梁寶富，朱娟麗，肇 剛，李海鵬，齊 瑋，弓亞會，任浩偉，李春寶*，劉玉杰

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八四醫(yī)院骨科，北京 100094；3.中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100037）

近年來，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)展迅速，因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為診斷和治療髖關(guān)節(jié)疾病的重要手段[1～3]。針對髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護理配合在國內(nèi)外研究報道較少。本院自1998年開展髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，近年在手術(shù)量和手術(shù)難度方面有了長足的進步，積累了一定的經(jīng)驗，形成了一套成熟的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)準(zhǔn)備與術(shù)中配合方法?，F(xiàn)將本院2015年1月—2019年12月的372例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中護理配合經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月—2019年12月在本院行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的372例患者，所有患者均符合髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征。其中，男242例，女130例，年齡13～77歲，平均（38.22±4.37）歲，左髖關(guān)節(jié)175例，右髖關(guān)節(jié)197例，所有患者均由同一組高年資醫(yī)生實施髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)準(zhǔn)備與配合

1.2.1 術(shù)前訪視

優(yōu)化術(shù)前訪視的形式與內(nèi)容。巡回護士術(shù)前一日采用訪視單與漫畫相結(jié)合的形式對手術(shù)患者進行訪視[4]，漫畫的形式既可以將所需內(nèi)容告知患者，又可讓患者在一種生動易懂的情境下了解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，緩解其緊張焦慮的情緒，同時對其進行護理評估，評估患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況、身體及心理狀態(tài)，掌握現(xiàn)存及潛在的風(fēng)險因素，并制定個性化護理措施，如患者既往有足部骨折，術(shù)中需要穿戴足靴對其進行牽引，對此類患者在穿戴足靴前要加強對其足踝處的固定等。

1.2.2 設(shè)備、器械與耗材的準(zhǔn)備

手術(shù)設(shè)備使用Smith&Nephew全套關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，包括直徑4.0 mm、30°廣角關(guān)節(jié)鏡鏡頭、70°關(guān)節(jié)鏡鏡頭、冷光源、攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器、刨削動力系統(tǒng)、美國杰西Arthroscare Atlas射頻汽化儀、計算機輔助影像系統(tǒng)，并認(rèn)真檢查關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的性能，確保其正常運轉(zhuǎn)[5]。手術(shù)耗材使用髖關(guān)節(jié)鏡專用手術(shù)耗材，包括加長型一次性等離子刀頭ASC4730、可折彎等離子刀頭AC2340、加長型刨削刀頭與磨鉆、帶線錨釘。

1.2.3 術(shù)中配合

巡回護士配合要點：（1）體位護理：建立標(biāo)準(zhǔn)化體位擺放流程及術(shù)中牽引管理。麻醉生效后患者平臥于牽引床上，患側(cè)貼床邊，臀部齊下緣[5]，健側(cè)上肢外展固定，患側(cè)上肢屈曲內(nèi)收呈90°懸吊固定；會陰部覆蓋棉墊并用貼膜平整黏貼，防止碘酊灼燒皮膚，會陰處使用會陰柱，會陰柱用海綿墊包裹，使直徑不少于15 cm；足部使用棉墊包裹后用彈力繃帶包裹，使其與足靴貼合緊密；調(diào)節(jié)雙下肢角度，健側(cè)下肢外展約60°，患側(cè)下肢內(nèi)收15°并內(nèi)旋30°～45°。術(shù)中注意牽引時間和牽引力量的管理，采用鬧鐘提醒法，及時記錄并提醒術(shù)者牽引時間，并根據(jù)術(shù)中操作，及時配合術(shù)者調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)屈曲角度；（2）保溫護理：在充分預(yù)留操作空間的前提下，盡量減少皮膚的暴露，術(shù)中灌注液加溫至37℃左右，必要時使用加溫毯，避免低體溫的發(fā)生；（3）足部血運：體位擺放完成后，每半小時觀察雙足部血運情況，觸摸足背動脈搏動情況。

洗手護士配合要點：（1）動態(tài)標(biāo)準(zhǔn)化器械擺放：動態(tài)管理器械臺，使其中心區(qū)域擺放正在使用的器械，尤其注意將骨科基礎(chǔ)器械與髖關(guān)節(jié)鏡專用器械分開放置；（2）優(yōu)化手術(shù)配合流程：制定手術(shù)配合流程，確保手術(shù)器械的準(zhǔn)確、及時傳遞。

