戴琰琰 王 勇 姜 波

目前，近視已經(jīng)成為國際上普遍關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題[1]。高度近視會(huì)增加黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障及青光眼等嚴(yán)重疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。近視有多種防控手段，主要包括框架眼鏡、阿托品滴眼液及角膜塑形鏡等[3]。角膜塑形鏡在幾十年的國內(nèi)外臨床實(shí)踐中被證實(shí)是治療近視的一種安全且有效的手段[4]。角膜塑形鏡有球面設(shè)計(jì)和環(huán)曲面設(shè)計(jì)2種類型，在常規(guī)的驗(yàn)配中首選球面設(shè)計(jì)鏡片，但當(dāng)患者角膜表面高度差較大、散光較高或存在不對(duì)稱角膜時(shí)，使用球面設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡可能會(huì)出現(xiàn)治療區(qū)偏心，影響治療效果[5-6]。為解決這個(gè)問題，環(huán)曲面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡應(yīng)運(yùn)而生。因此，筆者選擇對(duì)環(huán)曲面設(shè)計(jì)與球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡在學(xué)齡兒童近視伴散光中的治療效果進(jìn)行研究，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018年 1月至2020年1月在安徽省第二人民醫(yī)院眼科就診的 50例(100只眼)近視伴散光學(xué)齡兒童，根據(jù)佩戴角膜塑形鏡類型不同，分為觀察組(佩戴環(huán)曲面設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡)與對(duì)照組(佩戴球面設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡)，每組25例(50只眼)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無角膜接觸鏡佩戴禁忌證者；②既往無角膜接觸鏡佩戴史者；③除屈光不正外，無眼部及全身疾病者；④理解角膜塑形鏡治療的局限性和風(fēng)險(xiǎn)者；⑤有良好的依從性和用眼衛(wèi)生者。

1.2 方法 詳細(xì)詢問病史后常規(guī)行前節(jié)裂隙燈檢查、擴(kuò)瞳眼底檢查及非接觸式眼壓檢查；檢查裸眼視力后，行快速散瞳電腦驗(yàn)光聯(lián)合主覺驗(yàn)光檢查屈光度，并記錄最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)；光學(xué)生物測量儀(LS900，Haag-Streit，瑞士)測量眼軸；角膜地形圖(OPD-Scan III，NIDEK，日本)測量角膜曲率、散光值及其軸向等。角膜塑形鏡選歐普康視公司第四代產(chǎn)品，材料為 Boston XO，透氧系數(shù)值為100，與球面設(shè)計(jì)塑形鏡比較環(huán)曲面設(shè)計(jì)鏡片定位弧和反轉(zhuǎn)弧為曲面設(shè)計(jì)。配適良好者選用普通球面設(shè)計(jì)鏡片，如反轉(zhuǎn)弧360°熒光環(huán)欠圓，垂直與水平徑向熒光環(huán)寬度相比>3∶2，角膜地形圖計(jì)算與角膜中心相距4 mm處水平軸與垂直軸高度差≥30 μm，則選用環(huán)曲面設(shè)計(jì)鏡片。具體定片處方根據(jù)綜合e值和角膜地形圖上散光的大小、分布范圍而確定，所有的驗(yàn)配操作均由同1名經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)配師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的性別、年齡、視力、近視及散光度數(shù)等一般資料情況。分別在戴鏡后1周、1、6及12個(gè)月進(jìn)行常規(guī)復(fù)查，并記錄患者裸眼視力、角膜3 mm治療區(qū)散光度數(shù)、角膜治療區(qū)偏心量及眼軸長度等指標(biāo)的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、裸眼視力、最佳矯正視力、近視度數(shù)及眼軸長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的散光度數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者佩戴角膜塑性鏡前后裸眼視力比較 兩組患者戴鏡后裸眼視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。戴鏡后裸眼視力均較戴鏡前提高，戴鏡前及戴鏡不同時(shí)間裸眼視力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同戴鏡類型和時(shí)間對(duì)裸眼視力有交互作用(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者佩戴角膜塑性鏡前后裸眼視力比較

2.3 兩組患者角膜中央3 mm治療區(qū)散光比較 觀察組患者戴鏡前角膜中央3 mm治療區(qū)散光度數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；戴鏡不同時(shí)間3 mm治療區(qū)散光度數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組3 mm治療區(qū)散光度數(shù)隨時(shí)間推移有逐漸下降趨勢(shì)，戴鏡前及戴鏡不同時(shí)間3 mm治療區(qū)散光度數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組3 mm治療區(qū)散光度數(shù)戴鏡前及戴鏡不同時(shí)間3 mm治療區(qū)散光度數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同戴鏡類型和時(shí)間對(duì)3 mm治療區(qū)散光度數(shù)有交互作用(P<0.05)。見表3。

