周水鑫 倪 花 丁俊華

危重癥患者自身機(jī)體處于高代謝及高分解狀態(tài)，呈現(xiàn)負(fù)氮平衡，易引發(fā)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)面難以愈合等情況，對(duì)其自身病情好轉(zhuǎn)造成較大影響[1-2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN)是腸道功能正常的危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[3]，能增強(qiáng)危重患者的免疫功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低感染率，縮短住院時(shí)間及降低病死率[4]。就喂養(yǎng)方式而言，目前缺乏科學(xué)的依據(jù)證明哪種喂養(yǎng)方式更安全、更可靠。研究[3-4]認(rèn)為，間斷喂養(yǎng)能提高危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性及目標(biāo)量達(dá)標(biāo)率。但單次較大劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的注入可能會(huì)引起患者胃膨脹，增加返流風(fēng)險(xiǎn)。勻速持續(xù)喂養(yǎng)可避免單次大量輸注，但會(huì)違背人體正常生理習(xí)慣，破壞人體正常消化系統(tǒng)，甚至?xí)黾釉簝?nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率[5]。漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)法是以低流速喂養(yǎng)開(kāi)始，在患者耐受當(dāng)前喂養(yǎng)流速后，逐漸增加喂養(yǎng)速度，并達(dá)到300 mL/h，并最終依次為基礎(chǔ)根據(jù)每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液總量進(jìn)行分次鼻飼[6-7]。因此，本研究通過(guò)對(duì)危重患者進(jìn)行漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)，觀察其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響，為危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年1月在南通市某三級(jí)甲等醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)收治的118例危重癥患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組59例。兩組患者性別、年齡、急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)等一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲者；②經(jīng)口進(jìn)食困難者；③營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS2002評(píng)分>3分者；④血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定者；⑤無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①I(mǎi)CU入住時(shí)間<14 d者；②精神病史者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；⑤床頭抬高受限者；⑥消化道出血者；⑦頑固性嘔吐或腹瀉者；⑧由其他原因造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施勻速持續(xù)喂養(yǎng)，目前相關(guān)指南[8-9]推薦對(duì)患者鼻飼速度需在100 mL/h，因此，應(yīng)給予患者持續(xù)喂養(yǎng)以達(dá)到喂養(yǎng)量。第1天初始喂養(yǎng)速度為40 mL/h，之后每隔4 h回抽，若患者胃內(nèi)殘余量在200 mL以內(nèi)，則增加喂養(yǎng)速度至70 mL/h；若胃內(nèi)殘余量≥200 mL，則保持40 mL/h，4 h后再次測(cè)量；若患者胃內(nèi)殘余量≥250 mL，則暫停喂養(yǎng)。喂養(yǎng)速度直至100 mL/h，再保持此速度完成全天治療?；颊呓邮鼙秋曃桂B(yǎng)時(shí)保持床頭抬高角度為30～45°。

1.3.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組實(shí)施漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)，干預(yù)時(shí)間為2周。第1天初始喂養(yǎng)速度與對(duì)照組相同，每隔4 h回抽，喂養(yǎng)速度增加標(biāo)準(zhǔn)與對(duì)照組相同，但鼻飼速度上限為300 mL/h，鼻飼速度在100 mL/h后，在第2天鼻飼總量分次完成，每次500 mL，每次4～6 h至完成全天治療目標(biāo)量。喂養(yǎng)時(shí)床頭抬高角度與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)狀況：檢測(cè)并記錄兩組患者干預(yù)前、干預(yù)2周后血清總蛋白(total protein, TP)、血清白蛋白(albumin, ALB)及血清前白蛋白(prealbumin, PA)水平。生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(generic quality of life inventory 74, GQOLI-74)評(píng)分[10]評(píng)價(jià)，共4個(gè)維度，74個(gè)條目，每個(gè)維度0～100分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，包含誤吸、吸入性肺炎、返流、胃潴留、腹瀉、腹脹、便秘、堵管等。

1.5 質(zhì)量控制與收集方法 前期培訓(xùn)：對(duì)兩組參與人員分別進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，包括勻速持續(xù)喂養(yǎng)及漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)，所有人員在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行相應(yīng)的考核，考核合格后方可進(jìn)入研究。成立質(zhì)量控制小組：課題進(jìn)行期間，課題負(fù)責(zé)人隨時(shí)抽查數(shù)據(jù)收集及整理情況，定期開(kāi)會(huì)，討論課題進(jìn)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題。數(shù)據(jù)的錄入由2名課題組成員同步進(jìn)行，以防止數(shù)據(jù)錄入過(guò)程中出現(xiàn)的信息偏倚。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 兩組患者干預(yù)前TP、ALB、PA水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)2周后，兩組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于干預(yù)前，試驗(yàn)組干預(yù)2周后TP、ALB、PA水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者干預(yù)前與干預(yù)2周后TP、ALB、PA水平的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組干預(yù)2周后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者干預(yù)前與干預(yù)2周后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

危重癥患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)對(duì)病情改善及機(jī)體恢復(fù)具有重要意義，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為其主要方式[11-12]。目前臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式主要為勻速持續(xù)喂養(yǎng)，每天需輸注15～20 h，這不僅不符合人體的進(jìn)食習(xí)慣和次數(shù)，還會(huì)破壞人體正常的消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)[13]。除此之外，臨床危重癥患者往往需要接受一系列檢查和治療，如俯臥位通氣、轉(zhuǎn)運(yùn)檢查、腰穿后去枕平臥6 h、留置氣管插管/氣管切開(kāi)等，這些都需要暫時(shí)終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從而在一定程度上影響目標(biāo)供給量的達(dá)標(biāo)[14]。優(yōu)化和完善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方式，能指導(dǎo)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效地實(shí)施[15]。漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)法既能完成全天營(yíng)養(yǎng)支持總量又符合人的正常生理，在間斷喂養(yǎng)的空窗期又能保證診療操作的進(jìn)行，不失為一種值得嘗試的喂養(yǎng)方式。

3.1 漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)法能夠改善危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)2周后TP、ALB、PA水平高于對(duì)照組(P<0.05)，表明漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)法可有效改善危重癥患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。究其原因主要為，該喂養(yǎng)措施是從低流速逐漸實(shí)施，在患者機(jī)體逐漸耐受后增加喂養(yǎng)速度，并最終達(dá)到300 mL/h，并將此作為基礎(chǔ)每天分次鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，從而能夠有效縮短輸送時(shí)間，使患者的喂養(yǎng)方式更接近于正常生理狀態(tài)，因此，患者耐受度更好，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收效果更佳，營(yíng)養(yǎng)狀況較好[16-17]。

3.2 漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)法能夠提升患者生活質(zhì)量水平 本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)法可有效提升生活質(zhì)量水平。分析原因主要為，該方式可讓患者更易接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，且減少治療對(duì)自身帶來(lái)的困擾，促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平顯著改善，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，從而最終有效提高生活質(zhì)量[18]。另外，當(dāng)鼻飼速度達(dá)到300 mL/h后開(kāi)始間斷喂養(yǎng)，不會(huì)引起腹脹，也更適合生理需求，促進(jìn)患者恢復(fù)。

3.3 漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)法具有較高安全性 本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其在返流、誤吸和吸入性肺炎的并發(fā)癥發(fā)生率方面與李建華等[19]研究相一致，表明對(duì)危重癥患者采用漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)方式，并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，是一種相對(duì)安全的營(yíng)養(yǎng)方式。

綜上所述，漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)法應(yīng)用于危重癥患者中可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，且不會(huì)增加并發(fā)癥，安全可靠，值得推廣應(yīng)用。