蔣瑞玉 狄昌萍

摘要：目的研究雙牙弓前突患者拔牙內(nèi)收后，根管治療對(duì)切牙牙根吸收的影響。方法選擇上下頜雙牙弓前突成年患者11例，患者上、下頜切中至少有一顆切牙已行根管治療。均采取拔除四個(gè)第一前磨牙、配合種植支抗或者口外支抗最大程度內(nèi)收上、下頜前牙的治療方式。于治療前、后拍攝頭顱CBCT，分別測(cè)量根管治療切牙以及對(duì)側(cè)同名切牙的長(zhǎng)度。采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果11顆切牙接受過(guò)根管治療，其中包括上頜7顆中切牙，4顆側(cè)切牙。平均治療時(shí)間為25.36個(gè)月。治療前，已行根管治療牙齒牙根平均長(zhǎng)度（22.88±1.42）mm，治療后（21.40±1.27）mm。治療前，對(duì)側(cè)同名活髓牙牙根平均長(zhǎng)度（22.96±1.28）mm，治療后（21.70±1.35）mm。兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論在雙牙弓前突患者拔牙大幅度內(nèi)收后，根管治療后的切牙并不比健康切牙發(fā)生更多的牙根吸收。

關(guān)鍵詞：雙牙弓前突;CBCT;牙根吸收;根管治療;切牙

【中圖分類號(hào)】 R782.11 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）02--02

牙根吸收是臨床上一種常見(jiàn)的現(xiàn)象，可發(fā)生在牙齒內(nèi)部（內(nèi)部吸收），也可以發(fā)生在牙齒外表面（外部牙根吸收）。牙髓感染是臨床上導(dǎo)致牙根吸收的主要原因，比如牙髓炎與根尖周炎，?？梢鸹佳赖母馔馕找约皟?nèi)吸收。與正畸治療密切相關(guān)的一般是牙根外吸收，它是一種發(fā)生在牙根表面的進(jìn)行性吸收。常規(guī)情況下，牙根外吸收并沒(méi)有明顯的臨床癥狀，常常在拍攝X線片時(shí)發(fā)現(xiàn)。盡管如此，牙根外吸收必須得到重視，因?yàn)閲?yán)重的外吸收將導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、降低牙齒的使用壽命，甚至牙齒喪失。

當(dāng)今越來(lái)越多成年患者為了改善突面型，開(kāi)始接受拔牙后大幅度前牙內(nèi)收正畸治療。但成年患者的情況比較復(fù)雜，部分患者前牙因牙髓疾病而行根管治療。與天然活髓牙相比，根管治療后的牙齒在牙齒正常移動(dòng)后牙根吸收量并不會(huì)增加[1-2]，但在大幅度移動(dòng)后牙根吸收量是否增加目前鮮見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究的目的是研究雙牙弓前突患者拔牙矯治大幅度內(nèi)收后，根管治療對(duì)切牙牙根吸收的影響。

1.1病例選擇選取2016年至2021年來(lái)我院正畸科就診患者11例，其中男性4例，女性7例。平均年齡22.8±6.5歲。在正畸治療前后，均拍攝CBCT（NewTomVGi，Italiy）。正畸療程22-35個(gè)月，平均25.36個(gè)月。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)①患者為雙牙弓前突患者;②上下頜牙列中無(wú)牙根形態(tài)異常或者已發(fā)生明顯的牙根吸收情況;③上下頜前牙區(qū)（中切牙、側(cè)切牙或尖牙）有一顆牙齒已進(jìn)行完備的根管治療，術(shù)后CBCT顯示無(wú)超充，根尖周組織無(wú)暗影;④牙周組織健康無(wú)炎癥，探查無(wú)牙周袋、無(wú)齦下以及齦上結(jié)石;⑤無(wú)先天性系統(tǒng)性疾病史;⑥治療方案為拔除4個(gè)第一前磨牙，配合種植支抗或者口外支抗最大程度內(nèi)收上、下頜前牙。

