錢(qián)光琴，陳春艷，陳祖琨，丁永勇，陳彬業(yè)，林 雪

慢性心力衰竭是由各類(lèi)心臟疾病導(dǎo)致以呼吸困難、乏力、水腫等循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病發(fā)展的最終歸宿，臨床病死率超過(guò)40%。急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病(acute generalized exanthematous pustulosis,AGEP) 是一種罕見(jiàn)的嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)，由Beylot等[1]1980年首先在法國(guó)文獻(xiàn)上報(bào)道并命名，其年發(fā)病率為0.01%～0.05%，可發(fā)生于任何年齡，且女性多于男性[2]，其主要臨床特征為彌漫性紅斑的基礎(chǔ)上迅速出現(xiàn)密集無(wú)菌性小膿皰，通常伴有高熱。約90%的AGEP發(fā)病是由藥物引起，尤其是β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和抗瘧藥以及鈣通道阻滯劑地爾硫卓[3]，少數(shù)病人由感染或其他因素所致。目前AGEP的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確闡述，普遍認(rèn)為它是一種T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)[4-5]。慢性心力衰竭是心血管病科常見(jiàn)病種，但由于AGEP極為罕見(jiàn)，慢性心力衰竭合并急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病不僅增加了疾病診療難度，也為護(hù)理工作帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。本文回顧1例慢性心力衰竭合并發(fā)疹性膿皰病病人的臨床資料，醫(yī)護(hù)人員在心力衰竭常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)發(fā)疹性膿皰病的疾病特點(diǎn)和中醫(yī)辨證分型制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，病人生理、心理狀況得到明顯改善?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，79歲，因“反復(fù)胸悶、喘息氣短、肢腫半年，雙下肢水腫性紅斑、膿皰伴疼痛4 d”，于2021年6月26日收住本院心血管病科。入科時(shí)癥見(jiàn)：病人雙下肢彌漫性水腫性紅斑，上覆膿皰破潰結(jié)痂脫落，脫屑明顯，雙下肢膚溫偏高，觸痛明顯，雙上肢、背部、腹股溝、面部散在紅斑、瘀斑，皮疹對(duì)稱(chēng)分布，背部瘙癢較前稍緩解，全身酸痛乏力，時(shí)感心慌、胸悶、喘息、呼吸困難，口唇輕度發(fā)紺，時(shí)有惡心欲嘔，口干口苦，雙耳聽(tīng)力下降，睡眠差，二便調(diào)。查體：體溫36.6 ℃，脈搏100/min，呼吸24/min，血壓110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識(shí)清楚，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。舌紅，苔白膩，脈弦。床旁心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速(心率118/min)，T波改變(Ⅱ、Ⅲ、avF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)低平、倒置)；胸部CT提示慢性支氣管炎征象、肺部少許炎癥、主動(dòng)脈及左側(cè)冠狀動(dòng)脈管壁鈣化、肺動(dòng)脈增粗、左心室稍大；檢驗(yàn)結(jié)果提示：血常規(guī)中單核細(xì)胞和血紅蛋白均升高、低蛋白、高尿酸、電解質(zhì)紊亂；心臟標(biāo)志物檢測(cè)肌鈣蛋白I異常升高、炎癥標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白異常升高。入院診斷：心水病(脾陽(yáng)不足證)；黃水瘡(脾虛濕蘊(yùn)證)；慢性心力衰竭急性加重；發(fā)疹性膿皰??；低蛋白血癥。入院后給予心力衰竭常規(guī)治療和心水病中醫(yī)護(hù)理方案，經(jīng)治療于7月30日病情好轉(zhuǎn)出院，出院15 d時(shí)電話(huà)隨訪，病人自訴雙下肢水腫及紅斑等皮膚癥狀消退，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，心慌、胸悶、喘息癥狀減輕，無(wú)惡心嘔吐和口干口苦等癥狀。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)病情觀察 病人轉(zhuǎn)入心血管病科后收住心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和吸氧，按照心力衰竭病人Ⅰ級(jí)護(hù)理常規(guī)加強(qiáng)病情觀察和生命體征監(jiān)測(cè)。每日監(jiān)測(cè)體重及記錄24 h出入量，加強(qiáng)異常皮膚部位的觀察，包括皮疹及水腫的消長(zhǎng)情況。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)及酸堿平衡情況，隨病情變化完善相關(guān)輔助檢查。13 d后病人病情趨于平穩(wěn)搬至普通病房繼續(xù)鞏固治療。

