高 奉，胡 波，張柏青，安明揚(yáng)，肇 剛，李海鵬，劉玉杰，李春寶*，周敬濱*

（1．國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷外科，北京 100061；2.北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心骨科，北京 100022；3.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100048；4.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八四醫(yī)院骨科，北京 100094）

髖臼股骨撞擊綜合征（femoroacetabular impinge?ment,FAI）是因股骨近端或/和髖臼骨性結(jié)構(gòu)異常或解剖結(jié)構(gòu)正常但在長(zhǎng)期不正常外力作用下導(dǎo)致股骨頭與髖臼側(cè)反復(fù)異常接觸和撞擊，造成軟骨、髖臼盂唇等結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)而引發(fā)髖關(guān)節(jié)急慢性疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等一系列臨床癥狀的疾病[1，2]。FAI會(huì)導(dǎo)致盂唇和關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性損傷，進(jìn)而加速髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展[1，3]。最近的研究表明，我國(guó)人群中近30%存在FAI的影像學(xué)征象[4]。近年來(lái)，隨著醫(yī)生們對(duì)FAI的認(rèn)識(shí)和診斷水平的提高，我國(guó)的FAI患者顯著增多。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5]，已經(jīng)逐步替代開放手術(shù)，成為FAI治療的首選技術(shù)。多項(xiàng)研究表明，髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI可以獲得滿意的臨床效果[6～8]。隨著我國(guó)人口老齡化以及全民健身的普及，F(xiàn)AI在中老年人中多有發(fā)生，但目前研究大多針對(duì)年輕患者，關(guān)節(jié)鏡治療中老年患者FAI的療效仍存在爭(zhēng)議并缺乏足夠的臨床證據(jù)，針對(duì)我國(guó)中老年患者的研究則更為鮮見。因此，本研究通過(guò)臨床對(duì)比研究，為關(guān)節(jié)鏡治療中老年FAI患者提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）有典型的髖關(guān)節(jié)疼痛伴或不伴活動(dòng)受限；（2）保守治療3個(gè)月以上無(wú)效；（3）查體髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性;（4）影像學(xué)檢查結(jié)果符合FAI診斷；（5）超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉試驗(yàn)陽(yáng)性；（6）行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；（7）中老年組年齡>55歲，青年組年齡18～40歲（8）隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者；（2）CT顯示存在廣泛型鉗夾樣畸形（global pincer）及嚴(yán)重髖臼后傾者；（3）髖關(guān)節(jié)損傷及手術(shù)史或其他髖關(guān)節(jié)疾?。唬?）嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)退變、骨性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)間隙≤2 mm；（5）有腰椎病變、強(qiáng)直性脊柱炎或骶髂關(guān)節(jié)疾?。唬?）體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI） >30 kg/m2。

1.2 一般資料

回顧性分析2015年1月—2018年6月本院行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的307例患者，其中年齡>55歲患者共32例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，列入中老年組，并根據(jù)性別、FAI類型、骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)、軟骨損傷程度及病程進(jìn)行配對(duì)，選出32例FAI患者（年齡18～40歲）列為青年組進(jìn)行對(duì)比。兩組患者一般資料見表1。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉后仰臥于牽引床，術(shù)側(cè)下肢牽引，至透視下患髖出現(xiàn)真空征。常規(guī)建立前外側(cè)入路（anterolateral portal,AL）和輔助中前入路（mid-an?terolateral portal,MA），切開關(guān)節(jié)囊，連通AL和MA入路，關(guān)節(jié)鏡置于髖關(guān)節(jié)中央室。探查髖臼盂唇、髖臼及股骨頭軟骨、髖臼窩及圓韌帶等區(qū)域，根據(jù)損傷盂唇的具體情況，分別進(jìn)行切除、修整或帶線錨釘縫合。盂唇縫合時(shí)為確保手術(shù)安全，建立遠(yuǎn)端前外側(cè)入路（distal anterolateral portal,DALA）用于置釘和縫合。如存在髖臼局部過(guò)度覆蓋（鉗夾畸形），則暴露髖臼側(cè)鉗夾樣增生骨質(zhì)并以磨鉆成型，恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)。射頻修整損傷的軟骨，修整損傷退變的圓韌帶，切除增生滑膜。

