柯華峰 劉莉 苑子藝 劉冉冉

上頜切牙在三維空間的最終位置，是正畸醫(yī)生進(jìn)行診斷及制定矯治計(jì)劃中不可或缺的部分，因?yàn)槠洳粌H在獲得令人滿(mǎn)意的咬合和面部美觀方面，在輔助發(fā)音和咀嚼等生理功能方面也發(fā)揮重要作用［1］。正畸力通過(guò)矯治器作用后牙齒發(fā)生移動(dòng)的，其移動(dòng)量和范圍與支抗設(shè)計(jì)有關(guān)，也受鄰近的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)限制，包括牙槽骨、舌、唇等［2，3］。Ackerman 等［2］詳細(xì)描述過(guò)牙齒移動(dòng)的范圍，包括單純正畸治療，通過(guò)功能矯治器對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育做的掩飾性治療，以及正畸－正頜聯(lián)合治療;這3種治療方法，單純正畸治療牙齒移動(dòng)的范圍最小，正畸－正頜聯(lián)合治療牙齒移動(dòng)的范圍最大;傳統(tǒng)認(rèn)為，通過(guò)單純正畸治療，上頜切牙的最大移動(dòng)范圍為內(nèi)收7 mm，前移2 mm，伸長(zhǎng)4 mm和壓低2 mm，其中，上頜前牙內(nèi)收的距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了在其他方向移動(dòng)的距離［4］。

眾所周知，腭骨皮質(zhì)骨是上頜切牙內(nèi)收的解剖限制，然而，還有一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)比腭骨皮質(zhì)骨更加接近上頜切牙牙根，那就是切牙管。切牙管在中線(xiàn)處位于上頜中切牙牙根之間，與鼻腔底部相連并開(kāi)口于口腔，形成上頜中切牙后方的切牙孔，切牙管與上頜中切牙平行走行，鼻腭血管及神經(jīng)、上頜動(dòng)脈的分支、三叉神經(jīng)的分支走行于切牙管中，切牙管周?chē)缓駥拥钠べ|(zhì)骨所包饒。由于切牙管與上頜切牙相毗鄰，有報(bào)道稱(chēng)進(jìn)行前牙區(qū)域手術(shù)時(shí)可能會(huì)侵犯切牙管，這會(huì)導(dǎo)致修復(fù)種植體的非骨性結(jié)合或感覺(jué)功能障礙［5］。

雖然切牙管的大體解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)很明確了，但它與上頜切牙的準(zhǔn)確位置關(guān)系文獻(xiàn)中還少有報(bào)道。這可能是由于采用傳統(tǒng)的口腔正畸學(xué)X線(xiàn)片來(lái)研究切牙管的形態(tài)學(xué)具有一定的難度。由于CBCT和3D成像技術(shù)在口腔領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛與成熟，在正畸治療內(nèi)收前牙過(guò)程中，上頜切牙牙根與切牙管間的距離可以通過(guò)3D成像來(lái)測(cè)量。有文獻(xiàn)報(bào)道，在最大程度內(nèi)收前牙后，上頜中切牙牙根發(fā)生明顯的牙根吸收與切牙管的接觸有關(guān)，增加了正畸并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［6］。

本研究的目的是采用CBCT來(lái)評(píng)估切牙管的形態(tài)學(xué)特征及其與上頜切牙牙根的位置關(guān)系。

1 材料與方法

選取到煙臺(tái)市口腔醫(yī)院正畸科診療的安氏I類(lèi)錯(cuò)患者40例，男18例，女22例，平均年齡19.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①矢狀向骨性關(guān)系正常(ANB=0°～4°并且Wits值在0～4 mm之間);②上前牙的唇傾度基本正常(U1-SN)平均值為105.8°±3.02°，在正常值范圍內(nèi)。③中切牙區(qū)域無(wú)明顯擁擠扭轉(zhuǎn);④無(wú)正畸治療及義齒修復(fù)史;⑤前牙沒(méi)有創(chuàng)傷史和牙根吸收;⑥除了第三磨牙無(wú)牙缺失。對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行CBCT(Newton VGi)掃描，CT層厚為0.3 mm。經(jīng)過(guò)調(diào)整，在矢狀面上，使腭平面與水平面平行，以腭平面作為水平參考平面。在3個(gè)平面上進(jìn)行橫斷面的線(xiàn)性測(cè)量，這3個(gè)平面(圖1)定義如下:①分別為切牙管腭側(cè)開(kāi)口的水平(L1);②切牙管開(kāi)口與上頜中切牙根尖間的中點(diǎn)水平 (L2);③上頜中切牙根尖的水平 (L3)。

