董晨輝，涂 鵬，邵宏斌，史 超，王 龍，趙 斌，王耀霆，劉玉杰，李春寶*

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100048；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，蘭州 730030；3.西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部，蘭州 730030；4.新疆維吾爾自治區(qū)昌吉回族自治州奇臺縣人民醫(yī)院骨科，831800）

布氏桿菌病是全世界范圍流行的常見動(dòng)物來源性 傳染病。人類布魯氏菌病大部分是由B型革蘭氏陰性布魯氏桿菌感染導(dǎo)致的一種人畜共患病[1-5]，近年布氏桿菌病的發(fā)病率逐年升高，由此導(dǎo)致的大眾健康及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題突出。然而，目前針對髖關(guān)節(jié)布氏桿菌感染的報(bào)道及系統(tǒng)研究較少，尤其是布氏桿菌感染導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)感染的診斷及治療策略尚缺少統(tǒng)一的認(rèn)識。本研究回顧性收集本院收治的8例髖關(guān)節(jié)布氏桿菌感染病例，經(jīng)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)回顧性分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年2月—2018年12月解放軍總醫(yī)院骨科收治的髖關(guān)節(jié)布氏桿菌感染患者8例，其中男5例，女3例；年齡12～53歲，平均（36.63±14.5）歲；病程9 d～4個(gè)月，平均（71.75±74.86）d。X線片檢查提示患側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙較健側(cè)均有狹窄；8例均有明確的牛羊接觸史，發(fā)病原因與牛羊接生以及宰殺為主（5例，占55.26%）。本研究已通過解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，平臥于牽引床，術(shù)側(cè)下肢牽引，對側(cè)對抗?fàn)恳Ｍ敢暣_認(rèn)關(guān)節(jié)間隙牽開達(dá)8～10 mm后，自前外側(cè)入口穿入關(guān)節(jié)囊，抽出關(guān)節(jié)液送細(xì)菌涂片和培養(yǎng)。隨后建立輔助中前入口，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入中央室，以適度切開關(guān)節(jié)囊。鏡下可見大量滑膜增生、充血水腫（圖1d），充分沖洗后，取滑膜組織送病理檢查。以刨刀刨削清理增生充血的病變滑膜（圖1e），取出剝脫及游離軟骨（圖1f），以等離子刀止血并修整滑膜、損傷盂唇和軟骨病灶（圖1g）。放松牽引，將關(guān)節(jié)鏡移入周圍室，屈伸髖關(guān)節(jié)，觀察并徹底清除外周間室滑膜增生組織，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔。最后分別于前外側(cè)入口和輔助中前入口各置管，輔助中前入口接灌注管，前外入口接引流管，以縫線固定。閉合手術(shù)切口，無菌敷料覆蓋。

圖1 患者，女，38歲，因“間斷發(fā)熱3年，左髖部疼痛3個(gè)月”入院 1a:術(shù)前骨盆正位X線片示左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄，局部骨壞死灶，周圍軟組織影增厚 1b,1c:術(shù)前髖關(guān)節(jié)MRI示左髖關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)囊腫脹伴有明顯積液，髖臼及股骨頭明顯水腫，周圍軟組織明顯腫脹伴有廣泛水腫，可見髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞 1d,1e:鏡下可見大量滑膜增生、充血水腫、股骨頭軟骨損傷及軟骨剝脫，提示髖關(guān)節(jié)內(nèi)慢性炎癥，以刨刀刨削清理增生充血的病變滑膜，取出剝脫及游離軟骨，以等離子刀止血并修整滑膜、損傷盂唇和軟骨病灶 1f:術(shù)后拔管后骨盆正位X線片示左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄較術(shù)前未見明顯好轉(zhuǎn)，局部骨壞死灶較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，周圍軟組織腫脹影減輕 1g:術(shù)后12個(gè)月骨盆正位X線片示左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙較術(shù)前未見明顯好轉(zhuǎn)，股骨頭部分塌陷 1h:術(shù)后6年左側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片示左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙較術(shù)前未見明顯好轉(zhuǎn)，局部骨壞死灶加重，股骨頭部分塌陷；隨訪過程中，患者有輕度跛行及疼痛，仍可下地干農(nóng)活，患者已有行關(guān)節(jié)置換的考慮

術(shù)后取平臥位，持續(xù)灌洗，自術(shù)后起每天早中晚各做屈伸髖關(guān)節(jié)活動(dòng)3～5次，保持灌洗通道暢通，避免堵塞。采用多西環(huán)素聯(lián)合利福平，或者鏈霉素治療，療程1.5～3個(gè)月。此外，預(yù)防血栓形成，進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后連續(xù)取3次細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，且灌洗液清亮、血指標(biāo)正常，無發(fā)熱即可考慮拔管。拔管后可拄拐下地不完全負(fù)重行走。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、改良髖關(guān)節(jié)Harris評分（modified Harris Hip Score,mHHS）評估臨床效果。行影像檢查，測量髖關(guān)節(jié)間隙，評估關(guān)節(jié)破壞情況。行實(shí)驗(yàn)室檢測，包括細(xì)菌培養(yǎng)，以及WBC、ESR和CRP檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS Statistics 21.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，資料符合正態(tài)分布時(shí)，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料不符合正態(tài)分布時(shí)，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果

