耿 震，李春寶，安明揚(yáng)，張柏青，劉玉杰，王明新，趙 斌，王 龍，王耀霆

（1.山東省立第三醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南 250031；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，北京 100853）

隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，股骨髖臼撞擊征（femoroacetabular impingement,FAI）被運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生廣泛認(rèn)知，根據(jù)產(chǎn)生撞擊的病理解剖，F(xiàn)AI可分為凸輪型、鉗夾型和混合型[1-2]。諸多文獻(xiàn)顯示關(guān)節(jié)鏡下治療FAI取得了良好的效果[3-4]，但仍有3.7%～6.3%的患者接受了二次手術(shù)[5]。研究顯示二次手術(shù)病例中有95.6%存在殘留凸輪（Cam）畸形，可見(jiàn)凸輪成型不充分是影響手術(shù)效果的重要因素[6]。關(guān)節(jié)囊是髖關(guān)節(jié)重要的解剖結(jié)構(gòu)，較為厚韌，且360°包繞股骨頭和股骨頸，關(guān)節(jié)囊處理策略是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的重要組成部分。因此，如何通過(guò)關(guān)節(jié)囊處理，獲得股骨頭頸交界區(qū)良好的手術(shù)視野顯露，從而更好地完成凸輪畸形成型是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。為解決這一問(wèn)題，筆者在關(guān)節(jié)鏡治療凸輪型FAI手術(shù)中，采用了橫形切開(kāi)和T形切開(kāi)兩種關(guān)節(jié)囊切開(kāi)技術(shù)，來(lái)輔助進(jìn)行凸輪畸形的顯露和磨除。本研究旨在通過(guò)術(shù)后至少2年的隨訪觀察，對(duì)比兩種關(guān)節(jié)囊切開(kāi)方式對(duì)凸輪型FAI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床與影像學(xué)檢查確診凸輪型單側(cè)FAI（圖1a）；（2）腹股溝處疼痛，保守治療3個(gè)月以上效果不滿意；（3）患側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙不小于2 mm，T?nnis評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（4）術(shù)后隨訪時(shí)間≥24個(gè)月。

圖1 患者，男，31歲，左側(cè)腹股溝處疼痛6個(gè)月 1a:術(shù)前三維CT成像顯示股骨頭頸交界凸輪畸形 1b:術(shù)中于周?chē)g室鏡下對(duì)關(guān)節(jié)囊行T形切開(kāi)，顯露頭頸交界處骨贅 1c:鏡頭置入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，可清晰顯示股骨頭頸交界凸輪畸形 1d:鏡下充分磨除凸輪畸形的骨贅 1e:縫合關(guān)節(jié)囊 1f:術(shù)后三維CT成像顯示股骨頭頸交界凸輪畸形骨贅已徹底去除

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，外側(cè)中心邊緣角（lateral center edge angle,LCEA）<20°，或髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)；（3）既往有髖關(guān)節(jié)周?chē)钦凼坊蚴中g(shù)史；（4）合并強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性疾病、骶髂關(guān)節(jié)疾病、股骨頭壞死及其他明顯腰椎病變。

1.2 一般資料

對(duì)本院2017年7月—2018年6月行髖關(guān)節(jié)鏡治療股骨髖臼撞擊征手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，共70例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)住院時(shí)間不同選擇不同的關(guān)節(jié)囊切開(kāi)方式，將患者分為兩組。其中2017年7月—12月35例患者均行關(guān)節(jié)囊橫形切開(kāi)，2018年1月—6月35例患者均行T形切開(kāi)。兩組患者一般資料見(jiàn)表1，兩組在年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、側(cè)別和病程的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉后仰臥于牽引床上，保護(hù)會(huì)陰部。術(shù)側(cè)下肢牽引，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，經(jīng)C形臂機(jī)透視關(guān)節(jié)間隙牽開(kāi)約8～10 mm，常規(guī)建立前外側(cè)入路（anterolateral portal,AL），輔助中前入路（midanterolateral portal,MA）和遠(yuǎn)端前外側(cè)入路（distal anterolateral portal,DALA）。

T切組：于MA入路使用香蕉刀距離髖臼盂唇以遠(yuǎn)約5 mm，在MA和AL入路之間做關(guān)節(jié)囊橫形切開(kāi)。放松術(shù)側(cè)下肢牽引，屈髖30°～45°后，從DA?LA入路用射頻行關(guān)節(jié)囊縱形切開(kāi)，形成關(guān)節(jié)囊T形切開(kāi)（圖1b）?？v切時(shí)沿股骨頸長(zhǎng)軸向基底部延伸，可根據(jù)凸輪形態(tài)的大小最大延伸至股骨頸基底部。關(guān)節(jié)囊T形切開(kāi)后，可充分顯露股骨頭頸交界區(qū)的凸輪畸形（圖1c）。探查凸輪畸形的范圍，分別以股骨頭透明軟骨和纖維軟骨交界區(qū)、股骨頸前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊滑膜系帶作為凸輪增生磨除的近端、內(nèi)側(cè)和外側(cè)界限，隨后磨除凸輪畸形，通過(guò)透視，確認(rèn)撞擊解除（圖1d）。處理完畢后，于DALA入路將T形切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行間斷縫合，縱形3針，橫形2針（圖1e）。如凸輪畸形較大，術(shù)中磨除骨質(zhì)較多，關(guān)節(jié)囊可適當(dāng)行緊縮縫合。最后常規(guī)縫合皮膚切口。