2.2 保護(hù)性隔離與生活起居護(hù)理 病人置于寬敞明亮、舒適整潔的監(jiān)護(hù)病房，疫情期間嚴(yán)格限制探視人員，及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)保持室內(nèi)空氣流通，每日病室地面用500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，保持床單元清潔干燥，病人發(fā)熱期間及時(shí)更換潮濕衣物。教會(huì)家屬和護(hù)工做好手衛(wèi)生后方可接觸病人，醫(yī)護(hù)人員操作前戴好無(wú)菌手套，盡量減少創(chuàng)面污染機(jī)會(huì)。囑病人每日臥床休息，慎避風(fēng)寒，并及時(shí)更換體位，每2 h為病人翻身1次，給予氣墊床減壓，以防壓瘡發(fā)生。13 d后搬至普通病房，保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生、通風(fēng)良好。

2.3 皮膚護(hù)理 指導(dǎo)病人穿著寬松柔軟的棉質(zhì)衣褲以免衣物摩擦造成皮損，保持局部皮膚清潔、干燥，囑病人修剪指甲，不要搔抓皮膚，恢復(fù)期皮膚出現(xiàn)膿皰破潰結(jié)痂脫落時(shí)不能強(qiáng)行撕扯皮痂，應(yīng)讓其自行脫落。在給病人清潔皮膚時(shí)，注意觀察皮疹部位的皮膚有無(wú)紅腫和滲出，及時(shí)對(duì)癥處理，同時(shí)注意預(yù)防慢性心力衰竭病人水腫導(dǎo)致的皸裂、潰瘍的發(fā)生[6]。遵醫(yī)囑給予鹽酸黃連素油、尿素霜、硅油軟膏外擦，每日3次，6 d后病人無(wú)新發(fā)皮疹，10 d后病人自訴皮膚紅腫現(xiàn)象明顯緩解，無(wú)瘙癢不適，恢復(fù)較好。

2.4 用藥護(hù)理

2.4.1 西藥 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療，控制輸液速度和量，加強(qiáng)巡視并做好記錄，加強(qiáng)淺靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿、護(hù)胃等口服藥物，每天按時(shí)發(fā)放藥物、服藥到口，觀察服藥后的反應(yīng)，做好用藥護(hù)理。

2.4.2 中藥 遵醫(yī)囑給予溫陽(yáng)健脾利濕中藥口服，指導(dǎo)病人在飯后半小時(shí)溫服，每日3次，每次1袋，臥床期間用吸管送服，以防嗆咳發(fā)生。告知病人服用中藥期間忌食酸冷、辛辣刺激之品，禁飲咖啡、濃茶，服用中藥與西藥間隔半小時(shí)以上。

2.5 飲食護(hù)理 指導(dǎo)病人飲食宜低鹽低脂，以清淡、營(yíng)養(yǎng)、易消化的高蛋白、高維生素飲食為原則，少食多餐，避免增加心臟和腎臟負(fù)擔(dān)。病程中病人由于長(zhǎng)期飲食攝入量不足，進(jìn)食則嘔，且蛋白低，曾予多潘立酮片促進(jìn)胃動(dòng)力、止嘔，補(bǔ)充人血白蛋白治療，認(rèn)真觀察嘔吐物的色、質(zhì)、量，并做好記錄，嘔吐時(shí)幫助其坐起或側(cè)臥并頭偏向一側(cè)，以免誤吸，保持病人口腔清潔，吐畢給予漱口。

