郭佳麗，段 荷

臨床上最常見的先天性心臟病之一就是室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)[1]，約占先心病的20%。主要是因為在胚胎時期，室間隔發(fā)育不全，在兩心室之間產生的異常分流，形成交通異常的一種病癥。較小的VSD可能會自行閉合，不會引起明顯的臨床癥狀，較大的VSD不能自行閉合[2]，而且會增加心臟負荷，出現(xiàn)發(fā)紺，一般采用介入治療或手術治療。一般VSD修補術后干預以常規(guī)干預為主，對患兒身體進行細致的照顧，但患兒年齡較小，配合度差，一般干預很難達到較好的效果。音樂療法(music therapy，MT)[3]集音樂、心理學和醫(yī)學為一體，主要以音樂為主促進身心健康。感受式MT作為音樂療法的分支，是一種被動式音樂療法，使病人全身心投入音樂，感受音樂，轉移注意力，輔助治療病癥。個性化MT是為病人量身定制最佳的音樂治療方案。本研究探討個性化感受式MT應用于VSD術后患兒康復的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2017年7月—2020年6月收治的115例兒童室間隔缺損修補術后患兒作為研究對象，采用隨機抽樣法分為觀察組和對照組，對照組57例，其中男孩32例，女孩25例，年齡2.5～6.5(4.56±1.23)歲；缺損直徑5.5～8.5(7.02±1.25)mm。觀察組58例，其中男孩35例，女孩23例；年齡3～7(5.07±0.95)歲；缺損直徑5.0～8.5(6.37±1.26)mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①符合VSD診斷標準[4]；②室間隔缺損直徑大于5 mm或臨床表現(xiàn)較嚴重的患兒；③患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：①患兒患有其他感染性疾?。虎诨純阂庾R障礙，無法配合；③有聽力障礙者。

1.2 方法 在行室間隔缺損修補術術后，給予對照組常規(guī)干預措施，包括心理干預；臥位干預；生命體征檢測；呼吸系統(tǒng)管理；循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測；保證血壓、心率和心律、中心靜脈壓、尿量、尿色無異常；胸腔引流管、心包縱隔的干預；體溫觀察；飲食干預；預防感染。

觀察組在對照組基礎上聯(lián)合個性化感受式MT對患兒進行干預。具體方法如下。①創(chuàng)建個性化音樂曲目：干預人員與每個患兒家長溝通，詢問并收集患兒平時喜愛的音樂，包括胎教音樂、父母平時喜歡唱的或者幼兒園老師教的歌曲等；干預人員在收集音樂時，優(yōu)先選擇優(yōu)美舒緩或活潑明快的音樂；根據(jù)患兒的情況不同，分類并建立個性化音樂曲目，保存到音樂播放器中。②管理音樂播放器：使用由科室提供的統(tǒng)一播放器，干預人員確保播放器正常使用，需每天檢查播放器的功能，每周定時維修，及時充電；干預人員每天用75%的乙醇對播放器消毒，防止交叉感染。③個性化感受式MT的實施：一般選在08:30～09：00和15：00～15：30，由護士為患兒有規(guī)律地播放預先選擇好的個性化感受式音樂曲目，將患兒床頭抬高45°，使其更好地聆聽，一般播放音量在40～60 dB，播放時間為30 min；根據(jù)患兒情況隨時調整播放音量及播放音樂的旋律、節(jié)奏、強度，如果患兒心率較快、煩躁不安，可以播放一些相對較緩慢、輕松的音樂，如果患兒心率較慢，病情嚴重，可以播放一些相對興奮、明快的音樂。兩組干預方式均持續(xù)1周。

1.3 觀察指標 ①術后疼痛指標：分別采用兒童疼痛行為量表(The face legs activity cry consolability behavioral tool,FLACC)和視覺模擬量表(Visual Analogue Scale/Score，VAS)對患兒術后24 h、48 h疼痛程度進行評分，滿分10分，分數(shù)越高表示患兒的疼痛感越重，并記錄額外鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。②身心應激水平指標：記錄干預前后的各項身體指標，使用魚躍電子血壓計YE690A[批準文號：蘇械注準20162200402(準)]測量收縮壓、心率，正常收縮壓為100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，正常心率60～100/min；使用全量程C反應蛋白檢測試劑盒(膠體金法)(注冊證號：蘇械注準20172400745)測定C反應蛋白值；使用Mindray血氧飽和度監(jiān)護儀PM-60(注冊證號：粵械注準20172210114)檢測血氧飽和度；使用皮質醇測定試劑盒[批準文號：國食藥監(jiān)械(進)字2012第2404050號]檢測患兒08:00的血漿皮質醇水平。③臨床康復指數(shù)：分別記錄干預前后的評分，使用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評價患兒睡眠狀態(tài)，滿分21分，分數(shù)與睡眠質量成反比；采用狀態(tài)焦慮表(State Anxiety Inventory，S-AI)評價患兒焦慮狀態(tài)，分值最小20分，最大80分，分數(shù)與焦慮程度成正比；采用流行病學調查中心用抑郁量表(Centerfor Epidemiologic Studies Depression Scale，CESD)評價患兒抑郁狀態(tài)，總計30分，分數(shù)與抑郁程度成正比；記錄拆線時間和住院總時間。