所有患者均在全麻下行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。采用髖關(guān)節(jié)牽引床擺放仰臥牽引體位，注意保護會陰部及足部皮膚，標(biāo)記骨性標(biāo)志及手術(shù)入路，進行消毒鋪單，并連接關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)[6]。采用髖關(guān)節(jié)鏡專用手術(shù)器械建立手術(shù)入路、切開關(guān)節(jié)囊、磨除骨贅、縫合盂唇及關(guān)節(jié)囊，最后縫合并包扎切口。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后4周內(nèi)服用塞來昔布200 mg，每日1～2次，以消除疼痛及預(yù)防異位骨化。術(shù)后次日囑患者扶雙拐下地行走，患肢少許負(fù)重，隨恢復(fù)逐漸增加，同時加強臀中肌、腰背肌和股四頭肌肌力訓(xùn)練。髖關(guān)節(jié)屈曲可達90°，限制內(nèi)外旋和后伸，患肢負(fù)重逐漸增加。4周后可完全脫拐負(fù)重行走，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常。術(shù)后3個月開始慢跑、爬樓梯等功能訓(xùn)練。

1.3 評價指標(biāo)

采用滿意度調(diào)查問卷統(tǒng)計手術(shù)醫(yī)生滿意度及患者滿意度，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale,SAS）評估患者訪視前后焦慮程度。

2 結(jié)果

平均手術(shù)準(zhǔn)備時間為（40.23±1.83）min。手術(shù)醫(yī)生對護士工作滿意度評分為（96.70±1.57）分。患者出院后滿意度為100%，未發(fā)生與手術(shù)配合相關(guān)的并發(fā)癥?；颊叱醮卧L視SAS評分為（64.5±2.23），末次訪視后SAS評分為（52.57±2.20），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

手術(shù)作為一種強烈的應(yīng)激源，患者由于缺乏對手術(shù)正確認(rèn)知及對手術(shù)風(fēng)險擔(dān)憂等多種因素，會出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮的心理應(yīng)激，不利于病情恢復(fù)。本研究通過優(yōu)化術(shù)前訪視，手術(shù)護士耐心地為患者解答疑惑，采用漫畫的形式為患者講解術(shù)前注意事項，深化心理護理，有效降低患者術(shù)前的焦慮程度。

術(shù)中低體溫是外科手術(shù)過程中的常見問題，低體溫的發(fā)生可能導(dǎo)致術(shù)后心血管疾病，而對凝血因子的影響可能造成切口感染率增加，甚至增加術(shù)后病死率[7]，因髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所需灌注液量大，尤其是老年患者，通常新陳代謝緩慢、應(yīng)對環(huán)境變化的能力較差，需重點關(guān)注。本研究手術(shù)護士在手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后，用溫暖的棉被覆蓋患者，必要時使用加溫毯，術(shù)中灌注液加溫至37℃左右等措施的應(yīng)用，有效防止了術(shù)中低體溫的發(fā)生。

髖關(guān)節(jié)由于解剖位置深在，周圍有堅強的肌肉及豐富的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)必須在牽引狀態(tài)下進行，適宜的牽引時間與牽引力量對患者術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防尤為重要，過長的牽引時間和過大的牽引力量容易造成會陰部及足踝部皮膚與神經(jīng)損傷[5，8]。本研究通過對會陰柱采用海綿墊包裹，使其直徑不少于15 cm，軟硬度以可按壓深度2指為宜。牽引時間采用鬧鐘管理法，巡回護士分別在牽引后30 min、60 min、90 min提醒手術(shù)醫(yī)生，盡可能縮短牽引時間，不超過90 min，避免軟組織及神經(jīng)牽拉傷，如需增加牽引時間，可采用間歇牽引的方法進行手術(shù)，有效保證手術(shù)的安全。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備與標(biāo)準(zhǔn)化體位擺放流程可有效縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所需的器械和耗材，均需加長型，便于術(shù)者的操作，術(shù)前護士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備齊全所需用物，同時，細化手術(shù)配合流程，動態(tài)管理器械臺，降低術(shù)中器械傳遞的失誤率，可提升醫(yī)護配合的默契度，減少不良事件的發(fā)生，從而提高醫(yī)生滿意度。

總之，以患者為中心，優(yōu)化術(shù)前訪視，充分的術(shù)前準(zhǔn)備與細化手術(shù)配合，將髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)準(zhǔn)備與術(shù)中配合流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護理配合質(zhì)量的關(guān)鍵。通過本研究，可有效保障患者安全與手術(shù)的順利開展，縮短手術(shù)準(zhǔn)備時長，提高醫(yī)生對護士滿意度。