放松下肢牽引，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲30°～45°。髖關(guān)節(jié)鏡置于周圍間室，檢查股骨頭非負(fù)重面、股骨頭頸結(jié)合部、髖關(guān)節(jié)囊等區(qū)域。根據(jù)凸輪形態(tài)的大小，酌情順股骨頸長(zhǎng)軸行關(guān)節(jié)囊縱形切開，即關(guān)節(jié)囊“T”形切開，充分顯露增生骨質(zhì)。以磨鉆充分磨除，鏡下動(dòng)態(tài)觀察撞擊情況判斷骨贅磨除程度，以屈髖90°、內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋超過(guò)30°時(shí)盂唇能夠無(wú)撞擊狀態(tài)下順利通過(guò)股骨頭頸交界區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)。最后常規(guī)縫合關(guān)節(jié)囊及皮膚切口。

除重度骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后1 d雙拐30%體重負(fù)重下地行走，可被動(dòng)屈髖至90°。術(shù)后1～4周，在可耐受范圍內(nèi)負(fù)重行走，髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈髖不超過(guò)90°，限制關(guān)節(jié)外旋、后伸；逐步加強(qiáng)臀中肌、腰背肌、股四頭肌肌力訓(xùn)練。術(shù)后5～12周，完全負(fù)重，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括術(shù)中所見、手術(shù)處理、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線曝光時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)中（Outerbridge,OB）評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)軟骨病變。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogues scale,VAS）、改良Harris髖評(píng)分（modified Harris hip score,mHHS）和國(guó)際髖關(guān)節(jié)預(yù)后工具評(píng)分（international hip outcome tool,iHOT-12）評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。行影像檢查，測(cè)量α角、股骨頭頸偏心距（femoral head-neck offset,FHNO）、外側(cè)中心邊緣角（center-edge angle,CE）；按T?nnis評(píng)級(jí)評(píng)估骨關(guān)節(jié)炎情況[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利手術(shù)，術(shù)中均無(wú)重要血管、神經(jīng)和內(nèi)臟損傷。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，兩組在FAI病變類型、髖臼和股骨頭軟骨病變的（Outer?bridge,OB）評(píng)級(jí)，以及盂唇損傷比率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。中老年組32例患者均進(jìn)行了盂唇縫合或修整術(shù)，27例盂唇損傷發(fā)生在髖臼前上方，2例后上方盂唇損傷，3例前上聯(lián)合后上方盂唇損傷。11例患者（34.38%）進(jìn)行了盂唇縫合；21例患者（65.63%）進(jìn)行了盂唇修整，其中17例盂唇存在纖維放射狀撕裂，4例盂唇鈣化。青年組32例中有27例（84.38%）進(jìn)行了盂唇縫合，5例（15.63%）進(jìn)行了盂唇修整，中老年組盂唇修整病例顯著多于青年組（P<0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果與比較

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線曝光時(shí)間和住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。中老年組1例出現(xiàn)陰囊輕度腫脹，青年組1例出現(xiàn)患側(cè)會(huì)陰部麻木感，未經(jīng)特殊處理，均于3周內(nèi)自行消失。所有患者手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，無(wú)深部感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均隨訪24個(gè)月以上，平均隨訪（35.64±11.02）個(gè)月。中老年組和青年組各有1例患者，分別于術(shù)后11個(gè)月和13個(gè)月因髖關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛和活動(dòng)受限，影像顯示髖關(guān)節(jié)破壞，再次手術(shù)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，2例患者以翻修術(shù)前為隨訪截止點(diǎn)。

兩組患者隨訪資料見表3。與術(shù)前相比較，末次隨訪時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分均顯著減少（P<0.05），而mHHS和iHOT-12評(píng)分均顯著增加（P<0.05）。術(shù)前中老年組iHOT-12評(píng)分顯著低于青年組（P<0.05），其余評(píng)分術(shù)前兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。相應(yīng)隨訪時(shí)間點(diǎn)，兩組間上述評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)V A S評(píng)分（分）m H H S評(píng)分（分）0.1 0 6 0.2 8 7時(shí)間點(diǎn)術(shù)前末次隨訪時(shí)P值術(shù)前末次隨訪時(shí)P值術(shù)前末次隨訪時(shí)P值i H O T-1 2評(píng)分（分）中老年組（n=3 2)5.5 0±1.1 4 1.5 9±0.9 1<0.0 0 1 6 0.7 7±7.7 7 8 5.5 6±7.8 5<0.0 0 1 3 4.9 7±8.8 2 7 3.1 6±1 0.3 8<0.0 0 1 P值0.7 5 6 0.8 4 2青年組（n=3 2)5.5 6±1.0 1 1.6 3±1.1 8<0.0 0 1 6 3.8 4±7.4 8 8 7.8 8±7.7 1<0.0 0 1 3 9.1 9±7.8 0 7 7.5 6±1 0.4 0<0.0 0 1 0.0 4 7 0.1 1 7