L1:切牙管腭側(cè)開(kāi)口的水平;L2:切牙管開(kāi)口與上頜中切牙根尖間的中點(diǎn)水平;L3:上頜中切牙根尖的水平圖1 在3個(gè)水平面上進(jìn)行測(cè)量L1:Palatal opening level;L2:Midlevel;L3:Root apex levelFig 1 Three vertical levels of the incisive canal

標(biāo)志點(diǎn)及測(cè)量指標(biāo)(圖2)定義如下:①Rm，上頜中切牙牙根近中最內(nèi)側(cè)的點(diǎn);②Rp，上頜中切牙牙根腭側(cè)最后方的點(diǎn);③Cl，切牙管最側(cè)方的點(diǎn);④Ca，切牙管最前點(diǎn);⑤Cat，通過(guò)Ca點(diǎn)的水平切線(xiàn);⑥Rm-Rm，上頜中切牙牙根間距離;⑦Rp-Rp，上頜中切牙最后方牙根間距離;⑧Cl-Cl，切牙管寬度;⑨Rm-Cat，Rm 到 Cat間的距離; ⑩瑏瑠Cl-Root，Cl到上頜中切牙牙根后方邊界間的距離。

所有測(cè)量數(shù)值均由一個(gè)人測(cè)量，間隔2周后重復(fù)測(cè)量1次以減少誤差。若雙側(cè)前后距離的測(cè)量值不一致，記錄最小值。采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算出平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。

圖2 標(biāo)志點(diǎn)和測(cè)量項(xiàng)目Fig 2 Landmarks and linear measurements

2 結(jié)果

2.1 切牙管寬度及上頜中切牙牙根間距離(表1)

在L1、L2、L3三個(gè)平面測(cè)量得到的切牙管寬度(Cl-Cl)分別為(4.1 ±0.45)、(3.8 ±0.60) 及(3.7 ±0.74)mm。在L1平面的切牙管寬度大于在L3平面。在L1、L2、L3三個(gè)平面測(cè)量得到的牙根間距離(Rm-Rm)分別為(3.0 ± 0.63)、(3.6 ± 0.68)及(7.7 ±0.54)mm。由L1平面到L3平面牙根間距離顯著增加。在L1、L2、L3三個(gè)平面測(cè)量得到Rp-Rp距離分別為(8.0 ±0.72)、(7.6 ±0.86)及(7.7 ±0.54)mm。在L3水平Rm和Rp表示同一個(gè)點(diǎn)，并且Rm-Rm最終等于Rp-Rp。

表1 3個(gè)水平面上切牙管的寬度和上頜中切牙間距離Tab 1 The incisive canal width and interroot distance of the maxillary central incisors at three levels

在所有研究對(duì)象中，在L1、L2、L3水平切牙管寬度大于牙根間距離的比率分別為77.5%(31/40)、45.0%(18/40)及0%(0/40)。在所有研究對(duì)象中，在3個(gè)水平上切牙管寬度均小于Rp-Rp距離。

2.2 切牙管前邊界到上頜中切牙牙根間的距離

在 L1、L2、L3 水平上 Rm-Cat分別為(5.1 ±1.02)、(4.9 ±0.98)和(4.8 ±1.27)mm。在 L1、L2水平上 Cl-Root分別為(5.4 ±1.15)和(5.6 ±1.12)mm。由于在所有研究對(duì)象中，根尖均比切牙管側(cè)方邊界遠(yuǎn)離正中平面，在L3水平Cl-Root不可測(cè)得。Rm-Cat和Cl-Root值在各垂直水平上無(wú)顯著性差異(表2)。

表2 3個(gè)水平面上的切牙管和牙根的前后向距離Tab 2 Anteroposterior distance between the anterior border of the incisive canal to the maxillary central incisor roots at three levels

