雷亞莉，譚焜月，徐 敏，李戀晨，熊 峰

(成都市第三人民醫(yī)院心研彩超室，四川 成都 610014)

患者女，66歲，活動(dòng)后氣促伴胸背痛、咳嗽、咳痰2周；既往高血壓6年，收縮壓最高達(dá)180 mmHg，未經(jīng)規(guī)律治療。查體：血壓119/76 mmHg，心律不齊，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聞及Ⅲ/Ⅵ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期嘆氣樣雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白11.91 mg/L，血培養(yǎng)5天未見(jiàn)細(xì)菌、真菌等生長(zhǎng)。三維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography, TTE)：主動(dòng)脈瓣膜明顯增厚，主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴重度反流，瓣口最大血流速度Vmax=4.03 m/s，平均壓差40 mmHg；瓣上多發(fā)稍強(qiáng)回聲團(tuán)，較大者約15 mm×8 mm；右冠瓣見(jiàn)寬約2 mm破孔(圖1A)；右冠竇至瓣環(huán)處見(jiàn)15 mm×8 mm不規(guī)則低回聲區(qū)(圖1B)；主動(dòng)脈左冠瓣與左、右冠瓣間存在撕裂；診斷為感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis, IE)，主動(dòng)脈瓣贅生物伴撕裂、穿孔及瓣周膿腫。行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)聯(lián)合二尖瓣、三尖瓣成形術(shù)，術(shù)中見(jiàn)主動(dòng)脈瓣瓣膜增厚，伴贅生物形成；主動(dòng)脈左冠瓣瓣環(huán)與左、右冠瓣交界處斷裂(圖1C)，右冠瓣穿孔。術(shù)后病理組織學(xué)檢查：主動(dòng)脈瓣表面少許壞死、突起物，考慮為白色血栓；光鏡下見(jiàn)主動(dòng)脈瓣膠原化，伴黏液樣變及鈣化，局灶見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合IE(圖1D)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利出院。

圖1 (血培養(yǎng)陰性)感染性心內(nèi)膜炎 A.三維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣右冠瓣穿孔(箭)； B.左心室長(zhǎng)軸切面聲像圖示主動(dòng)脈瓣瓣周膿腫(箭)； C.術(shù)中見(jiàn)主動(dòng)脈瓣撕裂(箭)； D.病理圖(HE，×100)

討論IE指累及瓣膜、心內(nèi)膜和大血管的炎性病變，可致瓣膜受損及贅生物形成，進(jìn)一步發(fā)展可形成膿腫；其年發(fā)病率為1.5/100 000～15/100 000，死亡率為20%～25%。根據(jù)改良杜克(Duke)標(biāo)準(zhǔn)，診斷IE依賴(lài)于血培養(yǎng)和超聲心動(dòng)圖檢查。本例TTE表現(xiàn)符合IE表現(xiàn)，但血培養(yǎng)結(jié)果為陰性。血培養(yǎng)和/或瓣膜培養(yǎng)為陰性的IE被稱(chēng)為“血培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎”，原因可能在于導(dǎo)致IE的致病菌為巴爾通體菌等難以培養(yǎng)的細(xì)菌，或血培養(yǎng)前已應(yīng)用抗生素，以及非感染性心內(nèi)膜炎如白塞病和多發(fā)性硬化等。IE導(dǎo)致瓣周膿腫和瓣膜穿孔時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以降低死亡率。本例確診后隨即接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和二尖瓣、三尖瓣成形術(shù)，預(yù)后良好。主動(dòng)脈瓣腫瘤亦可致主動(dòng)脈瓣瓣膜增厚、狹窄，需加以鑒別。確診有賴(lài)病理學(xué)檢查。