董 燕 黃亞雪 崔 妍

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)指血液在深靜脈內(nèi)異常凝固，形成血栓，阻塞靜脈血管，從而導致靜脈回流障礙的疾病[1]。常與肢體活動減少、手術(shù)損傷、妊娠、分娩等因素有關(guān)，是孕產(chǎn)婦常見的并發(fā)癥，60%以上發(fā)生于下肢[2]。妊娠高血壓綜合征簡稱妊高癥，患者血壓非正常升高，使血流阻力增大，血液粘稠度增加，易出現(xiàn)下肢DVT[3]。加之產(chǎn)后血管擴張，靜脈血流不暢，且肢體活動減少，血液流速減慢，妊高癥患者產(chǎn)后發(fā)生下肢DVT的風險更大[4]。故急需對妊高癥患者產(chǎn)后并發(fā)下肢DVT積極進行預防。加快血流速度、改善下肢靜脈局部血液狀態(tài)、降低凝血因子凝聚等是預防深靜脈血栓的關(guān)鍵所在，因此目前臨床上主要通過藥物和物理方法預防下肢DVT[5]。下肢氣壓治療通過按摩患者的肌肉及血管，促進患者深靜脈血液及淋巴液的回流及循環(huán)，可有效預防下肢DVT發(fā)生，但下肢氣壓治療僅對下肢進行被動擠壓，對下肢DVT防治效果不甚理想，有待進一步提高[6]。踝泵運動通過主動鍛煉可有效加快腓腸肌、比目魚肌等靜脈叢滯留的血液回流，降低凝血因子凝聚，是一種簡便有效、低成本的防治下肢DVT措施[7]。為了進一步提高對妊高癥患者產(chǎn)后并發(fā)下肢DVT的預防效果，本研究將泵踝運動與下肢氣壓治療聯(lián)合進行，觀察其預防效果，并分析其作用,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省邢臺市第三醫(yī)院2018年5月至2019年5月收治的84例妊高癥產(chǎn)婦為研究對象。采用隨機數(shù)表法，將患者分為常規(guī)組與試驗組，每組42例。兩組患者一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入、排除及脫落標準 納入標準：①符合妊高癥的診斷標準[8]，并為單胎、行剖宮產(chǎn)者；②納入時經(jīng)彩色多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)下肢DVT者；③產(chǎn)后可正常溝通，神志清醒者；④均簽署本研究知情同意書者。排除標準：①有血栓病史者；②有血液、血管系統(tǒng)疾病者；③合并妊娠期糖尿病等其他妊娠并發(fā)癥者。脫落標準：①產(chǎn)后出血者；②產(chǎn)后感染者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》。

1.3 方法 術(shù)后兩組患者均給予按摩下肢、抬高下肢等常規(guī)護理，并給予常規(guī)藥物治療：口服阿司匹林腸溶片(國藥準字J20130078，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg)每次100 mg，每天1次。常規(guī)組采用下肢氣壓治療，孕婦分娩后第1天按照醫(yī)囑進行治療。借助空氣波壓力治療儀(三奧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號：LGT-2200H)，指導患者平臥，舒張四肢，用腿套套住雙肢，調(diào)節(jié)松緊，腿套與主機連接，據(jù)患者具體情況選擇模式，壓力以患者耐受最佳。每次20 min，每天2次，治療10 d。試驗組在常規(guī)組基礎上給予踝泵運動。指引患者平躺或坐在床上，下肢伸直(依患者情況進行單或雙肢運動)，腳尖緩緩向上，盡最大可能勾腳尖，在最大限度處停留5～10 s，再向下踩，同樣在最大限度處保持5～10 s；踝節(jié)環(huán)繞運動以踝關(guān)節(jié)為中心，分步盡最大力量慢做背伸、外翻、趾屈、內(nèi)翻的環(huán)繞動作。練習頻率為10～20組/次，每小時10 次，每天90 次，治療10 d。

下肢靜脈血流速度測定：由同一臨床醫(yī)師對兩組患者治療前后進行下肢血管彩超檢查，記錄患者腘靜脈、股深靜脈、脛后靜脈血流速度。凝血功能指標檢測：利用全自動凝血分析儀檢測兩組患者治療前后的活化部分凝血酶原時間(active partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)bg)水平。下肢DVT判斷：利用Wells評分[9]對患者進行DVT臨床可能性評估，分為高、中、低度(高度≥3分，中度1～2分，低度≤0分)。當臨床癥狀不典型、Wells評分為低度可能時，進行D-二聚體檢測，陰性排除診斷，陽性行彩色多普勒超聲檢查，超聲檢查為陽性(探頭加壓靜脈管腔無明顯變化，遠端肢體擠壓管腔內(nèi)血流信號變化不明顯或無變化，乏氏試驗中深靜脈管徑無明顯變化[10])記為下肢DVT發(fā)生；對于臨床癥狀典型、中、高度可能患者首先進行彩色多普勒超聲檢查，檢查結(jié)果為陽性記為下肢DVT發(fā)生，檢查結(jié)果為陰性時進行靜脈造影，靜脈造影為陽性(靜脈充盈缺損；靜脈再通，呈擴張狀，管壁毛糙，管腔不規(guī)則狹窄，瓣膜陰影消失；側(cè)支循環(huán)形成，呈擴張扭曲狀[11])時記為下肢DVT發(fā)生。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者治療前后下肢靜脈血流速度、凝血功能指標及下肢DVT發(fā)生率的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后下肢靜脈血流速度比較 治療期間試驗組因產(chǎn)后出血脫落1例，常規(guī)組因產(chǎn)后出血脫落1例，產(chǎn)后感染脫落1例，最終試驗組和常規(guī)組分別納入41例、40例患者。兩組患者治療前腘靜脈、股深靜脈、脛后靜脈血流速度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患者腘靜脈、股深靜脈、脛后靜脈血流速度較治療前均增大，且試驗組大于常規(guī)組，且試驗組治療前后的差值均大于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后下肢血流速度比較

