程國朝，齊 瑋，孫 淼，張思民，王明新，趙 斌，王 龍，王耀霆，李春寶*

（1.聊城魯西骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)科，山東聊城 252000；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853；3.煙臺海港醫(yī)院骨科，山東煙臺 264000）

髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)是一種因股骨頭無法與髖臼保持穩(wěn)定匹配，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，造成關(guān)節(jié)半脫位和疼痛為主要癥狀的功能異常性疾病。該病傳統(tǒng)分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。近年Safran等[1]根據(jù)不穩(wěn)的具體病因，將其分為創(chuàng)傷性不穩(wěn)、發(fā)育性不穩(wěn)、微不穩(wěn)、醫(yī)源性不穩(wěn)、結(jié)締組織性不穩(wěn)及特發(fā)性不穩(wěn)。

髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)可造成髖關(guān)節(jié)軟骨磨損加快、盂唇損傷，長期不穩(wěn)將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期出現(xiàn)，給患者帶來生活及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。隨著髖關(guān)節(jié)疾病研究的不斷深入，近年髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)逐漸受到重視，相關(guān)研究不斷涌現(xiàn)，但其臨床診斷和手術(shù)治療尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心運(yùn)動醫(yī)學(xué)科于2019年12月通過關(guān)節(jié)囊緊縮縫合術(shù)治療臨界性先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良關(guān)節(jié)不穩(wěn)病例1例，現(xiàn)報道手術(shù)技術(shù)與初步結(jié)果如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

進(jìn)行全面檢查，明確診斷，排除手術(shù)禁忌，并且告知并簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素1次。手術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。

1.2 體位與麻醉

氣管插管全麻，患者仰臥于骨科牽引床上，導(dǎo)尿，保護(hù)會陰區(qū)。術(shù)前標(biāo)記髂前上棘及股骨大粗隆以及各入口。術(shù)前施加牽引，至透視下確認(rèn)髖關(guān)節(jié)間隙張開。

1.3 手術(shù)操作

取髖關(guān)節(jié)常規(guī)前外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，透視下建立前外側(cè)入路和輔助中前入路，探查髖關(guān)節(jié)腔，見關(guān)節(jié)腔內(nèi)髖臼略淺，髖臼側(cè)軟骨廣泛性I度磨損（圖1a），盂唇完整，盂唇前上方未見明顯撕裂，穩(wěn)定性尚可，背側(cè)可見充血水腫。股骨頭圓韌帶部分損傷（圖1b）。髖臼后方局部Ⅱ～Ⅲ度磨損（圖1c），提示此軟骨損傷主要由髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)所致。股骨頭側(cè)軟骨未見明顯退變。因未見明顯盂唇損傷，同時合并髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，故未行常規(guī)盂唇縫合修補(bǔ)和髖關(guān)節(jié)撞擊髖臼及股骨頭頸區(qū)成型手術(shù)。隨后將關(guān)節(jié)鏡退到關(guān)節(jié)囊外，放松牽引，于股骨頸部以射頻分離關(guān)節(jié)囊外間隙（圖1d）。應(yīng)用Lasso縫合器，以O(shè)rthocord縫線（強(qiáng)生Mitek）從股骨頸基底部向頭側(cè)做關(guān)節(jié)囊髂股韌帶的貫穿式折疊緊縮縫合（圖1e），依次引入縫線（圖1f），分別打結(jié)固定（圖1g），由上至下共3針（圖1h）。

圖1 鏡下關(guān)節(jié)囊緊縮縫合術(shù)治療髖關(guān)節(jié)不穩(wěn) 1a:鏡下探查見髖臼軟骨廣泛退變 1b:股骨頭圓韌帶部分損傷 1c:關(guān)節(jié)盂唇完整，盂唇前上方充血水腫，未見明顯損傷，后方關(guān)節(jié)Ⅲ度磨損 1d:關(guān)節(jié)鏡退至關(guān)節(jié)外，分離關(guān)節(jié)囊外間隙 1e:Lasso縫合器折疊縫合關(guān)節(jié)囊 1f:引入縫線 1g:縫線打結(jié)，重復(fù)折縫關(guān)節(jié)囊3針 1h:縫合后關(guān)節(jié)外側(cè)所見

1.4 術(shù)后處理與康復(fù)

術(shù)后第2 d指導(dǎo)患者拄雙拐30%體重部分負(fù)重下地行走；可被動屈髖至90°。術(shù)后1～6周，在可耐受范圍內(nèi)允許拄拐逐步完全負(fù)重行走；髖關(guān)節(jié)主動屈髖不超過90°，限制關(guān)節(jié)外旋、后伸；逐步加強(qiáng)臀中肌、腰背肌、股四頭肌肌力訓(xùn)練。術(shù)后7周，完全負(fù)重，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動度，逐步加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、穩(wěn)定性訓(xùn)練，恢復(fù)日常生活。

