熊麗媛，王曉飛

重慶市中醫(yī)院：1.心血管病科；2.急診科，重慶 400021

隨著新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情常態(tài)化防控時(shí)期的到來(lái)，COVID-19疫苗的研究取得了極大進(jìn)展，研究表明，大部分COVID-19疫苗具有較好的有效性和安全性[1]。然而，部分民眾對(duì)疫苗接種的認(rèn)知程度有限，主要表現(xiàn)在新型疫苗的安全性和不良反應(yīng)方面[2]。調(diào)查顯示，民眾在COVID-19疫情期間的焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)得分明顯高于中國(guó)常模[3]，因此，民眾更愿意選擇綜合實(shí)力強(qiáng)、急救能力突出的大型三甲醫(yī)院進(jìn)行疫苗接種。疫苗接種的不良反應(yīng)往往是在接種之后的30 min內(nèi)發(fā)生，最常見(jiàn)的局部不良反應(yīng)為注射部位疼痛或壓痛,最常見(jiàn)的系統(tǒng)性不良反應(yīng)為疲勞、發(fā)熱或軀體疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身性過(guò)敏反應(yīng)，如呼吸困難、過(guò)敏性休克、心搏驟停等[4]。受種者疫苗接種不良反應(yīng)發(fā)生率與接種劑量呈正相關(guān)[5]，隨著疫苗接種工作的推進(jìn)，更多的受種者需要接種第2劑和第3劑疫苗，留觀區(qū)醫(yī)護(hù)人員的工作就顯得更為重要。但因各臨床科室人力資源有限，往往不能固定人員長(zhǎng)期支援疫苗接種點(diǎn)。針對(duì)以上情況，本院采用輪崗制，即從各臨床專科抽調(diào)有急診急救經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)及以上職稱的醫(yī)生搭配護(hù)士輪守留觀區(qū)，做到留觀區(qū)醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，保障了COVID-19疫苗接種的安全性。由于各臨床?？谱o(hù)士專業(yè)領(lǐng)域不同，在疫苗接種點(diǎn)留觀區(qū)的工作較難做到同質(zhì)化，本文主要從留觀區(qū)護(hù)理人員的角度出發(fā)，對(duì)本院COVID-19疫苗接種點(diǎn)留觀區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行梳理匯總，探討留觀區(qū)的護(hù)理工作流程和應(yīng)急預(yù)案，以期為其他留觀區(qū)的護(hù)理人員提供參考經(jīng)驗(yàn)，并為向民眾提供同質(zhì)化、高質(zhì)量的服務(wù)提供思路。

1 留觀區(qū)準(zhǔn)備

1.1環(huán)境準(zhǔn)備 (1)留觀區(qū)設(shè)置休息桌椅，隔座編號(hào)，可同時(shí)容納80～200人留觀；(2)設(shè)投影儀一套循環(huán)播放COVID-19疫苗接種后的注意事項(xiàng)、后續(xù)健康狀況觀察、處置建議及聯(lián)系方式等[6]；(3)準(zhǔn)備充足的熱水和葡萄糖，為空腹者提供面包牛奶等，避免低血糖反應(yīng)混淆疫苗接種不良反應(yīng)；(4)保證留觀區(qū)環(huán)境寬敞，光線明亮，空氣清新，受種者佩戴口罩間隔就座，防止人群聚集。

1.2急救設(shè)備及藥品準(zhǔn)備 為保障受種者的安全，疫苗接種點(diǎn)需準(zhǔn)備好急救場(chǎng)地、急救設(shè)備和藥品。在留觀區(qū)旁就近設(shè)置接種后疑似異常反應(yīng)觀察處置區(qū)，同時(shí)按照重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)文件的要求，結(jié)合疫苗接種點(diǎn)具體情況，準(zhǔn)備鹽酸腎上腺素注射液、重酒石酸去甲腎上腺素注射液、地西泮注射液、鹽酸胺碘酮注射液等急救藥品，以及除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器、便攜式呼吸機(jī)、氣管插管包、環(huán)甲膜穿刺包、負(fù)壓吸引裝置、心電圖機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀等急救設(shè)備，當(dāng)班留觀室護(hù)士每日清點(diǎn)急救藥品和物品的數(shù)量，檢查包裝和有效期，確保搶救器材完好，搶救藥品充足、有效。

2 留觀區(qū)的注意事項(xiàng)