3 討論

根據(jù)Proffit的“牙齒差異性移動(dòng)”理論，前牙內(nèi)收最大量為7 mm［4］。隨著對(duì)種植體支抗植入的安全區(qū)域的研究［7］以及在臨床的應(yīng)用，理論上會(huì)增加牙齒移動(dòng)的范圍。本研究結(jié)果表明切牙管與上頜中切牙牙根之間的前后距離約為4.5～5.5 mm，這比經(jīng)典的前牙最大內(nèi)收值要小。雖然具有相對(duì)較大根尖距離的個(gè)體在最大限度內(nèi)收前牙后并沒(méi)有侵犯或接觸切牙管的風(fēng)險(xiǎn)，但是這4.5～5.5 mm距離并不代表就是前牙內(nèi)收的“安全區(qū)”，因?yàn)橛?5%的研究對(duì)象的切牙管寬度大于根間距離，而且還經(jīng)常有報(bào)道過(guò)切牙管尺寸的變異，尤其是切牙管形態(tài)的增大和不對(duì)稱(chēng)的情況［8］。

有研究表明，上頜前牙區(qū)的牙齒移動(dòng)和種植體植入受切牙管的解剖結(jié)構(gòu)限制。然而，在牙齒移動(dòng)后切牙牙根與切牙管間相接觸的可能性在文獻(xiàn)中少有報(bào)道。通過(guò)3D影像的重建分析發(fā)現(xiàn)，由于切牙管由厚層的皮質(zhì)骨所包繞，在前牙內(nèi)收后上頜中切牙牙根與切牙管的皮質(zhì)骨直接接觸會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的牙根吸收，但是沒(méi)有任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。當(dāng)牙根與舌側(cè)皮質(zhì)骨直接接觸后也會(huì)發(fā)生相似的情況。牙根與皮質(zhì)骨相接觸已經(jīng)被認(rèn)為是導(dǎo)致牙根吸收的因素之一，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致牙齒移動(dòng)緩慢和皮質(zhì)骨板穿孔或開(kāi)裂。不難理解在正畸過(guò)程中上頜中切牙牙根吸收比側(cè)切牙更加常見(jiàn)些，即使是中切牙的牙根比側(cè)切牙的牙根大［9］。

考慮到上頜中切牙牙根及切牙管的形態(tài)學(xué)大小，在前牙內(nèi)收及牙根移動(dòng)的過(guò)程中，根尖1/3比牙根尖更容易與切牙管接觸。臨床上內(nèi)收前牙的過(guò)程中常常會(huì)同時(shí)壓低前牙，這會(huì)增加牙齒移動(dòng)過(guò)程中接觸切牙管的可能性。同樣值得注意的是，在正畸牙齒移動(dòng)過(guò)程中，牙根與下頜神經(jīng)管壁接觸導(dǎo)致下唇暫時(shí)性感覺(jué)障礙的情況也有報(bào)道［10］。因而，在計(jì)劃上頜前牙在垂直控制的基礎(chǔ)上大量?jī)?nèi)收時(shí)，3D影像有助于評(píng)估切牙管毗鄰的三維空間關(guān)系。

牙齒移動(dòng)導(dǎo)致周?chē)歉慕?。雖然在正畸牙齒移動(dòng)后的切牙管改建沒(méi)有被報(bào)道過(guò)，但是無(wú)牙頜的相關(guān)研究中，存在牙齒缺失后周?chē)啦酃歉淖円鹎醒拦芨淖兊膱?bào)道［11］。因此，為了明確在正畸牙齒移動(dòng)過(guò)程中切牙管壁的改建潛能，進(jìn)行更加深入的治療前后資料對(duì)比研究是必要的。另外在臨床上，上頜前牙需要大范圍內(nèi)收經(jīng)常見(jiàn)于安氏II類(lèi)一分類(lèi)，對(duì)此類(lèi)患者的切牙管和牙根間的毗鄰關(guān)系也需要做進(jìn)一步的研究。

4 結(jié)論

上頜中切牙牙根與切牙管之間的前后距離大約為4.5～5.5 mm。大約45%的研究對(duì)象的切牙管寬度大于牙根間距離。當(dāng)矯治計(jì)劃需要大量?jī)?nèi)收上頜前牙時(shí)，評(píng)估切牙管與上頜切牙間的關(guān)系是有必要的。

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