徐景鵬 劉修伍 劉菲菲

超聲碎石術(shù)是臨床治療腎結(jié)石的常用治療手段，具有創(chuàng)傷小、出血量低、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，但由于結(jié)石的類型及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，或?qū)？萍夹g(shù)的限制，導(dǎo)致部分患者術(shù)后仍存在殘余結(jié)石的問題[1]。腎結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石可能是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或再生的重要原因，殘余結(jié)石若發(fā)生移位或脫落，可導(dǎo)致腎絞痛、急性泌尿系統(tǒng)梗阻[2]。中醫(yī)認(rèn)為，腎結(jié)石術(shù)后因傷致瘀，腎臟損傷，腎氣虧虛，無法促使尿液排出，瘀血阻滯，導(dǎo)致結(jié)石殘留，當(dāng)以活血祛瘀，清淋消石為主要治療原則[3]。本文對(duì)83例腎結(jié)石超聲碎石術(shù)后殘余碎片患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合金威消石方治療，分析臨床治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

病例來源于臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院2019年3月至2021年7月間收治的166例腎結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組83例。治療組中男54例，女29例，年齡37～76歲，平均年齡(50.32±8.90)歲，病程6～31個(gè)月，平均病程(18.47±5.10)個(gè)月，術(shù)后殘石最大直徑1～11 mm，平均(5.38±0.72)mm，部位分為左側(cè)38例，右側(cè)45例；其中腎上極37例，腎盂和腎盞29例，腎下極17例。對(duì)照組中男59例，女24例，年齡34～75歲，平均年齡(50.01±8.62)歲，病程6～30個(gè)月，平均病程(18.10±5.51)個(gè)月，術(shù)后殘石最大直徑1～12 mm，平均(5.14±0.79)mm，部位分為左側(cè)41例，右側(cè)42例；其中腎上極33例，腎盂和腎盞30例，腎下極20例。兩組患者的一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施滿足臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定(批準(zhǔn)文號(hào)：LX20181207)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)影像學(xué)檢查；(2)滿足中醫(yī)臨床診療術(shù)語中氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括腰部持續(xù)絞痛、小便時(shí)中斷、胸脅脹痛、易怒煩躁、刺痛拒按、脅下痞塊，舌暗有瘀斑，脈澀；(3)順利進(jìn)行超聲碎石術(shù)，術(shù)后有殘余碎片；(4)患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)心、肝、腎、肺、脾、骨髓等嚴(yán)重疾?。?2)藥物過敏者；(3)術(shù)后并發(fā)癥者；(4)腎積膿者；(5)精神異常，不能正常交流者；(6)其他因素引起腎功能損傷者；(7)參加其他臨床研究者；(8)凝血功能障礙者。

1.4 治療方法

對(duì)照組：給予基礎(chǔ)治療，運(yùn)用體外震波碎石機(jī)(HK.ESWL-108A型)進(jìn)行體外碎石治療，根據(jù)X線定位殘余，參數(shù)設(shè)置為震波頻率0.8～1.0 秒/次，電壓6～9 Kv，每次沖擊1200～1500次，腎上極患者坐位，腎盂和腎盞患者取側(cè)臥位，腎下極取臀高側(cè)位；每次1小時(shí)，每日1次；然后進(jìn)行大量飲水和適量運(yùn)動(dòng)。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予金威消石方治療，方中金錢草30 g、石葦15 g、雞內(nèi)金20 g、海金沙20 g、黃芪20 g、車前子20 g、桃仁10 g、赤芍15 g、三七15 g、牛膝10 g、生地15 g、枳實(shí)10 g、甘草6 g；隨癥加減，腎積水加陳皮15 g、半夏6 g、貝母10g；便秘者加大黃3 g、玄明粉10g；腎絞痛者加川楝子15 g、延胡索10 g；困倦乏力者加黨參20 g、白術(shù)15 g。每日1劑，每劑取汁400 mL，在早晚兩次口服。兩組患者在治療3周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 治療效果 參考石淋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為：(1)痊愈，結(jié)石全部排出，經(jīng)腹部平片檢查無殘石；(2)好轉(zhuǎn)，經(jīng)腹部平片檢查殘石可移動(dòng)，移至膀胱、輸尿管，殘石明顯減少或數(shù)量降低；(3)無效，殘石、數(shù)量、大小、位置無改變?？傆行?(好轉(zhuǎn)例數(shù)+痊愈例數(shù))/83×100%。

1.5.2 膀胱功能 運(yùn)用膀胱過度活動(dòng)癥標(biāo)準(zhǔn)(overactive bladder symptom scores，OABSS)進(jìn)行膀胱功能評(píng)分[6]，包括白天排尿(2分)、夜間排尿(3分)、尿急(5分)、急迫性尿失禁(5分)，分值越低癥狀越輕。

1.5.3 腎功能指標(biāo) 在治療前后，獲取患者晨尿第二段4～7 mL，在酶標(biāo)儀上(貝克曼BS-460型)使用酶聯(lián)免疫法測定尿β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、N-乙酰-β-氨基葡萄糖酶(N-acetyl-β-glucosamine enzyme，NAG)、腎損傷分子-1 (kidney injury molecule-1, Kim-1)的水平。

1.5.4 結(jié)石清除時(shí)間和腎絞痛次數(shù) 隨訪記錄，對(duì)比全部患者結(jié)石全部清除時(shí)間和腎絞痛次數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，治療組總有效率為91.57% ，對(duì)照組總有效率為80.72%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎結(jié)石術(shù)后患者治療后臨床療效比較