本組8例患者均為單側(cè)患病，完善術(shù)前檢查后有5例患者確診，3例患者未確診。所有患者術(shù)前均表現(xiàn)為發(fā)熱、患髖疼痛和活動(dòng)受限。所有患者均順利手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后吸引沖洗，平均（9.5±2.21）d拔除吸引沖洗管。術(shù)后5～13 d，平均（8.75±2.76）d體溫恢復(fù)正常，患肢局部疼痛及不適明顯緩解，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)均培養(yǎng)出布魯氏桿菌，陽性率為100%（8/8），病理學(xué)檢查均為桿菌，陽性率為100%（8/8）；出院前實(shí)驗(yàn)室檢查中，WBC均已降至正常范圍，血沉均較術(shù)前明顯下降。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪24個(gè)月以上，至末次隨訪，均無感染復(fù)發(fā)，無需行翻修手術(shù)者。隨訪結(jié)果見表1，隨時(shí)間推移，8例患者VAS評分顯著下降（P<0.05），而mHHS評分顯著增加（P<0.05）。

表1 8例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 8例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)V A S評分（分）m H H S評分（分）髖關(guān)節(jié)間隙（m m）E S R（m m/h）C P R（m g/d l）術(shù)前6.1 3±1.1 3 4 8.2 5±8.8 7 3.2 3±0.9 7 8 1.6 3±1 5.1 9 4.7 1±4.6 5術(shù)后1 2個(gè)月2.7 5±1.2 8 8 2±1 1.4 3 3.2 5±0.9 8 3 1.7 5±1 4.3 3 1.2 1±0.4 8術(shù)后2 4個(gè)月1.5 0±0.5 3 8 7.7 5±6.7 9 3.2 4±1.0 1 9.8 8±3.6 4 0.7 5±0.2 6 P值<0.0 0 1<0.0 0 1 0.3 2 5<0.0 0 1 0.0 3 8

影像方面，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)間隙無顯著變化（P>0.05）。檢驗(yàn)方面，與術(shù)前相比，ESR和CPR均顯著降低（P<0.05），術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月，ESR和CPR均在正常范圍。典型病例見圖1。

3 討論

有學(xué)者報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)化膿性感染，與開放性手術(shù)治療相比，具有更高的成功率，更少的術(shù)后液體灌洗時(shí)間，長期隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡治療的患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)更理想[6]。髖關(guān)節(jié)鏡是治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種具有明顯優(yōu)勢的有效治療方式，適應(yīng)證包括髖關(guān)節(jié)盂唇損傷、股骨髖臼撞擊癥等[7-10]；針對關(guān)節(jié)內(nèi)感染，通過簡單的關(guān)節(jié)鏡灌洗和滑膜清理術(shù)，放置引流管，聯(lián)合敏感抗生素的應(yīng)用，在感染導(dǎo)致的各類關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性病變中獲得較好的療效[11]。髖關(guān)節(jié)鏡治療布氏桿菌感染的報(bào)道較少，周鵬等[12]報(bào)道1例誤診為髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的布氏桿菌感染，經(jīng)髖關(guān)節(jié)鏡下病理檢查后確診，術(shù)中充分清理并置管沖洗引流治療后效果確切；有報(bào)道提示針對髖關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)菌感染的診斷時(shí)機(jī)尤為重要，患者若3個(gè)月內(nèi)確診并進(jìn)行有效的治療，治療后其關(guān)節(jié)功能改善明顯，而12個(gè)月后確診的患者治療后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。本文中8例患者均采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，術(shù)中從中央到外周間室徹底清除增生充血的滑膜、剝脫及游離軟骨，以等離子刀止血并修整滑膜、損傷盂唇和軟骨病灶；外周間室的清理是手術(shù)的難點(diǎn)，通常需放松牽引，適當(dāng)通過屈伸髖關(guān)節(jié)，全面檢查并徹底清除外周間室滑膜增生，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，這是提高術(shù)后療效，降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。

術(shù)后置管引流持續(xù)灌洗是手術(shù)成功的另一關(guān)鍵。目前臨床置管方法、拔管時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。本研究8例患者均采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，術(shù)中放置引流，術(shù)后持續(xù)沖洗，直到炎性指標(biāo)轉(zhuǎn)陰再拔管，隨后還要再口服藥物至少1個(gè)月防止復(fù)發(fā)；術(shù)后患肢關(guān)節(jié)疼痛及功能均有改善并獲得較好的臨床療效。置管沖洗是一種簡單、便捷的手術(shù)操作，可有效防止術(shù)后感染復(fù)發(fā)[13]，本組患者沖洗管采用一次性輸血器，其遠(yuǎn)端剪出3～4個(gè)類圓孔置于關(guān)節(jié)腔內(nèi)；引流管采用9號胸管，其末端剪3～4個(gè)類圓孔置于關(guān)節(jié)腔內(nèi)低點(diǎn)，以確保關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體流動(dòng)通暢；為防止引流管和沖洗管術(shù)后滲水，應(yīng)盡量使皮膚切口小于引流管口徑以便皮膚張力良好包裹引流管；術(shù)后可出現(xiàn)大量滲出、血凝塊或壞死組織，易導(dǎo)致引流管堵塞，此時(shí)可每日間斷增加沖洗速度，加強(qiáng)引流管護(hù)理，避免引流管失效；待沖洗液培養(yǎng)3次，均為陰性，且復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白等均降至正常后，可考慮拔除引流管[14，15]。本組病例采用以上方法均使感染得到較好控制，因此可作為髖關(guān)節(jié)布氏桿菌感染手術(shù)治療的參考。本研究仍存在一定的局限性，納入病例樣本量較少，需要更多的病例資料和更長的隨訪時(shí)間來進(jìn)行支持；本組患者均采取手術(shù)治療，未納入保守治療患者。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)布氏桿菌感染一方面可留取關(guān)節(jié)液和病灶組織以明確診斷，另一方面術(shù)中徹底清理感染病灶和損傷組織，術(shù)后置管持續(xù)灌洗，能夠取得滿意的療效，是診斷和治療髖關(guān)節(jié)布氏桿菌感染的有效方法。