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        1例慢性心力衰竭合并急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

        2022-12-27 03:35:29錢(qián)光琴陳春艷陳祖琨丁永勇陳彬業(yè)
        全科護(hù)理 2022年8期
        關(guān)鍵詞:護(hù)理

        錢(qián)光琴,陳春艷,陳祖琨,丁永勇,陳彬業(yè),林 雪

        慢性心力衰竭是由各類(lèi)心臟疾病導(dǎo)致以呼吸困難、乏力、水腫等循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征,是各種心血管疾病發(fā)展的最終歸宿,臨床病死率超過(guò)40%。急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病(acute generalized exanthematous pustulosis,AGEP) 是一種罕見(jiàn)的嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng),由Beylot等[1]1980年首先在法國(guó)文獻(xiàn)上報(bào)道并命名,其年發(fā)病率為0.01%~0.05%,可發(fā)生于任何年齡,且女性多于男性[2],其主要臨床特征為彌漫性紅斑的基礎(chǔ)上迅速出現(xiàn)密集無(wú)菌性小膿皰,通常伴有高熱。約90%的AGEP發(fā)病是由藥物引起,尤其是β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和抗瘧藥以及鈣通道阻滯劑地爾硫卓[3],少數(shù)病人由感染或其他因素所致。目前AGEP的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確闡述,普遍認(rèn)為它是一種T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)[4-5]。慢性心力衰竭是心血管病科常見(jiàn)病種,但由于AGEP極為罕見(jiàn),慢性心力衰竭合并急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病不僅增加了疾病診療難度,也為護(hù)理工作帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。本文回顧1例慢性心力衰竭合并發(fā)疹性膿皰病病人的臨床資料,醫(yī)護(hù)人員在心力衰竭常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上,根據(jù)發(fā)疹性膿皰病的疾病特點(diǎn)和中醫(yī)辨證分型制定了相應(yīng)的護(hù)理措施,經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理,病人生理、心理狀況得到明顯改善?,F(xiàn)報(bào)告如下。

        1 病例介紹

        病人,女,79歲,因“反復(fù)胸悶、喘息氣短、肢腫半年,雙下肢水腫性紅斑、膿皰伴疼痛4 d”,于2021年6月26日收住本院心血管病科。入科時(shí)癥見(jiàn):病人雙下肢彌漫性水腫性紅斑,上覆膿皰破潰結(jié)痂脫落,脫屑明顯,雙下肢膚溫偏高,觸痛明顯,雙上肢、背部、腹股溝、面部散在紅斑、瘀斑,皮疹對(duì)稱(chēng)分布,背部瘙癢較前稍緩解,全身酸痛乏力,時(shí)感心慌、胸悶、喘息、呼吸困難,口唇輕度發(fā)紺,時(shí)有惡心欲嘔,口干口苦,雙耳聽(tīng)力下降,睡眠差,二便調(diào)。查體:體溫36.6 ℃,脈搏100/min,呼吸24/min,血壓110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識(shí)清楚,口唇發(fā)紺,頸靜脈充盈,雙肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音。舌紅,苔白膩,脈弦。床旁心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速(心率118/min),T波改變(Ⅱ、Ⅲ、avF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)低平、倒置);胸部CT提示慢性支氣管炎征象、肺部少許炎癥、主動(dòng)脈及左側(cè)冠狀動(dòng)脈管壁鈣化、肺動(dòng)脈增粗、左心室稍大;檢驗(yàn)結(jié)果提示:血常規(guī)中單核細(xì)胞和血紅蛋白均升高、低蛋白、高尿酸、電解質(zhì)紊亂;心臟標(biāo)志物檢測(cè)肌鈣蛋白I異常升高、炎癥標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白異常升高。入院診斷:心水病(脾陽(yáng)不足證);黃水瘡(脾虛濕蘊(yùn)證);慢性心力衰竭急性加重;發(fā)疹性膿皰??;低蛋白血癥。入院后給予心力衰竭常規(guī)治療和心水病中醫(yī)護(hù)理方案,經(jīng)治療于7月30日病情好轉(zhuǎn)出院,出院15 d時(shí)電話(huà)隨訪,病人自訴雙下肢水腫及紅斑等皮膚癥狀消退,未見(jiàn)復(fù)發(fā),心慌、胸悶、喘息癥狀減輕,無(wú)惡心嘔吐和口干口苦等癥狀。