2.6 心理護(hù)理 病人因病情復(fù)雜，變化較大，多次反復(fù)轉(zhuǎn)科住院治療，且不明原因出現(xiàn)此類(lèi)罕見(jiàn)皮膚問(wèn)題，心理負(fù)擔(dān)較重，且病人在住院期間由于病情變化發(fā)生過(guò)1次小搶救，更是加重病人焦慮、緊張情緒，護(hù)士察覺(jué)到病人的情緒變化，及時(shí)給予了心理疏導(dǎo)和個(gè)體化的健康教育，在醫(yī)護(hù)人員和家屬的共同努力下，病人最終情緒穩(wěn)定，積極配合治療，在心理上達(dá)到了一個(gè)較好的狀態(tài)，達(dá)到“心身”協(xié)調(diào)。

2.7 中醫(yī)辨證護(hù)理 此例病人證屬脾虛濕蘊(yùn)，脾胃虛弱，運(yùn)化不暢，內(nèi)生濕熱，且時(shí)有惡心欲嘔、口干，故應(yīng)進(jìn)食柔軟、少渣、易消化食物[7]，囑家屬準(zhǔn)備薏米紅豆粥于早餐時(shí)給病人食用。病人年老體虛，脾胃運(yùn)化失職，常易納呆腹脹，睡眠質(zhì)量較差，時(shí)有焦慮緊張情緒，故及時(shí)給予情志疏導(dǎo)，在中西醫(yī)常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)辨證選用了穴位貼敷、耳穴貼壓、艾灸3項(xiàng)中醫(yī)適宜護(hù)理技術(shù)，取得了較滿(mǎn)意的效果。

中藥穴位貼敷運(yùn)用院內(nèi)自制健脾利濕養(yǎng)心方中藥粉劑加凡士林調(diào)制后做成藥丸，用敷貼固定后貼于病人雙側(cè)心俞、脾俞、膈俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、曲池、血海等穴位，隔天一次，每次貼敷時(shí)間2～4 h，以達(dá)到健脾養(yǎng)心、利水消腫的作用，在貼敷時(shí)已盡量避開(kāi)病人皮膚異常部位。病人睡眠較差，因此選取耳部的心、脾、腎等穴耳穴貼壓以寧心安神、調(diào)理臟腑，每周2次，每次可貼3 d，囑病人每隔2 h按壓刺激穴位，每次按壓3～5 min，力度以病人耐受度為宜。病人脾胃運(yùn)化不佳，脾虛濕蘊(yùn)，應(yīng)用溫和灸以溫中散寒、溫陽(yáng)健脾利水，取穴中脘、關(guān)元，隔天1次，每次灸20 min。以上技術(shù)操作嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，共治療了14 d，病人未發(fā)生不良反應(yīng)，治療結(jié)束時(shí)病人自訴脾胃不適癥狀有所改善，飲食量明顯增加，無(wú)腹脹、納差、乏力，皮膚水腫消退，睡眠質(zhì)量改善。

3 討論

AGEP是一種罕見(jiàn)的嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)，目前研究表明其發(fā)病多與藥物過(guò)敏有關(guān)，準(zhǔn)確的評(píng)估是診斷和治療的關(guān)鍵[8]，臨床文獻(xiàn)多為案例報(bào)道[9-10]，目前國(guó)內(nèi)暫未查詢(xún)到關(guān)于慢性心力衰竭合并AGEP的病例報(bào)道。從中醫(yī)辨證分析，此例病人由于年老體虛，稟賦不足，脾胃功能失調(diào)，濕邪內(nèi)生，淫于皮膚，濕性趨下，故發(fā)于雙下肢、腹股溝處明顯紅斑、紅腫疼痛；舌紅，苔白膩，脈弦，證屬脾虛濕蘊(yùn)。本病病位在心脾，病性為本虛標(biāo)實(shí)，中醫(yī)治療以益氣養(yǎng)心、健脾除濕，并根據(jù)疾病和證型特點(diǎn)給予膳食指導(dǎo)和情志調(diào)護(hù)，選用中醫(yī)適宜護(hù)理技術(shù)，為病人提供辨證護(hù)理，取得了良好效果，病人滿(mǎn)意度和依從性較好。

