任醫(yī)群，周祖邦，馬雯娟，任建偉，張 芝，楊大雄，牛彥強

(1.甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，甘肅 蘭州 730000)

結直腸癌(colorectal cancer， CRC)是世界上第三常見及第二致命的癌癥[1]，其高死亡率與遠處轉移有關；肝臟因具有獨特的雙重血供及免疫微環(huán)境而成為CRC最常轉移的靶器官[2]：15%～25%的CRC患者發(fā)生同時性肝轉移，另15%～25%發(fā)生異時性肝轉移[3]。對于結直腸癌肝轉移(colorectal liver metastases, CRLM)可采用手術切除、放射治療和化學治療(簡稱化療)[2]，但多數患者不適合手術且對化療耐藥。超聲引導下熱消融具有實時、微創(chuàng)、不良反應少、操作簡便等優(yōu)點，已廣泛用于治療肝臟惡性腫瘤；且首次接受熱消融干預的CRLM患者5年總生存期(overall survival, OS)與手術切除相似[4]。本文就超聲引導下熱消融聯合免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor, ICI)治療CRLM進展進行綜述。

1 超聲引導下熱消融治療CRLM

消融治療CRLM的目的是使肝臟腫瘤完全壞死(類似R0切除)，并獲得10 mm以上的安全邊緣[5]；目前使用較多的消融方式包括微波消融(microwave ablation， MWA)、射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)及冷凍消融(cryoablation, CA)，已成為可令CRLM患者達到無瘤狀態(tài)的重要局部治療方法[6]。RFA與MWA技術相似，通過熱能破壞腫瘤細胞及周圍肝實質，以實現局部控制腫瘤；二者的區(qū)別在于產生熱量的物理現象：RFA通過高頻交流電產生熱能致細胞死亡，MWA則以電磁波產生熱量[7]。MWA與RFA的手術適應證及禁忌證相似[8]，經其治療后肝轉移癌患者OS無顯著差異[9]；但相比RFA而言，MWA可使瘤內溫度達到更高，消融速度更快，能以多個探頭同時治療多個病灶，且電磁波的組織依賴性低，可產生更大、更精確的消融區(qū)域[10]。此外， MWA不易受“熱沉”效應影響，治療大血管旁或直徑≥3 cm的腫瘤效果更佳，更適用于治療肝臟腫瘤[11]；而對于膽管周圍CRLM，采用高頻交流電的RFA產生的熱量較少，為更佳選擇[12]。相關指南[3]指出，RFA和MWA均能徹底毀損肝轉移灶，使患者有機會達到無疾病狀態(tài)，提高其5年生存率。對直徑<2 cm孤立性小肝癌，國際指南推薦方案已從手術轉為經皮熱消融[13-14]。目前熱消融治療迅速發(fā)展，亟待探索其聯合治療策略。

2 免疫療法治療CRLM

近年免疫治療發(fā)展如火如荼，其中ICI較多用于治療肝臟惡性腫瘤。單一ICI治療主要在錯配修復缺陷(deficient mismatch repair， dMMR)或高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability-high， MSI-H)癌癥患者中具有較高應答率，但有45%的dMMR/MSI-H患者對ICI無反應[15]，且表達dMMR/MSI-H的CRC約12%～15%，表達dMMR/MSI-H的轉移性CRC僅約4%[16]。臨床應探索聯合應用ICI方法。

2.1 CRLM腫瘤微環(huán)境 相比外周血免疫功能，腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment, TME)的免疫狀態(tài)可更好地反映宿主的抗腫瘤免疫反應[17]。CRC存在特定TME，其中豐富的促血管生成分子、促炎癥分子、促纖維化分子及2型輔助性T細胞(helper T cells 2, Th2)均具有免疫抑制作用，可促進腫瘤生長；另一方面，1型輔助性T細胞(helper T cells 1, Th1)、血管抑制因子和免疫刺激分子、CD8+T細胞均具有強大的抗TME特征，激活后可抑制腫瘤生長[18-19]。此外，腫瘤細胞還可分泌或促進轉化生長因子β、白細胞介素-10(inter leukin-10， IL-10)等免疫抑制細胞因子，通過募集調節(jié)性T細胞(regulatory T cell， Treg)、不成熟樹突狀細胞、髓源性抑制細胞(myeloid-derived suppressor cell, MDSC)及2型巨噬細胞等調節(jié)性細胞和影響免疫細胞代謝來構建免疫抑制微環(huán)境[20-21]。

2.2 免疫檢查點與ICI 不同免疫檢查點分子的作用機制不同，均與自身免疫、病毒感染及癌癥等密切相關。相關免疫檢查點分子包括細胞程序性死亡蛋白1及其配體1(programmed cell death-1/programmed cell death-1 ligand-1, PD-1/PD-L1)、細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4, CTLA-4)、淋巴細胞活化基因3(lymphocyte-activation gene 3, LAG-3)、T細胞免疫球蛋白和黏蛋白結構域3(T cell immunoglobulin and mucin domain protein-3, TIM-3)等，均屬于負性免疫分子，可防止自我攻擊，而腫瘤細胞可利用此機制逃避抗腫瘤免疫[2]。目前采用PD-1/PD-L1、CTLA-4等傳統(tǒng)ICI治療10余種惡性腫瘤均已取得良好效果[20]，臨床正在積極探索T細胞免疫球蛋白和免疫受體酪氨酸基抑制模體(T cell immunoglobulin and immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif, TIGIT)、吲哚胺2，3-雙加氧酶、T細胞激活抑制物免疫球蛋白可變區(qū)結構域、B和T淋巴細胞弱化因子及B7同源體3等新型免疫檢查點分子[22]。