2 結果

表1 兩組病人術后疼痛指標比較

表2 兩組病人應激水平比較

表3 兩組病人各指數(shù)比較

3 討論

VSD是一種較為常見的先天性心臟畸形，主要是由于基因遺傳或母體因素所致[5]。單基因或多基因的遺傳缺陷，母體在孕期接觸有害物質、病毒感染、接觸放射因子、服用藥物、子宮內環(huán)境變化均可引起疾病。一般VSD較小無影響，缺損較大可造成心力衰竭或呼吸困難，甚至會對生長發(fā)育造成影響。VSD修補術患兒一般年齡較小，對術后患兒進行有效的干預措施可使患兒康復加快。臨床上常用常規(guī)干預，此法較籠統(tǒng)，不同患兒擁有不同個性，個性化音樂療法針對不同個性患兒定制個性化曲庫，為患兒提供更細致的干預治療[6]。

影響室間隔手術患兒術后康復的重要因素之一就是術后疼痛，由于手術時的應激和刺激，不免給病人帶來創(chuàng)傷，損傷神經末梢，從而引起疼痛。術后疼痛不利于患兒心臟的恢復[7]。在本研究中，觀察組術后疼痛指標及鎮(zhèn)痛藥物使用量均小于對照組，說明個性化音樂療法可減輕VSD患兒修補術術后康復中的疼痛，且效果好于常規(guī)干預措施。原因在于，音樂療法采用音樂對神經系統(tǒng)進行干預，在病人傾聽音樂時，腦垂體會受下丘腦和邊緣系統(tǒng)的影響，分泌內啡肽，使病人疼痛減輕[8]，從而減少額外的鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。音樂療法對緩解兒童室間隔修補術后疼痛起著重要的輔助作用，應該加強宣傳推廣使用，以幫助患兒減少疼痛，與范潔等[9]研究結果一致。

VSD修補術患兒術后各項身體應激水平可反映手術對身體造成的影響。手術作為一種應激性創(chuàng)傷，可導致血管收縮，從而致收縮壓升高；VSD致心功能發(fā)育不良，心率降低；手術創(chuàng)傷造成系統(tǒng)應激，致C反應蛋白升高，體內血氧飽和度降低；手術應激造成腎上腺皮質激素分泌過多，血漿皮質醇濃度上升。在本研究中，干預后的兩組心率、收縮壓、C反應蛋白、血氧飽和度及血漿皮質醇水平指標均優(yōu)于干預前，且觀察組優(yōu)于對照組，說明個性化音樂療法可以穩(wěn)定患兒各項身體指標水平，與盧婷[10]研究結果一致。原因在于音樂能對腦干網(wǎng)狀結構和大腦邊緣產生直接影響，減少回心血量、擴張調節(jié)外周血管可使血壓降低；減慢交感神經、加快副交感神經可使心率降低[11]。音樂療法將有規(guī)律的波頻作用于大腦神經系統(tǒng)，通過影響情緒來調節(jié)病態(tài)行為，促進新陳代謝，調整循環(huán)、泌尿、消化、呼吸等系統(tǒng)間的相互作用，使身體各項指標逐漸恢復正常。

手術不僅會引起生理疼痛，也會對心理造成影響，由于患兒年齡較小，情緒緊張，易產生抑郁焦慮，導致睡眠不足，如此形成惡性循環(huán)，影響術后康復。在本研究中，兩組焦慮抑郁和PSQI評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，經干預后，住院時間和拆線時間都相對縮短，且觀察組短于對照組，說明音樂療法對改善患兒心理情緒起重要作用，并且可以縮短康復時間。原因在于，音樂可以提高細胞興奮作用，促進調節(jié)情緒因子五羥色胺的表達，減輕應激反應及其心理疼痛，緩解不良情緒，從而降低焦慮、抑郁情緒，提高睡眠質量，縮短康復時間，與薛琴芬等[12]研究結果一致。本研究中的個性化音樂療法，是一種非藥物性、非侵入性的干預療法，使用方便且成本低廉。不足之處在于樣本未涉及青少年病人，探討音樂療法對不同年齡段人群的效果。

綜上所述，個性化感受式音樂療法對于VSD修補術后患兒的各項身體指標，疼痛程度以及心理情緒都有促進恢復正常的作用，并效果良好。