2.3 影像學(xué)評(píng)估

兩組患者影像評(píng)估結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者α角、FHNO和CE角均顯著改善（P<0.05），恢復(fù)到正常范圍。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間α角、FHNO和CE角的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者T?nnis分級(jí)均無(wú)顯著改變（P>0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間T?nnis分級(jí)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。典型病例影像見圖1。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)α角（°）F H N O（m m）0.6 7 7 0.8 1 2 C E（°）T ? n n i s分級(jí)（例，0/1/2/3）0.8 1 2 0.5 4 5時(shí)間點(diǎn)術(shù)前末次隨訪時(shí)P值術(shù)前末次隨訪時(shí)P值術(shù)前末次隨訪時(shí)P值術(shù)前末次隨訪時(shí)P值中老年組（n=3 2)5 8.9 1±6.0 9 4 6.7 3±4.5 7<0.0 0 1 6.2 1±1.9 8 1 0.5 2±1.5 1<0.0 0 1 3 6.0 5±6.9 3 3 2.2 7±5.2 2<0.0 0 1 7/2 5/0/0 7/2 5/0/0 1.0 0 0青年組（n=3 2)6 0.0 2±7.1 6 4 5.8 9±5.2 1<0.0 0 1 6.0 4±2.0 3 1 0.7 3±1.2 8<0.0 0 1 3 5.4 8±6.2 2 3 1.7 5±6.0 8<0.0 0 1 7/2 5/0/0 7/2 5/0/0 1.0 0 0 P值0.8 6 5 0.7 8 7 1.0 0 0 1.0 0 0

圖1 患者，男性，58歲 1a:術(shù)前X線顯示凸輪樣畸形 1b:術(shù)前CT顯示凸輪樣畸形 1c:關(guān)節(jié)鏡下觀察盂唇撕裂 1d:關(guān)節(jié)鏡下觀察髖臼軟骨損傷 1e:關(guān)節(jié)鏡下盂唇縫合后 1f:關(guān)節(jié)鏡下磨除凸輪畸形 1g:術(shù)后X線顯示凸輪畸形徹底磨除 1h:術(shù)后CT顯示凸輪畸形徹底磨除

3 討論

本研究通過(guò)至少2年的臨床對(duì)比證實(shí)，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，我國(guó)55歲以上中老年FAI患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，可獲得與年輕患者相當(dāng)?shù)牧己茂熜АＰg(shù)后并發(fā)癥少且全髖關(guān)節(jié)置換轉(zhuǎn)化率低，這一結(jié)果說(shuō)明影響手術(shù)療效的不是年齡，而是骨性關(guān)節(jié)炎和軟骨損傷的嚴(yán)重程度。然而在中老年人中嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎較年輕人更為常見，因此在手術(shù)適應(yīng)證地把握上應(yīng)更為嚴(yán)格，以確保較好的療效。

