鏡下清理灌洗也許是治療的有效策略[18]。

股骨頭骨骺滑脫（slipped capital femoral epiphy?sis,SCFE）是兒童髖關節(jié)常見疾病，通常導致股骨頭后下方骨骺移位伴隨股骨近端變形，偏心距減小。SCFE采用原位固定術后，股骨近端殘余畸形可能導致FAIS，輕度SCFE畸形繼發(fā)FAIS可行髖關節(jié)鏡下股骨頭頸成形術和軟骨損傷修復術；對于中重度畸形繼發(fā)的FAIS，需在髖關節(jié)開放手術脫位下行髖關節(jié)成形術和改良屈曲-去旋轉截骨術[19]。

1.2 髖關節(jié)炎性疾病

髖關節(jié)鏡手術可應用于系統(tǒng)性炎性疾病，包括強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎的髖關節(jié)病變的治療。強直性脊柱炎髖關節(jié)早期病變，可在全身麻醉下髖關節(jié)推拿松解后行髖關節(jié)鏡下清理術，可有效緩解疼痛，恢復髖關節(jié)活動度，改善生活質量，延緩疾病進展[20]。系統(tǒng)性炎性疾病患者若有髖關節(jié)骨性結構異常增生，行髖關節(jié)鏡手術矯正，短期內(nèi)可緩解疼痛、改善功能，但預后的關鍵是無髖關節(jié)發(fā)育不良、無明顯軟骨退變、聯(lián)合風濕科進行系統(tǒng)治療，長期療效還有待于進一步研究[21]。

粘連性髖關節(jié)囊炎（adhesive capsulitis of the hip,ACH）的臨床表現(xiàn)和病理特征與粘連性肩關節(jié)囊炎相似。ACH常以髖關節(jié)疼痛、活動受限且排除其他診斷作為診斷依據(jù)，可用髖關節(jié)CT造影或關節(jié)鏡探查進一步明確診斷。雖治療方案存在爭議，但多數(shù)患者保守治療有效。對于頑固性疼痛、關節(jié)活動度嚴重受限者，可在關節(jié)鏡下行髖關節(jié)囊松解術[22]。

1.3 髖關節(jié)內(nèi)腫瘤及髖周囊腫

滑膜軟骨瘤?。╯ynovial chondromatosis,SC）與色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis,PVNS）是可能共同來源于滑膜化生的良性腫瘤，在髖關節(jié)內(nèi)的疾病中較為少見。髖關節(jié)SC與PVNS的治療方式相似，可早期行髖關節(jié)鏡手術盡可能去除異?；?、游離體等，以免對關節(jié)造成進一步破壞。髖關節(jié)SC關節(jié)鏡手術的預后很大程度取決于游離體是否完全清除，對術者的手術能力要求較高[23]。為防止因關節(jié)鏡手術操作而導致的髖關節(jié)內(nèi)PVNS組織侵及關節(jié)外，有學者采用關節(jié)囊穿刺術代替關節(jié)囊切開術，以減小對關節(jié)囊破壞的面積；還可采用射頻消融術阻斷病變結節(jié)的血供，同時需提高關節(jié)腔灌注流速，控制術區(qū)溫度，避免軟骨損傷[24]。

關節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤（intra-articular osteoid osteoma,IAOO）位于髖關節(jié)時，因癥狀與FAIS極為相似，在臨床中易誤診或漏診，但此病多表現(xiàn)為夜間痛，CT掃描可明確診斷。IAOO會促進骨關節(jié)炎快速進展，需盡早積極診治。關于手術方式的選擇，若髖關節(jié)IAOO患者有癥狀且病變部位遠離關節(jié)軟骨，無其他關節(jié)內(nèi)病變，應首選經(jīng)皮射頻消融術；若髖關節(jié)內(nèi)IAOO與其他疾病共存，無法判斷癥狀來源于哪種病變，可行經(jīng)皮射頻消融術治療IAOO并保守治療其余病變；若髖關節(jié)IAOO患者關節(jié)腔內(nèi)存在其他有癥狀病變需鏡下檢查或治療時，可行髖關節(jié)鏡下IAOO切除術并同時處理其他病變，術后效果良好[25]。

髖關節(jié)周圍囊腫壓迫股靜脈較為少見，可導致單側下肢靜脈回流受阻，造成肢體腫脹。采用髖關節(jié)鏡手術切除囊腫，解除靜脈壓迫的同時處理關節(jié)內(nèi)原發(fā)病灶，效果顯著[26]。

1.4 股骨頭壞死

髖關節(jié)鏡手術可應用于股骨頭壞死的治療，早期股骨頭壞死采用小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關節(jié)鏡清理術，效果優(yōu)于單純鉆孔減壓術[27]。治療圍塌陷期股骨頭壞死，關節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術效果優(yōu)于單純打壓植骨腓骨支撐術[28]。