薏米性味甘淡、微寒，有利水消腫、健脾益胃、清熱排膿等功效，紅豆性味微苦、微寒，富含豐富的膳食纖維、葉酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有健胃生津、祛濕益氣、消水腫的作用，薏米紅豆粥食療方不僅保證營(yíng)養(yǎng)還能增加病人食欲。隨著現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，人們也越來(lái)越意識(shí)到心理健康的重要性，中醫(yī)認(rèn)為七情太過(guò)則導(dǎo)致臟腑、氣血失調(diào)而致病[11]，心臟疾病病人不僅要承受生理上的痛苦，還會(huì)產(chǎn)生心理上的焦慮、抑郁情緒，影響治療效果和預(yù)后，故護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人情緒變化給予疏導(dǎo)。

健脾利濕養(yǎng)心方穴位貼敷能使藥物在特定部位吸收，對(duì)腧穴經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生刺激，通過(guò)發(fā)揮藥物和穴位的雙重作用提高療效[12]。此例病人因皮膚受損故取穴時(shí)注意避開(kāi)異常部位，貼敷時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，同時(shí)貼敷藥物應(yīng)當(dāng)日調(diào)配，常溫密封保存以保證療效[13]。耳穴貼壓通過(guò)刺激耳部穴位調(diào)節(jié)相關(guān)經(jīng)絡(luò)和臟腑功能，對(duì)治療失眠有一定療效[14]，“心藏神, 心氣虛,則神不安而不寐；脾藏意主思,思則氣結(jié)而不寐……”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體睡眠與心、肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切，且耳為宗脈之所聚，人體十二經(jīng)脈皆匯聚于耳，故取耳部心、脾、腎穴進(jìn)行耳穴貼壓能夠補(bǔ)益心脾，交通心腎，改善病人睡眠質(zhì)量，并能減輕慢性心力衰竭病人的焦慮狀態(tài)[15]。艾灸通過(guò)燃燒艾絨刺激人體腧穴部位以溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽(yáng)，同時(shí)借助藥物作用及溫?zé)嵝?yīng)發(fā)揮抑菌、抗感染及雙向調(diào)節(jié)免疫等功效[16]。研究表明艾灸可以調(diào)節(jié)腸胃功能，防治惡心嘔吐[17]，且艾灸能改善慢性心力衰竭病人的心功能和生活質(zhì)量[18]。中脘穴為胃之募穴，艾灸中脘穴能補(bǔ)氣健脾和胃[19]，關(guān)元穴為小腸募穴，艾灸關(guān)元穴能充分發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)及穴位特異性，達(dá)到治療疾病養(yǎng)生的目的[20]，因此本例病人選取中脘、關(guān)元進(jìn)行艾灸，能溫補(bǔ)元陽(yáng)、健脾和胃，治療后病人腸胃功能明顯好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

此例病人因無(wú)明顯誘因并發(fā)AGEP入院，且處于慢性心力衰竭急性加重期，病情危重，因此加強(qiáng)病情觀察、保護(hù)性隔離與皮膚護(hù)理是首要且關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。同時(shí)做好家屬和病人的健康教育與心理疏導(dǎo)，遵醫(yī)囑使用藥物，教會(huì)病人及家屬外用膏藥使用方法。在中醫(yī)護(hù)理方面，結(jié)合中醫(yī)證型特點(diǎn)給予中醫(yī)辨證護(hù)理，特別是穴位貼敷、耳穴貼壓及艾灸技術(shù)的應(yīng)用體現(xiàn)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下辨證施護(hù)的優(yōu)勢(shì)和特色，通過(guò)一系列中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施，促進(jìn)病人生理、心理狀況改善。