2 臨床資料

2.1 一般資料

患者，男性，31歲，于半年前無明顯誘因出現(xiàn)左髖部疼痛不適，于久行、勞累后疼痛，休息后緩解。長時間站立時髖前方疼痛。查體：雙下肢等長，屈曲內(nèi)收內(nèi)旋弱陽性、屈曲外展外旋弱陽性，膝關(guān)節(jié)距離床面距離為0cm；左側(cè)腹股溝中點壓痛，下肢縱向叩擊痛及滾動試驗陰性。髖關(guān)節(jié)活動度：屈髖 120°- 伸髖 0°，內(nèi)收 30°-外展 60°；屈髖0°位內(nèi)旋 50°-外旋 60°，屈髖 90°位內(nèi)旋 45°-外旋60°。髖關(guān)節(jié)MR顯示髖關(guān)節(jié)盂唇局部損傷。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

患者順利手術(shù)，無感染、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后3 d出院。門診隨訪，切口愈合良好，功能逐步恢復(fù)?；颊遃AS評分由術(shù)前的6分下降至術(shù)后3個月的0分，髖關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至正常；改良Harris評分由56分提升至90分；iHOT12評分由的60分提升至110分左右。術(shù)后患者恢復(fù)良好。

3 討論

髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)可因骨性結(jié)構(gòu)及軟組織發(fā)育變異而導(dǎo)致，大多見于臨界性先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者。髖臼盂唇及髖關(guān)節(jié)囊是維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[3]，髖關(guān)節(jié)囊堅韌致密，包裹股骨頸周圍，盂唇附著于髖臼盂緣，增大髖臼的覆蓋范圍。臨界性先髖患者因骨性結(jié)構(gòu)異常，髖臼及股骨頭的匹配性減小，股骨頭相對活動度增大，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心向外上方移位，關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶牽拉導(dǎo)致髖臼的上下徑大于前后徑，對于年輕患者，早期出現(xiàn)軟骨退變及髖臼盂唇損傷。

髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，常規(guī)需要完全切開前外側(cè)入路和輔助中前入路之間的關(guān)節(jié)囊，術(shù)后即使縫合，也難以恢復(fù)韌帶原有強(qiáng)度，完全修復(fù)及部分修復(fù)關(guān)節(jié)囊亦存在明顯差異[4]。Wylie 等[5]回顧研究了一組髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)囊不縫合的病例，其中33例術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重者導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)前脫位。在近期的研究中，建議在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的修復(fù)或折疊技術(shù)，來恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[6]。對于髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，切開關(guān)節(jié)囊行盂唇縫合手術(shù)，術(shù)后因關(guān)節(jié)囊強(qiáng)度無法恢復(fù)，造成手術(shù)失敗的風(fēng)險較高[7]。本例患者在術(shù)中排除了盂唇損傷，重點考慮為關(guān)節(jié)囊松弛所致的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此，手術(shù)的重點是恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而非盂唇縫合修復(fù)。

髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)治療方案可分為關(guān)節(jié)周圍軟組織修復(fù)手術(shù)和骨性結(jié)構(gòu)修復(fù)手術(shù)[8]。對于有癥狀的關(guān)節(jié)囊松弛導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，既往采用開放性手術(shù)，緊縮縫合松弛的關(guān)節(jié)囊，縮小關(guān)節(jié)腔的容積，髖關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，將股骨頭進(jìn)一步壓向髖臼，從而消除了髖關(guān)節(jié)的疼痛[9-12]。開放性手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量相對較多，術(shù)后恢復(fù)慢，達(dá)不到快速康復(fù)的目的。參考既往手術(shù)方案，對于本例患者，為了盡可能恢復(fù)患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，選擇了通過關(guān)節(jié)囊緊縮縫合來恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。手術(shù)借鑒了開放手術(shù)下關(guān)節(jié)囊緊縮縫合的方法，創(chuàng)新了關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊由外向內(nèi)緊縮縫合手術(shù)。該手術(shù)主要在關(guān)節(jié)囊外層完成，通過人為制造關(guān)節(jié)囊外間隙，充分顯露前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，特別是髂股韌帶，通過由外至內(nèi)對髂股韌帶進(jìn)行縫合打結(jié)，實現(xiàn)了關(guān)節(jié)囊的折疊緊縮縫合，既保留了關(guān)節(jié)囊的完整性和解剖結(jié)構(gòu)，也最大程度恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，短期隨訪取得了良好的效果。

髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)是一類多因素引起的復(fù)雜疾病。本文報道的關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊緊縮縫合術(shù)是一種治療臨界性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的簡單有效的創(chuàng)新方法，但其長期效果還有待于進(jìn)一步隨訪研究。