Legg-Calvé-Perthes?。▋和晒穷^缺血性壞死）病因尚不明確，常導致髖關節(jié)畸形，易進展為骨關節(jié)炎。髖關節(jié)鏡下探查術對判斷關節(jié)內(nèi)的病理特征和形態(tài)改變優(yōu)于MRI。在疾病愈合或重塑期行髖關節(jié)鏡手術治療可延緩骨關節(jié)炎進展，改善癥狀與關節(jié)活動范圍[29]。

1.5 髖關節(jié)先天發(fā)育性疾病

髖關節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH）常導致小兒髖關節(jié)脫位。對于年齡在6～18個月，且髖關節(jié)脫位的DDH患兒，若閉合復位失敗可行關節(jié)鏡下復位術，與切開復位術相比療效相當，而且術中失血量小，股骨頭壞死風險較低[30]。有學者提出，DDH可行髖關節(jié)鏡手術聯(lián)合髖臼截骨術，關節(jié)鏡手術不僅能處理盂唇損傷等關節(jié)內(nèi)病變，還能為截骨手術建立髖臼中央間室視野，此法也許能使病情復雜者獲得更好的預后，但確切療效還需進一步研究[31]。

交界性髖關節(jié)發(fā)育不良（borderline developmen?tal dysplasia of the hip,BDDH）的診斷和手術方式選擇是目前的熱點話題。外側中心邊緣角（lateral cen?ter-edge angle,LCEA）是診斷BDDH的常用參數(shù)，多數(shù)學者認為LCEA在20°～25°之間可診斷BDDH。但是，單獨依靠LCEA進行評估并不可靠，可使用T?nnis角、前中心邊緣角、髖臼負重區(qū)等其他參數(shù)進行綜合評估。研究顯示，髖關節(jié)鏡下盂唇縫合修復、髖臼有限成形和關節(jié)囊緊縮縫合術能夠獲得滿意的效果，但手術成功的關鍵是嚴格把握手術適應證[32]。BMI和α角較小、LCEA較大、女性、常鍛煉且無跛行是BDDH患者中髖關節(jié)鏡手術預后良好的術前預測指標[33，34]。

艾-唐綜合征（Ehlers-Danlos syndrome,EDS）是一種影響體內(nèi)膠原結構完整性的遺傳疾病，可導致肌肉、韌帶、關節(jié)囊松弛，造成關節(jié)微不穩(wěn)。EDS在髖關節(jié)的病變?？梢妵乐氐年P節(jié)囊松弛合并FAIS。關節(jié)鏡下髖關節(jié)囊折疊術治療EDS可增加髖關節(jié)穩(wěn)定性，療效良好[35]。有學者嘗試對LT完全撕裂的EDS患者行LT重建手術，但目前重建失敗率高，療效有待進一步研究[36]。

1.6 髖關節(jié)感染性疾病

與開放式手術相比，髖關節(jié)鏡手術治療急性化膿性髖關節(jié)炎恢復快，創(chuàng)傷小，外形美觀，且兩種術式的術后短期并發(fā)癥和再次手術發(fā)生率相似，對小兒和成人患者均有良好療效[37，38]，所以髖關節(jié)鏡手術可作為此病的首選手術方式。小兒活動期髖關節(jié)結核在抗結核治療后行髖關節(jié)鏡下灌洗清理術安全有效，有助于在疾病早期改善髖關節(jié)功能。

2 禁忌證

髖關節(jié)鏡手術成功的關鍵不僅在于手術適應證的選擇，還與禁忌證的排除密切相關。若術前手術禁忌證未被排除，即使手術操作成功也不能達到預期療效。因此，應重視相關手術禁忌證。目前，髖關節(jié)開放性創(chuàng)傷、髖部皮膚潰瘍或全身活動性感染是髖關節(jié)鏡手術的絕對禁忌證。

髖關節(jié)重度骨關節(jié)炎不建議行髖關節(jié)鏡手術，因為術后短期內(nèi)接受全髖關節(jié)置換術的概率極高。髖關節(jié)強直、纖維化、關節(jié)囊攣縮會導致關節(jié)鏡下視野狹窄，手術操作困難，影響術后效果。FAIS患者建議在保守治療無效，出現(xiàn)癥狀的早期（3～6個月）行髖關節(jié)鏡手術，若在出現(xiàn)癥狀2年后手術，預后明顯較差且翻修率高[39，40]。若FAIS患者合并有抑郁癥，抑郁嚴重程度與術后預后不佳呈正相關[41]。年齡>45歲、女性、術前疼痛癥狀持續(xù)8個月以上、BMI高、髖關節(jié)骨關節(jié)炎、關節(jié)間隙≤2 mm、軟骨損傷、LCEA增大、與盂唇修復術相比行盂唇清理術的FAIS患者，髖關節(jié)鏡手術效果可能較差[42]。

髖部疼痛既可來源于髖關節(jié)內(nèi)，也可來源于脊柱或髖關節(jié)周圍結構。對于髖部疼痛無法明確診斷的患者，行超聲引導下髖關節(jié)腔內(nèi)封閉注射，可進一步診斷疼痛來源，明確手術適應證，預測手術預后[43]。醫(yī)師在術前需與患者達成良好溝通，使患者對預后有合理的期望值，術后才能達到醫(yī)患雙方滿意的治療效果。