朱俊騰 ,胡玉雄,何雄志 ,邱榮仙,林海濱 ,林志萍

(1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院,福建 莆田351100；2.莆田學(xué)院,福建 莆田351100)

自新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情暴發(fā)以來(lái),臨床學(xué)者針對(duì)出院后患者的管理、康復(fù)、隨訪(fǎng)進(jìn)行了有益的探索,國(guó)家先后發(fā)布相關(guān)診療及康復(fù)指南[1-5]。中醫(yī)認(rèn)為,COVID-19是以寒濕為主的“寒濕疫”[6-7],患者恢復(fù)期以肺脾氣虛、氣陰兩虛為主[4-5],故恢復(fù)期的康復(fù)以補(bǔ)益肺脾、益氣養(yǎng)陰為主。

2020年初,莆田學(xué)院附屬醫(yī)院被確立為莆田市接收、治療COVID-19的唯一醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院。莆田市地區(qū)共有確診患者56例,無(wú)癥狀感染者9例(其中1例于莆田市第一醫(yī)院進(jìn)行隔離,隔離期間納入本院統(tǒng)一管理),2月3日莆田學(xué)院附屬醫(yī)院首個(gè)COVID-19患者出院,3月7日全部確診患者清零出院,5月25日全部無(wú)癥狀感染者解除定點(diǎn)隔離。本研究運(yùn)用本院的專(zhuān)利產(chǎn)品——錫紙鹽餅灸[8]對(duì)出院患者及解除隔離者進(jìn)行2周的灸療,在隨訪(fǎng)中取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年2月3日—5月25日莆田學(xué)院附屬醫(yī)院應(yīng)急病區(qū)全部“清零”的56例COVID-19確診患者、8例無(wú)癥狀感染者,以及自莆田市第一醫(yī)院出院的1例無(wú)癥狀感染者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組中無(wú)法完成隨訪(fǎng)復(fù)查脫落1例,觀察組中因無(wú)法接受艾灸煙霧刺激調(diào)整為對(duì)照組1例,最終納入觀察組31人,對(duì)照組33人。對(duì)照組中男23人,女10人；觀察組男17人,女性14人。兩組患者性別分布比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝1.124,P＝0.289)。對(duì)照組年齡中位數(shù)為44(27)歲,觀察組47(21)歲,兩組患者年齡分布比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(秩和檢驗(yàn)Z＝030 9,P＝0.275 7)。兩組患者隨訪(fǎng)治療時(shí)間均為2周。本治療操作原則符合COVID-19的康復(fù)指導(dǎo)建議和針灸干預(yù)方案[2-3]。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn),審批號(hào)為莆醫(yī)附倫2018[28]號(hào)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》中的出院標(biāo)準(zhǔn)[1]:體溫恢復(fù)正常3 d以上；呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔24 h)；患者同意進(jìn)行錫紙鹽餅灸的灸治。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)法配合錫紙鹽餅灸的治療者；依從性差,不能配合視頻查房及資料收集者。

1.4 終止標(biāo)準(zhǔn) 隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),如局部燙傷等意外情況終止灸療者,調(diào)整為對(duì)照組進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；在隔離觀察期間全部患者如有出現(xiàn)其他癥狀或意外情況,及時(shí)退出臨床研究并予以相應(yīng)治療。

2 錫紙鹽餅灸制作與使用方法

2.1 錫紙鹽餅灸制作方法 ①準(zhǔn)備中空無(wú)節(jié)的竹圈(直徑7～9 cm 的毛竹,鋸成高3～4 cm)1個(gè),錫紙、紗布各1塊,緊固帶2條。②竹圈用紗布封底,周邊用緊固帶固定,繃緊,剪去多余的紗布及緊固帶。③竹圈內(nèi)壁及底部用錫紙內(nèi)襯。④放入粗鹽適量,平鋪底層,厚1.5～2.0 cm。注意邊緣填滿(mǎn)。⑤壓實(shí)邊緣錫紙覆蓋粗鹽。注意動(dòng)作輕柔,周邊壓實(shí),勿破壞錫紙,勿使粗鹽外露。⑥在錫紙鹽餅上放入艾條段(每段長(zhǎng)約2 cm,取2～3段)或艾絨(厚約2 cm,壓實(shí)),點(diǎn)燃施灸。掃描題目右側(cè)二維碼查看圖1。