2.2 兩組患者治療前后凝血功能指標比較 兩組患者治療前APTT、PT、TT、Fbg差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后試驗組患者APTT、PT、TT均長于常規(guī)組，F(xiàn)bg低于常規(guī)組，且試驗組治療前后的差值均大于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標比較

3 討論

下肢DVT主因血流緩慢、血液高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷等原因使血液在深靜脈內(nèi)異常凝固，形成血栓，從而出現(xiàn)下肢水腫、壓痛或疼痛、淺靜脈怒張等臨床癥狀[12]。下肢DVT發(fā)生后早期血栓易脫落，引起遠處栓塞，若患者延誤最佳治療時機或治療不當，可導致患者猝死[13-14]。因此，需探討新的預防方案以增強對下肢DVT的預防效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組患者腘靜脈、股深靜脈、脛后靜脈血流速度均大于常規(guī)組，且治療前后試驗組的差值均大于常規(guī)組，提示踝泵運動聯(lián)合下肢氣壓治療可有效加快妊高癥產(chǎn)后患者的下肢靜脈血流速度。下肢小腿在腓腸肌和比目魚肌內(nèi)存在眾多靜脈竇，而靜脈竇中的血液只能依靠下肢肌肉運動擠壓才能繼續(xù)回流，易引發(fā)下肢DVT[15]。下肢氣壓治療通過對下肢進行方向性、漸進性、循環(huán)反復的按摩，以加快下肢淤滯靜脈血流的速度，對預防下肢DVT有一定成效，但單一的預防措施對下肢DVT的預防效果不甚理想[16]。泵踝運動通過踝關(guān)節(jié)的主動屈伸和環(huán)繞運動使比目魚肌，腓骨長短肌，腓腸肌，脛前后肌，拇指長伸、屈肌，趾長伸、屈肌，股四頭肌等肌肉得到運動，而以上肌肉的運動擠壓，可促進靜脈竇中血液回流，以此加快下肢靜脈血流速度[17]。張艷等[18]研究表明踝關(guān)節(jié)運動可加快下肢手術(shù)并發(fā)下肢DVT患者的腘靜脈速度，本研究結(jié)果(試驗組患者下肢DVT發(fā)生率為2.44%，常規(guī)組為20.00%)與其相符，表明泵踝運動可加快下肢血流速度。此外，本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗組患者APTT、PT、TT均長于常規(guī)組，F(xiàn)bg低于常規(guī)組，提示踝泵運動聯(lián)合下肢氣壓治療改善妊高癥產(chǎn)后患者的凝血功能。當ATPP、PT、TT低于正常值范圍，提示此時血液呈高凝狀態(tài)[19]。Tian等[20]認為Fbg濃度升高提示患者易發(fā)生栓塞。下肢氣壓治療通過規(guī)律性的施壓和釋壓，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性引起纖溶系統(tǒng)迅速及短暫的改變，抑制促凝血物質(zhì)的激活；踝泵運動通過主動鍛煉加快淋巴液循和下環(huán)肢靜脈血回流促進纖溶。

本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗組治療期間下肢DVT發(fā)生率低于常規(guī)組，提示踝泵運動聯(lián)合下肢氣壓治療對妊高癥患者產(chǎn)后并發(fā)下肢DVT的預防效果顯著。踝泵運動通過對應肌肉規(guī)律性收縮和松弛，在收縮時將血液和淋巴液擠壓回流，在放松時對周圍血液進行補充，以此加快血液和淋巴液的回流，防止靜脈或靜脈竇內(nèi)血液淤滯，改善凝血功能，從而減少下肢DVT發(fā)生。劉惠玉等[21]研究也表示泵踝運動聯(lián)合綜合護理可顯著降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的下肢DVT發(fā)生率。

綜上所述，踝泵運動聯(lián)合下肢氣壓治療可加快妊高癥產(chǎn)后患者下肢靜脈血流速度，改善凝血功能，對并發(fā)下肢DVT的預防效果顯著。