2.2 兩組患者膀胱功能對(duì)比

治療后，兩組患者白天排尿、夜間排尿、尿急、急迫性尿失禁評(píng)分均明顯減少，治療組比對(duì)照組減少更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎結(jié)石術(shù)后患者的白天排尿、夜間排尿、尿急、急迫性尿失禁評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者尿中β2-MG、NAG、KIM-1無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者尿中β2-MG、NAG、KIM-1顯著減少(P<0.05)；治療組患者尿中β2-MG、NAG、KIM-1比對(duì)照組少(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腎結(jié)石術(shù)后患者尿中β2-MG、NAG、KIM-1對(duì)比

2.4 兩組患者結(jié)石全部清除時(shí)間、腎絞痛次數(shù)對(duì)比

治療后，治療組患者結(jié)石全部清除時(shí)間、腎絞痛次數(shù)均比對(duì)照組少(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腎結(jié)石術(shù)后患者結(jié)石全部清除時(shí)間和腎絞痛次數(shù)對(duì)比

3 討論

近年來，隨著飲食習(xí)慣及生活節(jié)奏的改變，腎結(jié)石患病發(fā)生率較之前有大幅度升高，患者常出現(xiàn)腰酸脹痛、血尿、尿痛等癥狀，給患者的日常生活工作造成嚴(yán)重的影響[7]。腎結(jié)石的發(fā)病與尿路感染、梗阻及機(jī)體代謝功能異常有關(guān)，臨床治療原則為清除體內(nèi)結(jié)石，恢復(fù)腎功能，防止復(fù)發(fā)[8]。腎結(jié)石的排出與結(jié)石的位置形態(tài)有關(guān)，還與逼尿肌、輸尿管的收縮強(qiáng)度有關(guān)[9]。目前，西醫(yī)對(duì)腎結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石采用體外碎石療法治療，但反復(fù)的沖擊波治療可造成腎臟及血管損傷，影響腎功能，還能誘發(fā)局部氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成腎小球?yàn)V過膜損傷，加重黏膜水腫，不利于殘余結(jié)石排出[10]。單純的體外碎石治療腎結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石的整體療效不理想，中醫(yī)藥在腎結(jié)石的療效及安全性、經(jīng)濟(jì)學(xué)逐漸受到廣大醫(yī)生的認(rèn)可，為腎結(jié)石的臨床治療提高有效的治療途徑。

中醫(yī)學(xué)將腎結(jié)石歸為“石淋”“癃閉”的病癥范疇，該癥以脾腎虧虛為本，以濕熱、瘀血、氣滯為標(biāo)實(shí)，腎主水，手術(shù)損傷腎臟，引起腎氣虧虛，腎水無力排除，水結(jié)化為石，同時(shí)導(dǎo)致腎氣不足，氣滯血瘀，形成濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致腎絡(luò)痹阻，發(fā)為此癥[11]。本文選用金威消石方治療，其中金錢草用作君藥，能通淋清熱、排石；石韋、海金沙、雞內(nèi)金用作臣藥，雞內(nèi)金能軟堅(jiān)散結(jié)，健脾和胃，消石；海金沙能通淋利尿，善治結(jié)石；石韋能利水通淋；三七、桃仁、牛膝用作佐藥，牛膝能補(bǔ)肝益腎，通淋利尿，活血祛瘀，引血下行；三七能活血止血，通瘀止痛；桃仁能潤腸通便，活血祛瘀；黃芪、生地黃、車前子、枳實(shí)、赤芍、甘草用作使藥。黃芪能健脾益氣，升陽舉陷，利水消腫；赤芍能清熱涼血，止痛祛瘀；車前子能通淋利水；生地黃能清熱涼血，滋陰生津；枳實(shí)能祛痰消痞，消積破氣；甘草能調(diào)和諸藥，緩急止痛。全方共同發(fā)揮，清熱利水，通淋利尿，活血祛瘀，行氣止痛的作用。本文顯示，治療組的療效高于對(duì)照組，膀胱功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)石全部清除時(shí)間、腎絞痛次數(shù)均比對(duì)照組少。結(jié)果表明，金威消石方能進(jìn)一步促使腎結(jié)石患者術(shù)后殘余碎片清除，有效改善膀胱功能，有助于減輕患者腎絞痛程度。

β2-MG適中小分子球蛋白，能反映腎小球的損傷程度，具有較高的特異性和敏感性[12]。KIM-1在缺氧損傷的腎組織細(xì)胞內(nèi)呈高表達(dá)，其水平與腎小管的損傷程度呈正相關(guān)[13]。NAG是溶酶體的標(biāo)志物，在腎小管上皮細(xì)胞含量非常豐富，當(dāng)腎小球?yàn)V過膜受損后，NAG可進(jìn)入尿液，引起尿NAG水平升高[14]。本文顯示，治療組患者尿中β2-MG、NAG、KIM-1比對(duì)照組少。結(jié)果提示，金威消石方能進(jìn)一步減輕腎結(jié)石患者術(shù)后腎組織的損傷，對(duì)腎功能具有保護(hù)作用。

綜上所述，金威消石方能進(jìn)一步促使腎結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石縮小，改善膀胱功能，減輕臨床癥狀及腎組織損傷。