        2 護(hù)理

        2.1 加強(qiáng)病情觀察 病人轉(zhuǎn)入心血管病科后收住心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(CCU),給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和吸氧,按照心力衰竭病人Ⅰ級(jí)護(hù)理常規(guī)加強(qiáng)病情觀察和生命體征監(jiān)測(cè)。每日監(jiān)測(cè)體重及記錄24 h出入量,加強(qiáng)異常皮膚部位的觀察,包括皮疹及水腫的消長(zhǎng)情況。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)及酸堿平衡情況,隨病情變化完善相關(guān)輔助檢查。13 d后病人病情趨于平穩(wěn)搬至普通病房繼續(xù)鞏固治療。

        2.2 保護(hù)性隔離與生活起居護(hù)理 病人置于寬敞明亮、舒適整潔的監(jiān)護(hù)病房,疫情期間嚴(yán)格限制探視人員,及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)保持室內(nèi)空氣流通,每日病室地面用500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒,保持床單元清潔干燥,病人發(fā)熱期間及時(shí)更換潮濕衣物。教會(huì)家屬和護(hù)工做好手衛(wèi)生后方可接觸病人,醫(yī)護(hù)人員操作前戴好無(wú)菌手套,盡量減少創(chuàng)面污染機(jī)會(huì)。囑病人每日臥床休息,慎避風(fēng)寒,并及時(shí)更換體位,每2 h為病人翻身1次,給予氣墊床減壓,以防壓瘡發(fā)生。13 d后搬至普通病房,保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生、通風(fēng)良好。

        2.3 皮膚護(hù)理 指導(dǎo)病人穿著寬松柔軟的棉質(zhì)衣褲以免衣物摩擦造成皮損,保持局部皮膚清潔、干燥,囑病人修剪指甲,不要搔抓皮膚,恢復(fù)期皮膚出現(xiàn)膿皰破潰結(jié)痂脫落時(shí)不能強(qiáng)行撕扯皮痂,應(yīng)讓其自行脫落。在給病人清潔皮膚時(shí),注意觀察皮疹部位的皮膚有無(wú)紅腫和滲出,及時(shí)對(duì)癥處理,同時(shí)注意預(yù)防慢性心力衰竭病人水腫導(dǎo)致的皸裂、潰瘍的發(fā)生[6]。遵醫(yī)囑給予鹽酸黃連素油、尿素霜、硅油軟膏外擦,每日3次,6 d后病人無(wú)新發(fā)皮疹,10 d后病人自訴皮膚紅腫現(xiàn)象明顯緩解,無(wú)瘙癢不適,恢復(fù)較好。

        2.4 用藥護(hù)理

        2.4.1 西藥 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療,控制輸液速度和量,加強(qiáng)巡視并做好記錄,加強(qiáng)淺靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理,遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿、護(hù)胃等口服藥物,每天按時(shí)發(fā)放藥物、服藥到口,觀察服藥后的反應(yīng),做好用藥護(hù)理。

        2.4.2 中藥 遵醫(yī)囑給予溫陽(yáng)健脾利濕中藥口服,指導(dǎo)病人在飯后半小時(shí)溫服,每日3次,每次1袋,臥床期間用吸管送服,以防嗆咳發(fā)生。告知病人服用中藥期間忌食酸冷、辛辣刺激之品,禁飲咖啡、濃茶,服用中藥與西藥間隔半小時(shí)以上。

        2.5 飲食護(hù)理 指導(dǎo)病人飲食宜低鹽低脂,以清淡、營(yíng)養(yǎng)、易消化的高蛋白、高維生素飲食為原則,少食多餐,避免增加心臟和腎臟負(fù)擔(dān)。病程中病人由于長(zhǎng)期飲食攝入量不足,進(jìn)食則嘔,且蛋白低,曾予多潘立酮片促進(jìn)胃動(dòng)力、止嘔,補(bǔ)充人血白蛋白治療,認(rèn)真觀察嘔吐物的色、質(zhì)、量,并做好記錄,嘔吐時(shí)幫助其坐起或側(cè)臥并頭偏向一側(cè),以免誤吸,保持病人口腔清潔,吐畢給予漱口。