2.1嚴(yán)格控制留觀時(shí)間 受種者接種完畢后，進(jìn)入留觀區(qū)時(shí)進(jìn)行受種者身份信息和接種時(shí)間登記，并進(jìn)行留觀計(jì)時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行留觀30 min的規(guī)定，按照接種時(shí)間進(jìn)行座位排序，留觀期滿由留觀護(hù)士確認(rèn)受種者無(wú)特殊不適和異常的癥狀體征，通知相應(yīng)受種者離開，并發(fā)放《新冠病毒疫苗接種后注意事項(xiàng)》，加蓋紅色印章“已留觀完畢”，出口處保安見(jiàn)印章放行。將出現(xiàn)不良反應(yīng)者轉(zhuǎn)移至異常反應(yīng)觀察處置區(qū)進(jìn)行處置，延長(zhǎng)留觀時(shí)間，及時(shí)對(duì)癥處理，嚴(yán)重者在醫(yī)護(hù)人員陪同下用輪椅或平車護(hù)送至急診科進(jìn)行救治，必要時(shí)通知相關(guān)?？漆t(yī)生及醫(yī)療救治專家組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)合診療或多學(xué)科協(xié)作救治。

2.2不良反應(yīng)的處理

2.2.1局部不良反應(yīng) 局部不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為注射部位疼痛或壓痛[4]。留觀護(hù)士對(duì)其進(jìn)行心理安慰，告知其輕微疼痛或壓痛屬于疫苗接種后常見(jiàn)不良反應(yīng)，通常在3～7 d內(nèi)可緩解，如果局部出現(xiàn)硬結(jié)可使用毛巾熱敷，需避免注射肢體過(guò)度用力，避免撞擊到注射部位。

2.2.2系統(tǒng)性不良反應(yīng) 若受種者在接種后出現(xiàn)以下癥狀，需懷疑過(guò)敏反應(yīng)：(1)手足心瘙癢、頭皮瘙癢、全身皮膚潮紅、風(fēng)團(tuán)樣皮疹等前驅(qū)癥狀；(2)呼吸困難、呼吸急促、聲音嘶啞等癥狀；(3)腹痛、惡心、嘔吐、大小便失禁等癥狀，神志改變、皮膚濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)；(4)意識(shí)喪失、呼吸消失、動(dòng)脈搏動(dòng)消失等。若出現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即停藥，將不良反應(yīng)嚴(yán)重者置于仰臥位，抬高下肢，保持氣道通暢，如有必要給予輔助吸氧[7]，并根據(jù)留觀區(qū)醫(yī)生醫(yī)囑肌肉注射鹽酸腎上腺素0.3～0.5 mL[8]，監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸等，肌肉注射苯海拉明20～40 mg，建立新的靜脈通道，生理鹽水快速補(bǔ)液，靜脈推注地塞米松5～10 mg，心搏驟停者給予心肺復(fù)蘇，并盡快將受種者轉(zhuǎn)到急診搶救室進(jìn)行搶救。其中針對(duì)過(guò)敏性休克的工作人員分工應(yīng)急預(yù)案見(jiàn)圖1。

圖1 過(guò)敏性休克工作人員分工應(yīng)急預(yù)案圖

3 出留觀區(qū)后的注意事項(xiàng)

3.1受種者隨訪 因受種者體質(zhì)各異，對(duì)疫苗接種的反應(yīng)不一，對(duì)出現(xiàn)不良反應(yīng)的受種者的隨訪工作就顯得尤為重要。留觀區(qū)護(hù)士對(duì)出現(xiàn)疫苗接種不良反應(yīng)的受種者分別在接種后2、24 h進(jìn)行電話隨訪并做好登記，若患者情況未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)或癥狀加重，留觀區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)勸說(shuō)其立即到就近醫(yī)院就診，對(duì)癥處理，以免延誤病情。同時(shí)，更應(yīng)警惕遲發(fā)反應(yīng)的發(fā)生，接到受種者疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)(AEFI)的電話應(yīng)高度重視，對(duì)所有AEFI的案例均應(yīng)做好電話隨訪與登記。

3.2安全性的觀察及AEFI上報(bào) 疫苗作為一種特殊的藥品，安全性監(jiān)測(cè)應(yīng)貫穿其整個(gè)生命周期，盡管上市前已在臨床試驗(yàn)中對(duì)疫苗安全性進(jìn)行了評(píng)估，但由于臨床試驗(yàn)的樣本量較小，人群代表性有限，很難監(jiān)測(cè)到罕見(jiàn)、長(zhǎng)期的不良反應(yīng)[9]，因此，疫苗上市后在大規(guī)模人群中開展安全性監(jiān)測(cè)就顯得尤為重要[10]。留觀區(qū)護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者情況，按照相關(guān)要求進(jìn)行AEFI的上報(bào)，同時(shí)做好追蹤記錄，以備后續(xù)情況的追蹤。