橫切組：鏡下關(guān)節(jié)囊橫形切開(kāi)同上，不行關(guān)節(jié)囊縱向切開(kāi)。暴露處理股骨頭頸交界區(qū)的凸輪畸形同上。于DALA入路將切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行間斷縫合2～3針。

術(shù)后第1 d可拄雙拐下地行走，患側(cè)負(fù)重約30%體重，患髖被動(dòng)屈曲至90°。術(shù)后1～4周，在可耐受范圍內(nèi)允許拄拐逐步完全負(fù)重行走，髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈髖不超過(guò)90°，限制關(guān)節(jié)外旋和后伸。術(shù)后5～12周，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogues scale,VAS）、改良 Harris髖評(píng)分（modified Harris hip score,mHHS）和國(guó)際髖結(jié)果工具評(píng)分（international hip outcome tool,iHOT-12）評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。行影像檢查，測(cè)量α角和LCEA，以及股骨頭-頸偏距（femoral head-neck offset,FHNO），即側(cè)位X線片時(shí)股骨近端平行的股骨頸切線與股骨頭前緣切線之間的距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件（IBM SPSS Statistics）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利手術(shù)，術(shù)中無(wú)重要血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，T切組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)均顯著少于橫切組（P<0.05）。兩組術(shù)中失血量、術(shù)后下地時(shí)間和住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不良反應(yīng)方面，兩組各有1例術(shù)后會(huì)陰部麻木，未給予特殊處理，術(shù)后7周內(nèi)癥狀消失。兩組患者切口均甲級(jí)愈合，無(wú)感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果（±s）與比較

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均隨訪24個(gè)月以上，平均（26.66±2.10）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，兩組患者疼痛逐步減輕，功能逐漸改善。無(wú)癥狀再次加重，無(wú)髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位，無(wú)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者。

兩組患者隨訪結(jié)果見(jiàn)表3。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組的VAS評(píng)分均顯著減少（P<0.05），而mHHS和iHOT評(píng)分均顯著增加（P<0.05）。術(shù)前兩組間VAS、mHHS和iHOT評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；末次隨訪時(shí)，T切組的VAS評(píng)分小于橫切組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是，T切組的mHHS評(píng)分和iHOT-12評(píng)分均顯著高于橫切組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

m H H S評(píng)分（分）0.0 7<0.0 0 1 i H O T評(píng)分（分）P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值<0.0 0 1 5 8.4 6±6.3 1 8 3.3 1±8.0 5<0.0 0 1 4 9.1 1±1 8.6 1 9 6.4 9±9.5 0<0.0 0 1<0.0 0 1 6 1.5 4±7.6 5 7 7.6 6±5.4 0<0.0 0 1 5 6.8 9±1 4.5 7 9 0.6 3±8.7 0<0.0 0 1 0.0 5 6 0.0 0 9

2.2 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者的α角和LCEA均顯著減?。≒<0.05），而FHNO顯著增加（P<0.05）。術(shù)前兩組間α角、FHNO和LCEA的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；末次隨訪時(shí)，T切組α角和FHNO顯著優(yōu)于橫切組（P<0.05），但是兩組間LCEA的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

至末次隨訪時(shí)，兩組患者均未見(jiàn)異位骨化，均未見(jiàn)骨關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄。

表4 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

表4 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

0.6 1 5 0.0 2 6 F H N O（m m）L C E A（°）P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值<0.0 0 1 6.1 1±0.6 1 9.4 4±1.1 8<0.0 0 1 3 6.3 1±4.7 0 3 3.7 7±4.1 1<0.0 0 1<0.0 0 1 6.1 8±0.5 2 8.8 7±0.9 0<0.0 0 1 3 7.4 9±4.6 6 3 3.9 1±4.8 6<0.0 0 1 0.2 9 9 0.9 2 5

