何姣姣 殷松樓 殷寒秋 周冬梅

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一類病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確的自身免疫性疾病，具有特征性的皮膚改變，常累及不同的器官系統(tǒng)，包括肌肉、血管、關(guān)節(jié)、食道和肺，有時(shí)與惡性腫瘤有關(guān)[1]?？购谏亓龇只嚓P(guān)基因5(melanoma differentiation associated gene 5,MDA5)抗體，也稱為抗臨床無肌病性皮肌炎(clinical amyopathic dermatomyositis，CADM)-140抗體，是肌炎特異性自身抗體的主要成分，Sato等[2]于2005年首次在日本患者中發(fā)現(xiàn)。其與急進(jìn)性間質(zhì)性肺病(rapidly progressive interstitial lung disease，RP-ILD)和不良預(yù)后密切相關(guān)的研究[3]報(bào)道較多，而與年齡相關(guān)的研究較少。最近一項(xiàng)對(duì)日本肌炎相關(guān)性間質(zhì)性肺病患者的多中心回顧性隊(duì)列研究[4]表明，較低存活率的最初預(yù)測(cè)因素包括高齡(≥60歲)和抗MDA5抗體陽(yáng)性。老年患者有其獨(dú)特的生理和病理特點(diǎn)[5]，但很少有研究關(guān)注老年患者自身免疫性疾病的臨床預(yù)后，也很少有關(guān)于抗MDA5抗體陽(yáng)性皮肌炎患者按年齡分組的臨床特征的報(bào)道。本研究通過回顧性分析246例抗MDA5抗體陽(yáng)性DM患者的臨床資料，旨在了解抗MDA5抗體陽(yáng)性老年皮肌炎患者的臨床特點(diǎn)，以期早期診斷，開展早期治療，最大程度改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2021年5月南京醫(yī)科大學(xué)炎性肌病及混合性結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease,ILD)專病聯(lián)盟組織結(jié)構(gòu)收集診治的抗MDA5抗體陽(yáng)性DM患者246例作為研究對(duì)象，男性70例，女性176例。根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織對(duì)年齡段劃分的標(biāo)準(zhǔn)[6]，將皮肌炎患者分為中青年組(年齡<60歲，n=169)與老年組(年齡≥60歲，n=77)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合1975年Bohan和Peter的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者；②臨床資料完整者；③年齡≥18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他相關(guān)性肌病，如代謝相關(guān)性肌病、藥物相關(guān)性肌病、肌營(yíng)養(yǎng)不良等者；②合并其他結(jié)締組織病，如紅斑狼瘡、硬化癥、重疊綜合征等者；③合并惡性腫瘤者；④存在嚴(yán)重肝、腎、心功能不全者。

1.2 方法 收集患者的一般資料(年齡、性別、病程、吸煙史)、臨床表現(xiàn)(肌無力、皮疹、Gottron征、向陽(yáng)疹、V字征、披肩疹、甲周紅斑、關(guān)節(jié)炎、技工手、皮膚潰瘍)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase,AST)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)、血清鐵蛋白(serum ferritin,SF)、抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)、抗Ro-52抗體(anti-Ro52 antibody, Ro52-Ab)] 、胸部CT結(jié)果，電話隨訪(3個(gè)月)生存情況(是否死亡及死亡時(shí)間)?？筂DA5抗體由德國(guó)歐盟公司肌炎抗體免疫印跡法檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及臨床表現(xiàn)比較 兩組患者性別、病程及吸煙史等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中青年組患者皮疹發(fā)生率高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而肌無力、Gottron征、向陽(yáng)疹、V字征、披肩征、關(guān)節(jié)炎等臨床表現(xiàn)與老年組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及臨床表現(xiàn)比較

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 中青年組患者ALT高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但老年組患者炎性指標(biāo)(ESR、CRP、SF)及Ro52-Ab均高于中青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3 兩組患者RP-ILD發(fā)生率及預(yù)后情況比較 截止到隨訪結(jié)束，老年組患者ILD發(fā)生率雖高于中青年組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年組RP-ILD發(fā)生率高于中青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在中青年組30例死亡患者中，24例死于RP-ILD，5例死于ILD，1例死于其他原因；在老年組30例死亡患者中，26例死于RP-ILD，4例死于ILD。老年組患者死亡率高于中青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者生存持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者RP-ILD發(fā)生率及預(yù)后情況比較

