張 峰，梁焯華，劉一銘

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510655)

椎動(dòng)脈起始段(vertebral artery ostium, VAO)狹窄是導(dǎo)致后循環(huán)缺血的主要原因之一，目前主要通過VAO支架植入術(shù)(VAO stenting, VAOS)對(duì)其進(jìn)行治療[1-2]，但術(shù)后可因支架斷裂造成支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis, ISR)，且支架斷裂與VAO紆曲程度相關(guān)[3]。血管紆曲指血管呈“C”形或“S”形延長及彎曲[4]；既往主要通過數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)、CT血管造影(CT angiography, CTA)及MR血管造影(MR angiography, MRA)等進(jìn)行觀察及評(píng)價(jià)其程度。超聲可利用灰階及CDFI等技術(shù)動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)地觀察血管形態(tài)。本研究觀察超聲評(píng)估VAO紆曲的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年10月—2020年8月37例在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院于頸內(nèi)靜脈置管前接受頸部血管超聲檢查的結(jié)直腸腫瘤患者，男22例，女15例，年齡21～80歲，中位年齡51歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)12.82～50.70 kg/m2，中位BMI 23.55 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：聲窗條件良好，可采用線陣探頭清晰顯示雙側(cè)VAO。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；②慢性阻塞性肺疾病；③椎動(dòng)脈狹窄、閉塞、解剖變異；④腹部手術(shù)史；⑤腦血管病史；⑥不能配合檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ7超聲診斷儀，L11-3線陣探頭，頻率3.0～11.0 MHz。囑患者平臥，掃查雙側(cè)VAO，分別測(cè)量患者平靜呼吸狀態(tài)(圖1A)及深吸氣末(圖1B)時(shí)VAO的“C”形紆曲角度或“S”形紆曲中的最小角度；將任一側(cè)VAO紆曲角度≤90°者歸入≤90°組(n=10)，將2側(cè)VAO紆曲角度均>90°者歸入>90°組(n=27)；采用M型模式，將取樣線置于距VAO 1 cm內(nèi)，記錄VAO活動(dòng)度，即平靜呼吸狀態(tài)至深吸氣末時(shí)椎動(dòng)脈前壁移動(dòng)的直線距離(圖1C)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例患者中，≤90°組10例，男7例，女3例，中位年齡59.5歲，左側(cè)VAO紆曲角度均≤90°；>90°組27例，男15例，女12例，中位年齡46.0歲。組間患者性別、BMI及右側(cè)VAO活動(dòng)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而≤90°組患者年齡及左側(cè)VAO活動(dòng)度均大于>90°組(P均<0.05)。見表1。

表1 VAO紆曲角度≤90°與>90°患者一般資料及超聲特征比較

平靜呼吸狀態(tài)及深吸氣末時(shí)，2組左側(cè)VAO紆曲角度均小于右側(cè)(P均<0.05)；且平靜呼吸狀態(tài)時(shí)，左側(cè)VAO紆曲角度小于深吸氣末(P<0.05)，而右側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 平靜呼吸狀態(tài)及深吸氣末時(shí)左、右側(cè)VAO紆曲角度比較(°，n=37)

3 討論

VAOS可改善VAO狹窄段血流通暢性，并降低藥物或單純經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)治療引起的急性血管閉塞等并發(fā)癥發(fā)生率，但術(shù)后易出現(xiàn)ISR。采用藥物涂層支架(drug-eluting stents, DES)可使VAOS術(shù)后ISR發(fā)生率從30.0%降至11.2%[2]，但支架斷裂發(fā)生率在VAO仍高于其他段血管[5]。TSUTSUMI等[6]認(rèn)為部分椎動(dòng)脈支架斷裂的主要原因在于血管過度彎曲或壓縮而造成的過度機(jī)械應(yīng)力。孫瑄等[7]報(bào)道14例VAOS術(shù)后支架斷裂，其中9例為VAO成角患者，并據(jù)此推測(cè)支架承受了血管本身的紆曲張力，且隨著呼吸動(dòng)作受到反復(fù)牽拉，導(dǎo)致其發(fā)生疲勞斷裂。

TANG等[3]對(duì)54例VAOS術(shù)后患者進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)2例發(fā)生支架斷裂而致支架內(nèi)閉塞，且此2例術(shù)前DSA均見左側(cè)VAO呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)動(dòng)態(tài)紆曲(VAO-dynamic respiratory tortuosity, VAO-DRT)。本研究結(jié)果顯示，≤90°組左側(cè)VAO活動(dòng)度大于>90°組，且左側(cè)VAO紆曲角度均小于右側(cè)，平靜呼吸狀態(tài)時(shí)，左側(cè)VAO紆曲角度小于深吸氣末，而右側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示左側(cè)VAO紆曲角度可受大幅度呼吸運(yùn)動(dòng)影響而發(fā)生較右側(cè)更為顯著的變化；分析其原因，可能在于左側(cè)椎動(dòng)脈來自由主動(dòng)脈弓直接發(fā)出的左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，而右側(cè)椎動(dòng)脈則由頭臂干分支——右鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，頸部右側(cè)相對(duì)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)或可于大幅度呼吸運(yùn)動(dòng)牽拉右側(cè)VAO時(shí)起到一定緩沖保護(hù)作用，而左側(cè)VAO則較易發(fā)生形態(tài)變化而導(dǎo)致冗長、紆曲。

VAO解剖形態(tài)是影響VAOS難度及成功率的重要因素[10]。由于椎動(dòng)脈位置深在，不易受壓變形，故常采用球囊擴(kuò)張式支架行VAOS；但血管紆曲變化為支架斷裂的重要因素[3]。術(shù)前可通過超聲觀察VAO二維結(jié)構(gòu)及血流情況評(píng)估VAO紆曲角度，對(duì)因體型造成檢查聲窗不佳者可切換高頻小凸陣探頭或低頻凸陣探頭。術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)VAO狹窄同時(shí)存在VAO紆曲時(shí)，術(shù)中可囑患者深吸氣，有助于緩解血管紆曲程度，減少介入操作時(shí)間，降低曝光量和對(duì)比劑用量，從而提高VAOS成功率；并可考慮采用具有持續(xù)徑向支撐力和充分抗疲勞特性的自膨式支架，以提供足夠的支撐力。

本研究的主要局限性：①僅為初步研究，且樣本量??；②為避免采用不同探頭造成測(cè)量誤差，本研究?jī)H納入采用線陣探頭超聲檢查即可完整顯示VAO的患者，可能會(huì)造成選擇性偏倚；③未完整收集患者一般資料，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙及飲酒等；④未能對(duì)VAO紆曲進(jìn)行多因素分析，進(jìn)而明確其危險(xiǎn)因素。

綜上所述，超聲對(duì)評(píng)估VAO紆曲角度及其在呼吸運(yùn)動(dòng)下的變化具有一定價(jià)值。