        2.6 心理護(hù)理 病人因病情復(fù)雜,變化較大,多次反復(fù)轉(zhuǎn)科住院治療,且不明原因出現(xiàn)此類(lèi)罕見(jiàn)皮膚問(wèn)題,心理負(fù)擔(dān)較重,且病人在住院期間由于病情變化發(fā)生過(guò)1次小搶救,更是加重病人焦慮、緊張情緒,護(hù)士察覺(jué)到病人的情緒變化,及時(shí)給予了心理疏導(dǎo)和個(gè)體化的健康教育,在醫(yī)護(hù)人員和家屬的共同努力下,病人最終情緒穩(wěn)定,積極配合治療,在心理上達(dá)到了一個(gè)較好的狀態(tài),達(dá)到“心身”協(xié)調(diào)。

        2.7 中醫(yī)辨證護(hù)理 此例病人證屬脾虛濕蘊(yùn),脾胃虛弱,運(yùn)化不暢,內(nèi)生濕熱,且時(shí)有惡心欲嘔、口干,故應(yīng)進(jìn)食柔軟、少渣、易消化食物[7],囑家屬準(zhǔn)備薏米紅豆粥于早餐時(shí)給病人食用。病人年老體虛,脾胃運(yùn)化失職,常易納呆腹脹,睡眠質(zhì)量較差,時(shí)有焦慮緊張情緒,故及時(shí)給予情志疏導(dǎo),在中西醫(yī)常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上,根據(jù)辨證選用了穴位貼敷、耳穴貼壓、艾灸3項(xiàng)中醫(yī)適宜護(hù)理技術(shù),取得了較滿(mǎn)意的效果。

        中藥穴位貼敷運(yùn)用院內(nèi)自制健脾利濕養(yǎng)心方中藥粉劑加凡士林調(diào)制后做成藥丸,用敷貼固定后貼于病人雙側(cè)心俞、脾俞、膈俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、曲池、血海等穴位,隔天一次,每次貼敷時(shí)間2~4 h,以達(dá)到健脾養(yǎng)心、利水消腫的作用,在貼敷時(shí)已盡量避開(kāi)病人皮膚異常部位。病人睡眠較差,因此選取耳部的心、脾、腎等穴耳穴貼壓以寧心安神、調(diào)理臟腑,每周2次,每次可貼3 d,囑病人每隔2 h按壓刺激穴位,每次按壓3~5 min,力度以病人耐受度為宜。病人脾胃運(yùn)化不佳,脾虛濕蘊(yùn),應(yīng)用溫和灸以溫中散寒、溫陽(yáng)健脾利水,取穴中脘、關(guān)元,隔天1次,每次灸20 min。以上技術(shù)操作嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行,共治療了14 d,病人未發(fā)生不良反應(yīng),治療結(jié)束時(shí)病人自訴脾胃不適癥狀有所改善,飲食量明顯增加,無(wú)腹脹、納差、乏力,皮膚水腫消退,睡眠質(zhì)量改善。

        3 討論

        AGEP是一種罕見(jiàn)的嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng),目前研究表明其發(fā)病多與藥物過(guò)敏有關(guān),準(zhǔn)確的評(píng)估是診斷和治療的關(guān)鍵[8],臨床文獻(xiàn)多為案例報(bào)道[9-10],目前國(guó)內(nèi)暫未查詢(xún)到關(guān)于慢性心力衰竭合并AGEP的病例報(bào)道。從中醫(yī)辨證分析,此例病人由于年老體虛,稟賦不足,脾胃功能失調(diào),濕邪內(nèi)生,淫于皮膚,濕性趨下,故發(fā)于雙下肢、腹股溝處明顯紅斑、紅腫疼痛;舌紅,苔白膩,脈弦,證屬脾虛濕蘊(yùn)。本病病位在心脾,病性為本虛標(biāo)實(shí),中醫(yī)治療以益氣養(yǎng)心、健脾除濕,并根據(jù)疾病和證型特點(diǎn)給予膳食指導(dǎo)和情志調(diào)護(hù),選用中醫(yī)適宜護(hù)理技術(shù),為病人提供辨證護(hù)理,取得了良好效果,病人滿(mǎn)意度和依從性較好。

