陳媛媛

一、立題依據(jù)

1.研究背景

1.1膀胱癌發(fā)病率高，尿路造口術(shù)臨床應(yīng)用廣泛

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，約占全部惡性腫瘤的3.2%[1]，好發(fā)于50～70歲的中老年男性。根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）數(shù)據(jù)顯示，每年膀胱癌新發(fā)患者數(shù)為43萬人，其發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨，我國發(fā)病率處于上升趨勢，2015年我國膀胱癌發(fā)病人數(shù)為6.2萬人，占惡性腫瘤總發(fā)病率的2.88%，居男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤第一位[2]。2018年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalCompre- hensiveCancerNetwork，NCCN）膀胱癌診療指南指出，根治性全膀胱切除加尿流改道術(shù)是膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)?；啬c代膀胱術(shù)（Bricker術(shù)）和輸尿管皮膚造口術(shù)是常見的膀胱全切尿路造口術(shù)，尿液通過腹部的尿路造口排出體外，且術(shù)后造口是永久性的，患者需要終身佩戴尿路造口袋。但同時該術(shù)式存在術(shù)后尿流方式不可控，可導(dǎo)致尿液滲漏、造口周圍皮炎、管路堵塞、泌尿系感染等并發(fā)癥，其中造口周圍皮膚問題較常出現(xiàn)，發(fā)生率為16%～ 77%。

1.2 術(shù)后生存期延長，關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移至提升生存質(zhì)量

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，愈加廣泛應(yīng)用的二級預(yù)防，膀胱癌患者的生存率有效提高。根據(jù)《膀胱癌診斷治療指南》，大宗病例報(bào)道顯示，接受根治性膀胱切除術(shù)后患者的5年總體生存率和無復(fù)發(fā)生存率分別為66%和68%，10年總體生存率和無復(fù)發(fā)生存率分別為43%和60%。伴隨著膀胱癌生存率的提高，醫(yī)學(xué)模式和健康概念的改變，人們意識到生存質(zhì)量和生存時間同樣重要。這使人們的關(guān)注點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移到尿路造口術(shù)后的生存質(zhì)量和相關(guān)并發(fā)癥的改善。

1.3術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，以皮膚損傷癥狀尤為突出

尿路造口雖然在一定程度上延長了患者的生命，但仍然面臨著許多的護(hù)理問題。這些護(hù)理問題很大程度是由于造口并發(fā)癥發(fā)生率較高造成的。有文獻(xiàn)報(bào)道，腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11%～60%，國內(nèi)為16.3%～53.8%，平均20.8%對病人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]，以造口周圍皮膚問題最為常見。其中，尿路造口周圍刺激性皮炎是最常見的皮膚問題，約占69%～86%。造口周圍皮膚問題對患者的生理、心理、社會功能造成了嚴(yán)重影響，降低了患者的生活質(zhì)量。為了降低尿路造口皮膚問題給患者帶來的一系列不良影響，對其進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的評估為臨床及護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)顯得尤為重要。

2.國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1國外研究現(xiàn)狀

國外對尿路造口患者的皮膚狀況重視較早，大量研究證明預(yù)防性尿路造口患者面臨著皮膚問題的困擾。Ratliff CR在一項(xiàng)對220例術(shù)后2個月評估的患者進(jìn)行的研究中，16%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，69%的患者出現(xiàn)造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷，20%的患者出現(xiàn)機(jī)械性損傷，9%的患者出現(xiàn)念珠菌感染。Smith 等人指出，7%的腸造口患者的皮膚損傷是由感染導(dǎo)致的，皮膚破損會加大感染的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病、嚴(yán)重的腸道菌群失調(diào)均會引起造口周圍皮膚感染。Duchesne 研究結(jié)果顯示肥胖是造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Pittman 等研究發(fā)現(xiàn)造口類型與造口周圍皮膚損傷情況有著密切的關(guān)系。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)對于尿路造口患者皮膚的重視起步較晚，現(xiàn)今對造口皮膚狀況的研究主要集中在并發(fā)癥的護(hù)理?；颊咴诔鲈汉?，需要自行護(hù)理造口。但由于專業(yè)行為護(hù)理服務(wù)的中斷，以及患者對造口護(hù)理知識不完全了解或掌握不牢固，往往會出現(xiàn)各種護(hù)理問題，其中以皮膚損傷最為嚴(yán)重。造口周圍皮炎多見于術(shù)后3個月內(nèi)，由于經(jīng)回腸造口排出的糞便其消化酶類含量豐富，對皮膚的腐蝕性強(qiáng)，侵蝕造口周圍皮膚，造成皮膚糜爛，劇烈疼痛、紅、腫、破潰等[4]，肥胖者皮下脂肪較厚，造口周圍脂肪液化，易感染導(dǎo)致造口皮炎、造口狹窄、造口回縮。尿酸鹽結(jié)晶是泌尿造口特有的一種常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為造口及周圍皮膚附著白色晶體，主要形成原因?yàn)槟蛞赫H值的失調(diào)，導(dǎo)致尿液中的尿酸析出，形成晶體沉附于造口或造口周圍皮膚。研究報(bào)道，87例患者中，僅有43.6%的患者出院后能獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理，56.4%的患者由于缺乏造口知識而不能很好地自我護(hù)理，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。對于腸造口的患者，采取以家庭為中心護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，可以有效減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況[5]