更好地理解免疫檢查點分子的作用機制有利于優(yōu)化組合治療策略[23-25]。阻斷PD-1、LAG-3、TIM-3及TIGIT對CD8+T細胞和自然殺傷細胞的效應具有一定影響，單獨阻斷PD-1效果強于單獨阻斷LAG-3、TIM-3或TIGIT。阻斷LAG-3、TIM-3和TIGIT首先影響腫瘤組織Treg和產生IL-10的1型Treg(type 1 regulatory T cell, Tr1)；阻斷TIM-3和TIGIT還可影響樹突狀細胞表型：封鎖TIGIT的獨特效果在于改變細胞因子平衡，有利于以Th2為主和/或以IL-10為主的反應向以Th1和17型輔助性T細胞(helper T cells 17, Th17)為主的免疫反應轉變，促進自身免疫，而封鎖TIM-3的獨特效果是抑制MDSC聚集，以間接促進免疫反應。

ICI主要通過調節(jié)T細胞功能和活化程度而增強抗腫瘤免疫活性[4]。目前通過美國食品藥品監(jiān)督管理局批準的PD-1抑制劑包括帕博利珠單抗(pembrolizumab)、納武單抗(nivolumab)、西米普利單抗(cemiplimab)及特瑞普利單抗(toripalimab)；PD-L1抑制劑包括阿特珠單抗(atezolizumab)、阿維魯單抗(avelumab)及德瓦魯單抗(durvalumab)；CTLA-4抑制劑則有伊匹單抗(ipilimumab)[26]。另外，MBG453、TSR-022、LY3321367、Sym023、BGB-A425及INCAGN-02390等TIM-3抑制劑尚處于臨床研究階段[21]。關于LAG-3抑制劑的研究主要以聯合應用為主，如瑞拉利單抗(relatlimab)或弗安利單抗(fianlimab/REGN3767)聯用PD-1抑制劑已成為研究新藥的主要方向[22，27]。

3 超聲引導下熱消融聯合ICI治療CRLM

熱消融誘導CRLM免疫機制如下：①熱消融直接殺滅腫瘤細胞所產生的細胞碎片可作為腫瘤抗原的來源而激活腫瘤免疫應答[28]；②熱消融可改變腫瘤免疫抑制微環(huán)境，提高免疫細胞功能，促進機體免疫系統(tǒng)激活，進而增強對腫瘤細胞的攻擊；③熱消融可誘導損傷相關分子模式分子釋放，激活免疫細胞，刺激機體產生免疫應答[29]。

SHI等[30]認為PD-1抑制劑可增強RFA誘導的CRLM抗腫瘤免疫。DUAN等[31]報道，MWA聯合抗CTLA-4或抗PD-1治療可增加肝癌小鼠MWA所誘導的全身抗腫瘤免疫反應，提高小鼠存活時間，防止腫瘤復發(fā)。ZHANG等[32]進行的小鼠肝癌實驗中，RFA聯合抗CTLA-4組疾病控制率、小鼠生存期均高于各對照組(僅RFA治療、僅抗CTLA-4治療及不予治療)，殘余腫瘤生長速度低于各對照組，提示抗CTLA-4可抑制RFA治療后殘余腫瘤生長。聯合消融和ICI治療可產生高于單一消融治療效果已獲證實，且已用于治療非小細胞肺癌、黑色素瘤、乳腺癌及前列腺癌等[30,33-35]。

截至2021年11月，共有4項熱消融聯合ICI治療CRLM相關研究于美國臨床試驗數據庫(ClinicalTrials.gov)中注冊，分別為：NCT04888806為一項Ⅱ期、單臂前瞻性試驗，主要觀察卡瑞利珠單抗(camrelizumab)+消融+化療治療CRLM患者的有效性及安全性；NCT04202978為一項單臂Ⅱ期探索性臨床研究，在camrelizumab+消融+化療的基礎上加入靶向藥阿帕替尼，主要觀察指標為轉化治療后患者的R0切除率；NCT03101475為一項單臂、多中心Ⅱ期研究，主要觀察經曲美木單抗(tremelimumab)+durvalumab+消融治療后CRLM的緩解率；NCT05057052為一項Ⅱ期單臂臨床試驗，以評價信迪利單抗(sintilimab)+CA+靶向藥物治療后CRLM的有效緩解率。

此外，尚有學者[29,35-36]評估消融聯合其他免疫療法治療肝腫瘤的效果，如聯合IL-2注射液、細胞因子緩釋微球、免疫佐劑CpG寡脫氧核苷酸、樹突狀細胞注射液及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子注射液等，均產生了較單一治療更強的免疫反應。數種針對CRLM患者的新的治療策略正處于臨床試驗中，如應用溶瘤病毒、嵌合抗原受體T細胞療法、化療聯合靶向治療、癌癥疫苗及細胞周期蛋白依賴激酶抑制劑等，有待更多臨床數據驗證其是否具有治療CRLM的價值[2，37-38]。

4 小結與挑戰(zhàn)

熱消融聯合ICI可借助消融誘導的腫瘤免疫調節(jié)機制最大限度地提高治療原發(fā)腫瘤或遠處轉移癌的效果，用于治療晚期惡性腫瘤具有廣闊前景。另一方面，該方法仍存在一定局限性，如熱消融治療后腫瘤局部復發(fā)、免疫治療中復雜的耐藥機制、治療過程中產生的免疫相關不良反應及如何有效組合治療方式以控制疾病進展與轉移等，均為亟需關注的臨床問題。相信在多學科聯合治療模式發(fā)展的大趨勢下，超聲引導下熱消融聯合免疫療法個體化綜合治療CRLM終將獲得良好效果。