        薏米性味甘淡、微寒,有利水消腫、健脾益胃、清熱排膿等功效,紅豆性味微苦、微寒,富含豐富的膳食纖維、葉酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),有健胃生津、祛濕益氣、消水腫的作用,薏米紅豆粥食療方不僅保證營(yíng)養(yǎng)還能增加病人食欲。隨著現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展,人們也越來(lái)越意識(shí)到心理健康的重要性,中醫(yī)認(rèn)為七情太過(guò)則導(dǎo)致臟腑、氣血失調(diào)而致病[11],心臟疾病病人不僅要承受生理上的痛苦,還會(huì)產(chǎn)生心理上的焦慮、抑郁情緒,影響治療效果和預(yù)后,故護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人情緒變化給予疏導(dǎo)。

        健脾利濕養(yǎng)心方穴位貼敷能使藥物在特定部位吸收,對(duì)腧穴經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生刺激,通過(guò)發(fā)揮藥物和穴位的雙重作用提高療效[12]。此例病人因皮膚受損故取穴時(shí)注意避開(kāi)異常部位,貼敷時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),同時(shí)貼敷藥物應(yīng)當(dāng)日調(diào)配,常溫密封保存以保證療效[13]。耳穴貼壓通過(guò)刺激耳部穴位調(diào)節(jié)相關(guān)經(jīng)絡(luò)和臟腑功能,對(duì)治療失眠有一定療效[14],“心藏神, 心氣虛,則神不安而不寐;脾藏意主思,思則氣結(jié)而不寐……”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體睡眠與心、肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切,且耳為宗脈之所聚,人體十二經(jīng)脈皆匯聚于耳,故取耳部心、脾、腎穴進(jìn)行耳穴貼壓能夠補(bǔ)益心脾,交通心腎,改善病人睡眠質(zhì)量,并能減輕慢性心力衰竭病人的焦慮狀態(tài)[15]。艾灸通過(guò)燃燒艾絨刺激人體腧穴部位以溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽(yáng),同時(shí)借助藥物作用及溫?zé)嵝?yīng)發(fā)揮抑菌、抗感染及雙向調(diào)節(jié)免疫等功效[16]。研究表明艾灸可以調(diào)節(jié)腸胃功能,防治惡心嘔吐[17],且艾灸能改善慢性心力衰竭病人的心功能和生活質(zhì)量[18]。中脘穴為胃之募穴,艾灸中脘穴能補(bǔ)氣健脾和胃[19],關(guān)元穴為小腸募穴,艾灸關(guān)元穴能充分發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)及穴位特異性,達(dá)到治療疾病養(yǎng)生的目的[20],因此本例病人選取中脘、關(guān)元進(jìn)行艾灸,能溫補(bǔ)元陽(yáng)、健脾和胃,治療后病人腸胃功能明顯好轉(zhuǎn)。

        4 小結(jié)

        此例病人因無(wú)明顯誘因并發(fā)AGEP入院,且處于慢性心力衰竭急性加重期,病情危重,因此加強(qiáng)病情觀察、保護(hù)性隔離與皮膚護(hù)理是首要且關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。同時(shí)做好家屬和病人的健康教育與心理疏導(dǎo),遵醫(yī)囑使用藥物,教會(huì)病人及家屬外用膏藥使用方法。在中醫(yī)護(hù)理方面,結(jié)合中醫(yī)證型特點(diǎn)給予中醫(yī)辨證護(hù)理,特別是穴位貼敷、耳穴貼壓及艾灸技術(shù)的應(yīng)用體現(xiàn)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下辨證施護(hù)的優(yōu)勢(shì)和特色,通過(guò)一系列中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施,促進(jìn)病人生理、心理狀況改善。

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