3 討論

手術(shù)的成功取決于病變切除的充分性，文獻(xiàn)報(bào)道股骨髖臼撞擊征手術(shù)后翻修和預(yù)后不佳的最主要原因就是凸輪畸形的殘留[7]。在 Ross等[6]的研究中，進(jìn)行二次髖關(guān)節(jié)鏡FAI手術(shù)的患者中有86%的比例殘留有凸輪畸形。當(dāng)患者存在較大的凸輪畸形，需要對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)g室進(jìn)行充分的顯露，而解除凸輪畸形。為了增加視野顯露，常用的關(guān)節(jié)囊處理方法有關(guān)節(jié)囊橫形切開(kāi)延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)囊T形切開(kāi)[8]，及近年提出的Pie-Crusting 等技術(shù)[9]。

T形切開(kāi)技術(shù)是在關(guān)節(jié)囊橫形切開(kāi)的基礎(chǔ)上，通過(guò)DALA入路沿股骨頸長(zhǎng)軸向遠(yuǎn)端延伸縱形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，能夠顯著增加周?chē)g室術(shù)區(qū)暴露和術(shù)中視野。作者發(fā)現(xiàn)T切組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)均顯著少于橫切組。其原因在于關(guān)節(jié)囊T形切開(kāi)雖然增加了縱支的切開(kāi)及縫合，但周?chē)g室顯露更充分，使得處理凸輪畸形時(shí)更為便捷，減少了術(shù)中患肢牽引調(diào)整及透視次數(shù)。本研究還發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊T形切開(kāi)的患者末次隨訪mHHS評(píng)分、iHOT評(píng)分均顯著高于橫切組。影像方面，末次隨訪時(shí)，T切組α角和FHNO顯著優(yōu)于橫切組，但是兩組間LCEA的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)門(mén)形關(guān)節(jié)囊切開(kāi)可以顯露至股骨轉(zhuǎn)子間線水平的頭頸交界區(qū)，對(duì)比單純橫形關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，更有利于判斷和處理FAI病變，恢復(fù)α角和FH?NO[10]。Cvetanovich[11]進(jìn)行的尸體標(biāo)本研究，關(guān)節(jié)囊T形切開(kāi)的橫縱支均為4 cm時(shí)所暴露的視野，顯著大于單純橫向關(guān)節(jié)囊切開(kāi)8 cm時(shí)所暴露的視野[8]。更長(zhǎng)范圍的橫形切開(kāi)將增加髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)度，且降低關(guān)節(jié)囊對(duì)抗軸向牽引力的能力[12]，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)[13]，這將成為導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡手術(shù)失敗的潛在原因[14]。組成髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊的是倒“Y”形的髂股韌帶[10，15]，T形關(guān)節(jié)囊切開(kāi)可有效減少髂股韌帶縱形纖維的橫向切斷，又降低了上述風(fēng)險(xiǎn)。Harris[16]的研究稱(chēng)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊T形切開(kāi)后，可以顯露周?chē)g室180°的視野，具有媲美髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)所達(dá)到的效果。而且T形切開(kāi)的縱支方向與髂股韌帶纖維的方向一致，且一般從髂股韌帶兩束的中間切開(kāi)，對(duì)前方關(guān)節(jié)囊的生物力學(xué)特性影響較小[17，18]。Weber[12]在尸體模型中發(fā)現(xiàn)，將關(guān)節(jié)囊橫形切開(kāi)術(shù)改為T(mén)形切開(kāi)術(shù)對(duì)牽引髖關(guān)節(jié)所需的力沒(méi)有顯著影響。

髂股韌帶被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)外旋和屈伸伴內(nèi)旋時(shí)最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[19，20]，因此在處理股骨頭頸凸輪畸形完畢后，作者常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的縫合。一般是間斷縫合，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊的閉合狀態(tài)。Baha[21]表明在T形囊切開(kāi)完全修復(fù)后，股骨旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)范圍和股骨頭在各方向的平移距離，恢復(fù)到了關(guān)節(jié)囊完整時(shí)的自然狀態(tài)。因此建議術(shù)后無(wú)需對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行制動(dòng)。也有生物力學(xué)研究顯示，T形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊縫合后抗軸向牽引力的能力甚至超過(guò)了關(guān)節(jié)囊完整時(shí)的自然狀態(tài)[12]。Water?man[22]的研究顯示，T形切開(kāi)與橫形切開(kāi)在縫合修復(fù)后，對(duì)髖關(guān)節(jié)囊容積的縮小改變沒(méi)有顯著性差異。因此，T形關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后進(jìn)行完整的縫合修復(fù)，可將對(duì)關(guān)節(jié)囊的影響降至最低。

本研究的不足：（1）納入病例樣本量有限，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪研究；（2）作為回顧性研究，兩組患者的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格，下一步將開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述，不少于2年的臨床隨訪結(jié)果顯示，凸輪型股骨髖臼撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，相對(duì)于關(guān)節(jié)囊橫形切開(kāi)，T形切開(kāi)技術(shù)對(duì)髂股韌帶纖維損傷有限，并能充分顯露周?chē)g室，利于凸輪畸形徹底磨除，減少畸形殘留，可獲得更好的臨床療效。