二、研究內(nèi)容

1.調(diào)查膀胱癌患者尿路造口周圍皮膚現(xiàn)狀。

2.分析影響膀胱癌患者造口周圍皮膚的相關(guān)因素。

三、研究方法

3.1研究方法

本研究為描述性研究，采用橫斷面研究設(shè)計(jì)。

3.2研究對象

某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院，經(jīng)檢查符合《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)確診膀胱癌，手術(shù)治療并行尿路造口的患者。

3.2.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)確診的膀胱癌患者。

②經(jīng)手術(shù)治療并行尿路造口的患者。（輸尿管皮膚造口術(shù)、回腸造口均納入） ③年齡≥18 周歲，有一定的認(rèn)知能力，意識清晰，可獨(dú)立或在研究人員幫助下完成問卷。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)

①因自身疾患無法進(jìn)行造口自我護(hù)理的患者。

②患有認(rèn)知障礙或精神疾病，不能有效溝通者。

3.2.2樣本量確定

根據(jù) Kendall的樣本粗略估算方法，樣本含量取變量數(shù)目的5-10倍，則樣本量計(jì)算為50-180例?？紤]失訪或不合作再加上20%，最終樣本量為90例。

3.2.3抽樣方法

采用便利抽樣法，選取2021年10月-2022年7月在某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，經(jīng)檢查符合《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)確診膀胱癌，手術(shù)治療并行尿路造口的患者。

3.3研究團(tuán)隊(duì)

具有資深腫瘤護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)的老師、5名國際造口治療師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)和2名碩士研究生組成的課題組，均具有扎實(shí)的理論和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)作風(fēng)。

3.4實(shí)施方案

3.4.1 明確概念操作性定義

膀胱癌∶膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，是最常見的尿路上皮惡性腫瘤[6]。

回腸膀胱術(shù)： 1950年Bricker等首創(chuàng)回腸通道術(shù)，該術(shù)士是將輸尿管回腸端側(cè)吻合，回腸通道遠(yuǎn)端側(cè)行腹壁造口，是經(jīng)典的Bricker術(shù)，曾被認(rèn)為是尿流改道的金標(biāo)準(zhǔn)。

輸尿管皮膚造口術(shù)： 是一種將游離雙側(cè)輸尿管，于雙側(cè)腹直肌外側(cè)切口引出輸尿管，將輸尿管與皮膚吻合的尿流改道技術(shù)。

3.4.2資料收集步驟

1.由研究者本人根據(jù)研究對象的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，通過查閱患者病歷信息，進(jìn)行研究對象的選擇。

2.由研究者本人擔(dān)任正式調(diào)查員，以微信（電子問卷）的形式向研究對象依次發(fā)放一般資料調(diào)查表、尿路造口患者自我管理問卷，并進(jìn)行問卷的填寫及回收。

3.認(rèn)真審查問卷，剔除無效問卷，在錄入過程中要保證問卷的正確性及完整性。

4.采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，顯著性水準(zhǔn)以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、擬解決的關(guān)鍵性問題

1.控制選擇性偏倚，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇合適數(shù)量研究對象。

2.確保問卷填寫的完整性，準(zhǔn)確性。由研究者本人親自發(fā)放問卷，調(diào)查時取得研究對象知情同意后，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明本研究的目的、意義和要求。在填寫問卷過程中，及時解釋問卷中不易理解的條目，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，研究者當(dāng)面收回問卷，保證問卷的回收率，并逐一檢查其完整性。

五、研究計(jì)劃

2021.8-2021.10 ?查閱文獻(xiàn)，完成科研設(shè)計(jì)

2021.10-2022.7問卷調(diào)查、收集數(shù)據(jù)、完成實(shí)驗(yàn)

2022.07-2023.08 整理資料（數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理、分析）、撰寫論文

六、可行性分析

1.方法的可行性∶具有資深腫瘤護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)的老師、5名國際造口治療師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)和2名碩士研究生組成的課題組，均具有扎實(shí)的理論和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)作風(fēng)。

2.研究對象的保證∶本研究在某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院進(jìn)行，床位利用率達(dá)到100%，樣本量充足;由于本次調(diào)查涉及的問題較為敏感，為讓患者真實(shí)表達(dá)自己的意愿，在獲得知情同意后，盡量避開與家屬在一起的場合;同時為保護(hù)個人隱私，選擇安靜無人打擾的房間進(jìn)行問卷填寫，以降低拒絕率。

3.支持系統(tǒng)的保證∶本研究已報(bào)送該醫(yī)院倫理委員會研究批準(zhǔn);護(hù)理有較充足的科研經(jīng)費(fèi)支持。

4.結(jié)果準(zhǔn)確性的保證：由研究者本人親自發(fā)放及回收問卷，數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

七、立題新意

本研究首次通過臨床的大樣本橫斷面調(diào)查研究，創(chuàng)新性分析膀胱癌患者造口周圍皮膚現(xiàn)狀，探討影響造口皮膚狀況的相關(guān)因素。為臨床實(shí)施進(jìn)一步科學(xué)研究，制定預(yù)防性干預(yù)措施，提高造口患者的生存質(zhì)量提供參考依據(jù)。

2 研究不足與展望

本研究僅為橫斷面調(diào)查性研究，未能進(jìn)行膀胱癌患者造口周圍皮膚狀況的干預(yù)性研究。后續(xù)研究可開展相關(guān)干預(yù)研究，制定個性化的干預(yù)方案，預(yù)防尿路患者造口周圍皮膚出現(xiàn)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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