2.2 錫紙鹽餅灸使用方法 取艾條切成長(zhǎng)2～3 cm的艾段,放入錫紙鹽餅灸器具備用；患者取仰臥位,自行點(diǎn)燃艾段,緊貼局部皮膚置于神闕穴上進(jìn)行熨灸,待局部皮膚溫?zé)?約5 min底層食鹽即可產(chǎn)生熱效應(yīng))時(shí)可隨時(shí)移動(dòng)竹圈在中脘、神闕、天樞(雙側(cè))、關(guān)元穴之間進(jìn)行來(lái)回熨灸,直至艾條或艾絨燃盡；移動(dòng)過(guò)程盡量緊貼皮膚,勿懸起灸具,根據(jù)自身的感受調(diào)整移動(dòng)頻率,使熱量充分透入下腹部；倒去灰燼,留下錫紙鹽餅備下次使用。整個(gè)治療共約50 min,每個(gè)穴位約8～10 min,每日早、晚餐后2 h各灸治1次。在施灸過(guò)程中注意保暖,并避免燙傷,須使各穴均產(chǎn)生一定的灸感。治療完畢,倒去艾灰(注意用火安全),器具留待下次備用。掃描題目右側(cè)二維碼查看圖2。

3 治療方法

3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)出院后管理。要求患者出院后嚴(yán)格進(jìn)行居室隔離2周,無(wú)條件者轉(zhuǎn)送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行單間隔離,并進(jìn)行健康狀況監(jiān)測(cè),隔日視頻通話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng),避免外出活動(dòng)。

3.2 觀察組 在常規(guī)出院后管理基礎(chǔ)上,進(jìn)行錫紙鹽餅灸治療,為期2周。納入觀察組的患者在出院時(shí)均贈(zèng)送該器具1個(gè)及艾條若干,因該方法由患者在居室隔離期間自行操作,故在出院時(shí)均視頻教授操作要求與要領(lǐng),并囑其注意用火安全,并在后續(xù)隔離期間的視頻隨訪(fǎng)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)。掃描題目右側(cè)二維碼查看圖3。

4 療效觀察

兩組患者2周隔離期滿(mǎn)后由負(fù)壓救護(hù)車(chē)接送返院進(jìn)行復(fù)查,復(fù)查后待檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后決定下一步管理措施。

4.1 觀察指標(biāo) ①新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性率。比較兩組患者出院2周后新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性率。核酸檢測(cè)取樣部位包括指尖、鼻咽、肛門(mén)。②新型冠狀病毒抗體免疫球蛋白G(Ig G)、免疫球蛋白M(Ig M)陽(yáng)性率。采用膠體金法分別檢測(cè)兩組患者出院2 周后的IgG、Ig M 陽(yáng)性情況,試劑采用廈門(mén)寶太生物科技有限公司新冠抗體檢測(cè)試劑盒。

4.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.3 結(jié)果

(1)IgG、Ig M 陽(yáng)性率比較 觀察組IgG 陽(yáng)性率為96.8%(30/31),高于對(duì)照組的75.8%(25/33)；觀察組IgM 陽(yáng)性率為9.7%(3/31),低于對(duì)照組的39.4%(13/33),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組新型冠狀病毒出院患者出院2周后新型冠狀病毒抗體比較[例(%)]

(2)核酸陽(yáng)性率比較 觀察組血液篩查核酸陽(yáng)性率為3.2%(1/31),鼻咽拭子篩查核酸陽(yáng)性率為16.1%(5/31),肛門(mén)拭子篩查核酸陽(yáng)性率為6.5%(2/31)；對(duì)照組血液篩查核酸陽(yáng)性率為27.3%(9/33),鼻咽拭子篩查核酸陽(yáng)性率為51.5%(17/33),肛門(mén)拭子篩查核酸陽(yáng)性率為33.3%(11/33)。觀察組3種核酸檢測(cè)陽(yáng)性率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組新型冠狀病毒出院患者出院2周后新型冠狀病毒核酸檢測(cè)比較[例(%)]

5 討論

COVID-19的發(fā)病及流行與潮濕、陰冷環(huán)境有關(guān),該病可歸于中醫(yī)“疫病”“疫癘”范疇,是以寒濕為主的“寒濕疫”[6-7],病因是感受疫癘之氣,病機(jī)特點(diǎn)主要是濕、毒、瘀、閉、虛,即《醫(yī)學(xué)原理》所言:“夫瘟疫之病,乃天地不時(shí)之疫氣……若體氣壯盛之人感之淺者,輕而易療；若元?dú)馓摂?感之深者,重而難愈?！盵9]因此,重視“元?dú)馓摂「兄钫摺笔种匾?。一些學(xué)者認(rèn)為,COVID-19患者出院后進(jìn)入恢復(fù)期,此時(shí)機(jī)體以肺脾氣虛、氣陰兩虛為主[4-5],正虛邪戀是這一時(shí)期的基本病因病機(jī)。本次所有出院患者中,出院2周后復(fù)查核酸檢測(cè)出現(xiàn)陽(yáng)性者高達(dá)33.8%(22/65),提示患者盡管已經(jīng)過(guò)治療且符合出院標(biāo)準(zhǔn),但疫癘之氣對(duì)其正氣的削損仍在,此時(shí)必須注意扶正以祛邪。