表3 佩戴角膜塑性鏡前后兩組患者3 mm治療區(qū)散光比較

2.4 兩組患者角膜治療區(qū)偏心量比較 兩組患者戴鏡1周角膜治療區(qū)偏心量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；其余戴鏡不同時(shí)間偏心量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。觀察組偏心量隨時(shí)間推移有逐漸下降趨勢(shì)，戴鏡1周及其余戴鏡不同時(shí)間偏心量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組戴鏡不同時(shí)間偏心量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同戴鏡類型和時(shí)間對(duì)偏心量有交互作用(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者佩戴角膜塑性鏡后角膜治療區(qū)偏心量比較

2.5 兩組患者戴鏡前后眼軸比較 兩組患者戴鏡后眼軸長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。戴鏡前及戴鏡后不同時(shí)間眼軸長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同戴鏡類型和時(shí)間對(duì)眼軸長度無交互作用(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者佩戴角膜塑性鏡前后眼軸比較

3 討論

近視的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)迅速增長。研究[7]顯示，到2020年已有25億人患有近視，到2050年有大約一半的世界人口將患有近視，其中約10%將發(fā)展為高度近視。目前，在我國，使用角膜塑形鏡是最常見的減緩近視進(jìn)展的方法，其可以降低近視程度，控制近視進(jìn)展速度[8]。既往研究[9-10]顯示，角膜塑形鏡在控制近視度數(shù)進(jìn)展和眼軸增長方面均展現(xiàn)出了明顯優(yōu)勢(shì)，但球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡對(duì)散光的矯正是有限的，尤其是對(duì)散光度數(shù)>1.50 D的角膜順規(guī)散光矯正被認(rèn)為效果欠佳。Chan等[11]對(duì)108位佩戴球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡的6～15歲近視伴散光兒童進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)散光無明顯變化。Jiang等[12]對(duì)50例連續(xù)接受環(huán)曲面設(shè)計(jì)和球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡治療至少1年的近視及中高散光(≥1.50 D)青少年進(jìn)行隨訪觀察，結(jié)果顯示，環(huán)曲面組患者的偏心量及其垂直向量明顯低于球面組，且環(huán)曲面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡可有效降低中、高度角膜散光?；诖?，本研究擬對(duì)環(huán)曲面設(shè)計(jì)與球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡在近視伴散光兒童中的治療效果進(jìn)行研究。

本研究結(jié)果顯示，環(huán)曲面設(shè)計(jì)和球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡在提高裸眼視力及眼軸增長控制方面未有明顯區(qū)別。對(duì)照組中，角膜散光<1.5 D，在隨訪的1年時(shí)間里，散光度數(shù)未見明顯變化，觀察組中，角膜散光為1.5～3 D，在隨訪的1年時(shí)間里，平均散光度數(shù)程呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，由戴鏡前(2.24±0.44)D下降為(0.96±0.34)D，提示環(huán)曲面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡在控制低中度散光方面較球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡更有優(yōu)勢(shì)。與既往研究[13]結(jié)果基本一致。另外，在角膜治療區(qū)偏心量方面，觀察組有隨著戴鏡時(shí)間逐漸下降的趨勢(shì)，而對(duì)照組則無明顯變化，提示環(huán)曲面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡在控制偏心量方面更具優(yōu)勢(shì)。

研究[14]發(fā)現(xiàn)，散光可促進(jìn)近視的進(jìn)展，且散光度數(shù)越高近視進(jìn)展越快。而環(huán)曲面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡因其特殊設(shè)計(jì)理念，具有鏡片中心定位良好，角膜治療區(qū)偏心量較小等優(yōu)點(diǎn)，理論上，環(huán)曲面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡可以更好地控制合并高散光度數(shù)近視的增加。本研究在為期1年的觀察中未發(fā)現(xiàn)近視伴高度散光組患者眼軸明顯變化，也與上述理論相符。

本研究具有一定局限性，包括單中心，樣本量小，隨訪時(shí)間短，未能將同一患者不同眼別作為觀察對(duì)象等影響因素進(jìn)行分離研究等。根據(jù)本研究和既往研究結(jié)果，可以認(rèn)為環(huán)曲面設(shè)計(jì)和球面設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡均能提高患者裸眼視力，有效控制眼軸增長，且環(huán)曲面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡能更有效控制治療區(qū)角膜散光及治療區(qū)偏心量。當(dāng)然，后續(xù)需要更大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)行進(jìn)一步研究。