3.3留觀區(qū)清潔消毒 留觀結(jié)束后需對(duì)留觀區(qū)進(jìn)行每日兩次的清潔消毒處置。需使用清水和清潔劑徹底清潔環(huán)境表面，并使用有效消毒劑對(duì)環(huán)境物體表面，尤其是高頻接觸部位進(jìn)行規(guī)范消毒。空氣消毒采用紫外線燈照射的方式，分別于中午和下午留觀結(jié)束后照射1 h；物體表面和地面采用500 mg/L含氯制劑擦拭消毒[11]。

4 討 論

目前尚無(wú)治療 COVID-19 的特效藥，治療方案仍以綜合治療為主[12]，全球COVID-19疫情流行態(tài)勢(shì)仍將延續(xù)，特殊季節(jié)可能會(huì)出現(xiàn)COVID-19與流感等呼吸道傳染病疊加流行的情況[13]，且COVID-19無(wú)癥狀感染者由于無(wú)任何癥狀與體征,無(wú)法及地發(fā)現(xiàn)和管理每一例無(wú)癥狀感染者,就導(dǎo)致隱匿傳播的風(fēng)險(xiǎn)難以避免，因此，預(yù)防工作尤為重要[14]。COVID-19疫苗接種工程對(duì)社會(huì)意義重大，據(jù)估算，人群中至少需要47%～85%的人產(chǎn)生免疫力，才能達(dá)到群體免疫的保護(hù)效果[15-16]，而疫苗接種就是最重要的措施。本文通過(guò)梳理留觀區(qū)護(hù)理人員的工作流程和重點(diǎn)，可有效提高留觀區(qū)護(hù)理人員工作的有序性，并可為其他大型綜合性醫(yī)院的臨時(shí)疫苗接種點(diǎn)提供留觀區(qū)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)梳理，總結(jié)本疫苗接種點(diǎn)留觀區(qū)的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)設(shè)置多媒體循環(huán)播放COVID-19疫苗接種后的相關(guān)注意事項(xiàng)，提高了受種者對(duì)自身接種后身體癥狀的關(guān)注度，有利于收集COVID-19疫苗的相關(guān)不良反應(yīng)，促進(jìn)疫苗的進(jìn)一步發(fā)展；(2)按接種順序進(jìn)行座位設(shè)置與留觀計(jì)時(shí)，保證留觀區(qū)工作的有序進(jìn)行；(3)為空腹者提供葡萄糖和食物，避免疫苗接種不良反應(yīng)與低血糖反應(yīng)混淆，方便醫(yī)生快速判斷受種者病情；(4)預(yù)留緊急聯(lián)系電話，為受種者離院后提供咨詢途徑，保障受種者在院外的安全。但本疫苗接種點(diǎn)留觀區(qū)的工作也反映出一定的局限性：(1)留觀計(jì)時(shí)主要依靠人工，在留觀人數(shù)激增的情況下，可能存在計(jì)時(shí)不準(zhǔn)的情況；(2)疫苗接種不良反應(yīng)主要依靠醫(yī)務(wù)人員調(diào)查上報(bào)，受種者離院后出現(xiàn)不良反應(yīng)可能存在不聯(lián)系疫苗接種點(diǎn)的情況，致使工作人員對(duì)受種者在留觀區(qū)外疫苗的長(zhǎng)期相關(guān)不良反應(yīng)知曉率低。COVID-19疫苗接種工程任重道遠(yuǎn)，既需要人力支持又需要結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，期待將來(lái)能有更科學(xué)的留觀計(jì)時(shí)方式、更便捷的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及受種者不良反應(yīng)主動(dòng)上報(bào)系統(tǒng)。

5 小 結(jié)

隨著COVID-19疫苗接種工作的全面鋪開和接種人群的增加，留觀區(qū)的護(hù)理工作成為確保人民群眾安全接種的重要環(huán)節(jié)，也是防范疫情傳播、守護(hù)防疫成果的重要陣地。在COVID-19疫苗接種的過(guò)程中，三甲醫(yī)院的疫苗接種點(diǎn)每天承接著數(shù)以千劑的疫苗接種任務(wù)，各臨床?？谱o(hù)士在留觀區(qū)的工作如何做到高效率、同質(zhì)化就顯得尤為重要，本文通過(guò)對(duì)本院疫苗接種點(diǎn)留觀區(qū)護(hù)士的工作梳理，總結(jié)出較為實(shí)用的手段和措施，一方面保障了受種者在留觀區(qū)的安全；另一方面提高了受種者對(duì)AEFI的知曉率和在院外出現(xiàn)AEFI的就醫(yī)率，進(jìn)一步保證了COVID-19疫苗接種的安全性，對(duì)于疫苗接種點(diǎn)留觀區(qū)護(hù)理工作流程的建立具有一定的借鑒意義。