關(guān)節(jié)鏡治療 FAI患者可獲得良好療效[6～8，10～12]。然而，這些研究大多集中于年輕人群，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為髖關(guān)節(jié)鏡不適合中老年FAI患者。Malviya等[13]對(duì)接受髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的6 395例患者進(jìn)行了生存分析，結(jié)果顯示50歲及以上人群術(shù)后的全髖關(guān)節(jié)置換轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)是50歲以下人群的4.65倍，但其并未對(duì)研究對(duì)象的骨性關(guān)節(jié)炎和軟骨損傷情況進(jìn)行報(bào)道。Domb等[14]對(duì)T?nnis分級(jí)為0和1級(jí)的FAI患者的關(guān)節(jié)鏡療效進(jìn)行研究，并比較了50歲及以上患者與30歲及以下患者的預(yù)后，結(jié)果顯示50歲及以上的患者全髖關(guān)節(jié)置換的轉(zhuǎn)化率更高，但在沒(méi)有轉(zhuǎn)化為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，療效是相似的，兩組患者軟骨損傷的嚴(yán)重程度并未報(bào)道。Schairer等[15]報(bào)道了髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和老年患者在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后轉(zhuǎn)化為全髖關(guān)節(jié)置換的比率更高，但他們沒(méi)有報(bào)道其中有多少老年患者患有骨性關(guān)節(jié)炎。本研究中，中老年組只有1例在術(shù)后需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其余患者的癥狀和功能均有顯著改善。本研究?jī)山M患者中，最終需行全髖關(guān)節(jié)置換的2例患者均為髖臼側(cè)軟骨IV級(jí)和股骨側(cè)軟骨III級(jí)損傷，這也是僅有的2例髖臼和股骨雙側(cè)軟骨均存在嚴(yán)重?fù)p傷的病例。這一結(jié)果與Byrd等[16]的報(bào)道相似。Byrd等[17]在長(zhǎng)達(dá)十年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，年長(zhǎng)的患者療效差，但是在排除了患骨性關(guān)節(jié)炎的患者后發(fā)現(xiàn)，年長(zhǎng)和年輕患者的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bry?an等[18]也有相似的報(bào)道，他們發(fā)現(xiàn)55歲及以上患者的髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后療效顯著劣于55歲以下患者，但在排除了6例有全層軟骨缺損的患者后，兩組療效相當(dāng)。Philippon等[19]證明髖關(guān)節(jié)間隙≤2 mm的患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效差，這表明存在嚴(yán)重的影像學(xué)上骨性關(guān)節(jié)炎的FAI患者，不適合進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。骨關(guān)節(jié)炎可能比年齡更能預(yù)測(cè)患者較差預(yù)后和較高的全髖關(guān)節(jié)置換轉(zhuǎn)化率[19，20]。這與本研究觀點(diǎn)相同，作者認(rèn)為年齡是髖關(guān)節(jié)鏡療效的主要影響因素這一結(jié)論并不準(zhǔn)確，關(guān)節(jié)鏡治療FAI的療效主要與骨性關(guān)節(jié)炎和軟骨損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，而非取決于年齡。

本研究中全髖關(guān)節(jié)置換的轉(zhuǎn)化率較低，可能與更嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證有關(guān)。既往研究大多只對(duì)中老年患者T?nnis≥2級(jí)、髖關(guān)節(jié)間隙≤2 mm、髖部手術(shù)史和其他髖部疾病進(jìn)行排除，本研究除將上述情況排除外，還將髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重髖臼后傾、廣泛鉗夾型畸形、BMI過(guò)高等可能對(duì)療效產(chǎn)生不利影響的因素進(jìn)行了排除[21-23]。本研究中，采用標(biāo)準(zhǔn)負(fù)重骨盆前后位X線片評(píng)估髖關(guān)節(jié)間隙，比仰臥位骨盆正位X線片更科學(xué)、更準(zhǔn)確[24]。所有入選患者均進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)內(nèi)封閉試驗(yàn)，并僅對(duì)試驗(yàn)陽(yáng)性的中老年FAI患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，這可能更易取得良好療效[23]。

手術(shù)技術(shù)對(duì)療效同樣有重要影響。則對(duì)中老年FAI患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，充分評(píng)估了盂唇組織和軟骨的質(zhì)量。質(zhì)量較好的盂唇，在術(shù)中盡量進(jìn)行縫合，但盂唇組織質(zhì)量差的情況下，則行選擇性修整，而不是勉強(qiáng)縫合盂唇組織。Haddad等[25]指出，退化的盂唇組織可能是癥狀的來(lái)源，勉強(qiáng)修復(fù)可能導(dǎo)致持續(xù)疼痛。作者同意這一觀點(diǎn)，本研究中老年組大部分病例存在盂唇組織的退行性改變，盂唇縫合只適用于34%的患者。另外，對(duì)于較大或靠近遠(yuǎn)端的凸輪畸形，術(shù)者采用關(guān)節(jié)囊T型切開技術(shù)以充分暴露畸形并將其完全磨除，以確保手術(shù)效果。

本研究存在一些局限性，首先由于實(shí)際情況所限，兩組患者未能就盂唇處理方式進(jìn)行配對(duì)，但從一些既往文獻(xiàn)和本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，兩種處理方式的短期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其次病例數(shù)相對(duì)較少，尚缺乏長(zhǎng)期隨訪。此外，本研究為單中心研究，結(jié)果可能無(wú)法代表總體人群。這些局限性將在今后的研究中作進(jìn)一步改進(jìn)。

對(duì)于年齡>55歲的FAI患者只要手術(shù)適應(yīng)證選擇適當(dāng)，行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療可獲得與年輕患者相當(dāng)?shù)呐R床效果。