3 討論

抗MDA5抗體陽(yáng)性DM是一種罕見的疾病，最先由Sato等在2005年首次描述，具有獨(dú)特的臨床特征，包括典型的皮膚損害、血清鐵蛋白升高等[2]。與年輕患者相比，抗MDA5抗體陽(yáng)性老年皮肌炎患者臨床癥狀較少，包括關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛和皮膚潰瘍[8]。皮疹是抗MDA5抗體陽(yáng)性DM患者最常見的癥狀，其分布與經(jīng)典DM相似，但程度往往更嚴(yán)重，常伴難以愈合的皮膚潰瘍、指端缺血壞死[9]。本研究結(jié)果顯示，抗MDA5抗體陽(yáng)性老年與中青年DM患者最常見的臨床表現(xiàn)為皮疹，但老年患者皮疹發(fā)生率低于中青年患者，其余臨床癥狀相似。兩組患者皮膚潰瘍發(fā)生率在所有觀察指標(biāo)中最低，與Fiorentino[9]研究結(jié)果不同，但與Yamaguchi[8]研究結(jié)果一致，可能本研究人群分組與Yamaguchi相同有關(guān)。

在DM和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病中，SF可作為疾病活動(dòng)度和受累程度的指標(biāo)。Gono等[10]對(duì)抗MDA5抗體陽(yáng)性DM患者隨訪60個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，SF<500 ng/mL的患者沒有死亡報(bào)告。Ro52-Ab是一種肌炎相關(guān)性自身抗體，經(jīng)常在抗MDA5抗體陽(yáng)性DM患者中出現(xiàn)。既往研究[11]表明，抗MDA5抗體和Ro52-Ab雙陽(yáng)性的DM患者疾病嚴(yán)重程度及死亡率更高。本研究結(jié)果顯示，抗MDA5抗體陽(yáng)性的老年DM患者SF水平、Ro52-Ab陽(yáng)性率均高于中青年患者，表明老年患者疾病受累程度較中青年嚴(yán)重。研究[12-13]表明老年肌炎患者血清炎癥程度較高，血清ESR、CRP水平越高，患者病情程度越嚴(yán)重, 與本研究結(jié)果一致。

DM除了累及皮膚和肌肉之外，還可以累及肺部、消化道等多個(gè)系統(tǒng)。最常受累的是呼吸系統(tǒng)，以ILD[14]多見?？筂DA5抗體的存在預(yù)示著RP-ILD和CADM的并發(fā)癥[2]。在日本，抗MDA5抗體陽(yáng)性DM患者的平均年齡為40～60歲，而發(fā)生RP-ILD的抗MDA5抗體陽(yáng)性患者年齡更大，死亡率更高[15-18]。本研究中，老年組與中青年組患者ILD發(fā)生率相近，但RP-ILD發(fā)生率及病死率均高于中青年組患者。生存持續(xù)時(shí)間無明顯差異，這可能與病例數(shù)少、觀察病程短有關(guān)。因此，與中青年患者相比，抗MDA5抗體陽(yáng)性的老年DM患者預(yù)后較差。

綜上所述，抗MDA5抗體陽(yáng)性老年DM患者與中青年患者臨床表現(xiàn)基本相同，但老年患者的血清炎癥指標(biāo)、RP-ILD發(fā)生率及病死率高于年輕患者。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)抗MDA5抗體陽(yáng)性老年DM患者的重視，最大程度改善患者的預(yù)后。本研究不足之處：本研究為回顧性收集病例，具有一定的局限性，因此,有必要進(jìn)行大規(guī)模前瞻性研究，以進(jìn)一步分析抗MDA5抗體陽(yáng)性老年皮肌炎患者的臨床特點(diǎn)，尤其是對(duì)其器官系統(tǒng)受累有一個(gè)更全面、更準(zhǔn)確的了解，以提高疾病的早期發(fā)現(xiàn)及治療。