艾灸能夠溫陽(yáng)、益氣、除濕、扶正、祛邪,在中國(guó)歷史上為抗疫作出了重要貢獻(xiàn)。中醫(yī)學(xué)典籍中時(shí)有艾灸防疫治病的論述和記載,如艾葉能“生溫熟熱,純陽(yáng)也……灸之則透諸經(jīng)而治百種病邪”(《本草綱目》),還能“溫暖經(jīng)絡(luò),宣通氣血”(《神灸經(jīng)綸·說(shuō)原》)等?！秱浼鼻Ы鹨健芬嘤涊d:“凡人吳蜀地游官,體上常須三兩處灸之……則瘴癘溫瘧毒氣不能著人?！鄙鲜稣撌鼍砻靼目梢灶A(yù)防和治療傳染病[10-11]。

艾灸通過(guò)對(duì)溫?zé)嶙饔么碳ぞ植垦ㄎ灰约ぐl(fā)人體正氣,增強(qiáng)抗病能力,提高機(jī)體免疫力,并促進(jìn)病后恢復(fù)[12]。其作用機(jī)制是升高穴位局部周?chē)臏囟?并激活其特異感受器,啟動(dòng)溫通效應(yīng),并經(jīng)神經(jīng)、體液途徑,將艾灸溫?zé)岽碳ば盘?hào)及后續(xù)效應(yīng)傳導(dǎo)至遠(yuǎn)部器官及全身,引起全身系統(tǒng)的后續(xù)效應(yīng)[13]。Ig M 抗體是機(jī)體感染后早期產(chǎn)生的抗體,可提示現(xiàn)行感染或新近感染。IgG抗體是再次免疫應(yīng)答產(chǎn)生的主要抗體,提示病情進(jìn)入恢復(fù)期或存在既往感染。本研究中,觀察組IgG 陽(yáng)性率高于對(duì)照組(P＜0.05),Ig M 陽(yáng)性率低于對(duì)照組(P＜0.05),提示艾灸治療可以有效提高免疫再應(yīng)答。觀察組核酸陽(yáng)性率均低于對(duì)照組(P＜0.05),提示錫紙鹽餅灸治療對(duì)新冠病毒恢復(fù)期的后續(xù)治療有積極意義。

本次新型冠狀病毒肺炎的防治、康復(fù)過(guò)程中,艾灸發(fā)揮了重要作用[10]?？紤]多數(shù)患者正虛,結(jié)合“灸之,以多為良……若灸少,則時(shí)或暫愈,后恐復(fù)發(fā)”(《類(lèi)經(jīng)圖翼》)[14],應(yīng)當(dāng)增加灸量以增強(qiáng)療效。但普通的艾灸因其灸量不足,臨床常用隔鹽灸以增加灸感、灸量、療效。隔鹽灸最早載于《肘后備急方》,后世的醫(yī)籍等多有介紹。本院結(jié)合民間特色“炒鹽米”與“砭鹽術(shù)”,先后形成竹圈鹽灸、錫紙鹽餅灸等特色療法,并將該灸法廣泛應(yīng)用于臨床各科,效果明顯。錫紙鹽餅灸因底層隔著錫紙鹽餅,蓄熱能力強(qiáng),即避免高溫?zé)┑讓蛹啿?又能保證灸量充足、熱感持久穩(wěn)定,熨灸過(guò)程手握緊竹圈外周,方便自助施灸。

本研究結(jié)合相關(guān)經(jīng)典中醫(yī)典籍及有關(guān)研究,擬訂患者出院后的康復(fù)治療方案以改善脾肺功能、增強(qiáng)正氣為主,同時(shí)改善患者消化功能,提高免疫力,增強(qiáng)體質(zhì),遵循取穴少而精、方便易操作的原則,取神闕、天樞(雙側(cè))、中脘、關(guān)元5個(gè)穴位進(jìn)行灸療。神闕,屬任脈,在臍中部,主培元固本,回陽(yáng)救脫,和胃理腸。天樞,屬足陽(yáng)明胃經(jīng),為大腸募穴,位于腹部,橫平臍中,前正中線(xiàn)旁開(kāi)2寸,可健脾和胃,散寒補(bǔ)虛,正如《備急千金要方》言:“天樞,主冬月重感于寒則泄。”中脘,屬任脈,當(dāng)臍上4寸,胃之募穴,八會(huì)穴之腑會(huì)穴,任脈與手太陽(yáng)、手少陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)交會(huì)穴,主中焦之疾,取培土生金之義。關(guān)元,屬任脈,當(dāng)臍下3寸,為任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴,小腸募穴,主補(bǔ)腎培元,溫陽(yáng)固脫。

諸穴合灸,以達(dá)健脾理氣、補(bǔ)腎溫陽(yáng)之功,正氣來(lái)復(fù),祛邪外出。本課題組在COVID-19確診患者出院后和無(wú)癥狀感染者集中隔離或居家隔離期間,運(yùn)用錫紙鹽餅灸為其提供更高灸量、更便捷實(shí)用的自我康復(fù)治療,為患者帶來(lái)心身收益,具有重大的社會(huì)意義和現(xiàn)實(shí)意義。