1.3研究方法（1）將治療前后患者的CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin軟件進(jìn)行三維以及二維重建，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn)冠狀面、矢狀面和水平面：①左右側(cè)眶下緣點(diǎn)連線與冠狀面平行;②左右側(cè)的眶下緣點(diǎn)—耳點(diǎn)連線（眶耳平面）基本與冠狀面平行;③眶耳平面與正中矢狀面垂直，并且根據(jù)傳統(tǒng)頭顱定位儀的定位方法與冠狀面（地面）平行。導(dǎo)出頭顱側(cè)位片，利用Dolphin自帶的測(cè)量軟件進(jìn)行以下指標(biāo)的頭影測(cè)量（表1）。（2）參照Castro等[3]學(xué)者的方法，定義切牙的切緣至牙根根尖的最大直線長(zhǎng)度為牙齒長(zhǎng)度;正畸治療前后牙齒長(zhǎng)度之差則定義為牙根吸收量（圖2）。（3）前牙中完成了根管治療的牙齒以及同名對(duì)側(cè)牙為研究對(duì)象，每一顆牙齒在正畸治療前后均需測(cè)量3次，取其平均值為牙齒長(zhǎng)度，所有的測(cè)量均由同一名研究者完成。（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1正畸治療結(jié)束后，切牙發(fā)生了明顯的內(nèi)收（表2）。治療前U1-Apo為11.52±1.63（mm），U1-APo為.97±5.54（°），L1-MP為6.92±2.89（mm），L1-MP為92±2.89（°）;治療后U1-Apo為6.44±1.96（mm），U1-APo為28.18±7.39（°），L1-MP為2.80±2.00（mm），L1-MP為87.30±5.93（°）;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2正畸治療結(jié)束后，根管治療組與正常對(duì)照組的牙根均有輕微吸收（表3）。根管治療組治療前牙根平均長(zhǎng)度（22.88±1.42）mm，治療后（21.40±1.27）mm，牙根吸收量（1.48±0.60）mm;同名對(duì)照組治療前牙根平均長(zhǎng)度（22.96±1.28）mm，治療后（21.70±1.35）mm，牙根吸收量（1.27±0.48）mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

隨著人民物質(zhì)生活的不斷提高，越來(lái)越多的人開(kāi)始進(jìn)行正畸治療。在為正畸患者提供更有效、更美觀、更舒適的治療方法同時(shí)也應(yīng)該考慮到安全性。研究表明，正畸治療后大多數(shù)牙齒都將發(fā)生不同程度的牙根吸收[4–5]，平均長(zhǎng)度在0.5-5mm[6–7]。

目前正畸治療后牙根吸收的機(jī)制還不明確。臨床研究顯示牙齒的垂直向壓入移動(dòng)是牙根尖端吸收的高危因素，尤其是當(dāng)切牙做垂直向壓入的同時(shí)配合冠唇向根舌向轉(zhuǎn)矩治療時(shí)，牙根最容易發(fā)生吸收[8]。另外，當(dāng)正畸治療中牙槽骨寬度較窄，而前牙過(guò)度內(nèi)收靠近上頜腭側(cè)皮質(zhì)骨時(shí)，也容易造成牙根吸收[9]。在本研究中，患者為雙牙弓前突患者，盡管需要通過(guò)前牙大量?jī)?nèi)收來(lái)改善面型，但在內(nèi)收過(guò)程中使用更多的是牙齒的傾斜移動(dòng)（圖1），而牙根尖的整體舌側(cè)移動(dòng)以及垂直向的壓入移動(dòng)較少;同時(shí)，盡管前牙傾斜移動(dòng)過(guò)程中腭側(cè)的皮質(zhì)骨有明顯吸收，但靠近根尖的位置并未觸及到腭側(cè)皮質(zhì)骨，而這可能是對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組中牙根吸收不明顯的原因。

牙髓感染是引起牙根內(nèi)吸收的主要原因，而牙髓感染繼發(fā)引起的根尖感染則是牙根尖吸收的主要原因[10]。因此，如何根除根管內(nèi)感染源是防止牙根外吸收的關(guān)鍵。在本研究中，所有患者的患牙都經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的根管治療流程，包括橡皮章的使用、次氯酸鈉沖洗、超聲波蕩洗、以及管內(nèi)氫氧化鈣藥物消毒等。研究表面這些操作都有助于控制炎癥，消除感染源[11]。同時(shí)，根尖區(qū)根管糊劑內(nèi)含有大量的弱堿性成分，這對(duì)于促進(jìn)牙根吸收的酸性環(huán)境起著緩沖作用，從而有利于控制牙根吸收[12]。

研究表明牙骨質(zhì)，不同于牙本質(zhì)，它具有很高的抗吸收特性，當(dāng)牙骨質(zhì)發(fā)生損傷后，刺激因素可以直接接觸到牙本質(zhì)，并作用于牙本質(zhì)使之產(chǎn)生損傷。而牙本質(zhì)與骨組織相比，其礦化重建能力低多了，而且牙本質(zhì)更易黏附破骨細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)生吞噬吸收。因此，當(dāng)牙骨質(zhì)的完整性發(fā)生破壞時(shí)，牙根吸收發(fā)生的概率將顯著增加。在本研究中，根管治療后的牙齒牙根吸收量為1.48±0.60mm，正常對(duì)照組為1.27±0.48mm，兩組牙根吸收量都很低，而這得益于正畸治療前牙根牙骨質(zhì)的完整性。

綜上所述，在正畸治療過(guò)程中，即使牙髓發(fā)生感染，但只要根管治療完善，也不會(huì)發(fā)生較健康牙更多的牙根吸收。但本研究樣本量有限，并未考慮牙齒整體移動(dòng)尤其是根尖區(qū)的整體移動(dòng)等影響牙根吸收的因素，在今后的研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以期獲得更加完善的研究結(jié)果。

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*通訊作者：狄昌萍，主治醫(yī)師。