翟偉林，謝 明

（廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 510730）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）屬于臨床小兒骨科的常見病之一，主要是指嬰幼兒的髖關(guān)節(jié)在發(fā)育過程中發(fā)生髖臼、關(guān)節(jié)囊等動態(tài)性改變，會引起其髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足、關(guān)節(jié)囊松弛等，嚴(yán)重影響其生長發(fā)育和骨骼健康[1]。具體包括髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及髖關(guān)節(jié)全脫位，這三種病理狀態(tài)晚期患兒出現(xiàn)行走跛行，脊柱骨盆繼發(fā)性畸形，隨年齡增長出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重者成年后需置換髖關(guān)節(jié)才能正常行走，因此盡早診斷和治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，是改善患兒預(yù)后的重要關(guān)鍵因素。但發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床表現(xiàn)容易出現(xiàn)漏診、誤診，進(jìn)而錯過最佳的治療時間。目前，檢查發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的方式多種多樣，包括X線、低頻二維超聲、MRI等，但上述方法在實(shí)際操作中存在較多不定因素，如X線的輻射、價格昂貴、重復(fù)性低等因素[2]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，高頻超聲近年來廣泛應(yīng)用于該病的診斷篩查中。有研究指出[3]，高頻超聲對髖關(guān)節(jié)的軟骨有較好的穿透力，尤其股骨頭未出現(xiàn)骨化中心的嬰幼兒最適宜，高頻超聲對髖關(guān)節(jié)檢查靈敏、精確，測量髖臼的變化也較X線更為準(zhǔn)確，能夠較好地辨別軟骨盂唇，提高疾病診斷準(zhǔn)確性?；诖?，本次研究選取我院收治的腿紋不對稱疑似髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的嬰幼兒進(jìn)行高頻超聲篩查，并將檢查效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2020年10月—2021年4月于廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院檢查的128例腿紋不對稱的嬰幼兒作為研究對象，均為新生兒篩查、復(fù)查及臨床上出現(xiàn)腿紋不對稱者。嬰幼兒年齡為0～6個月，平均年齡（1.20±0.63）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①嬰幼兒伴有髖關(guān)節(jié)外展受限、關(guān)節(jié)彈響等癥狀，經(jīng)臨床觸診等檢查確診為腿紋不對稱及長短腿等；②嬰幼兒家屬均了解本次研究，同意參與研究；③嬰幼兒年齡為0～6個月；④符合高頻超聲檢查條件的嬰幼兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒無法配合者；②下肢伴有嚴(yán)重感染的嬰幼兒；③肢體畸形嚴(yán)重者。

1.2 方法

高頻超聲：讓嬰幼兒保持安靜狀態(tài)，呈側(cè)臥位，采用彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)廠家：Siemens ACUSON-sequioa、Toshiba HD-7）以及配置的髖關(guān)節(jié)參數(shù)測量軟件包為其檢查。線陣探頭頻率設(shè)置為5 MHz～12 MHz。受檢患兒側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)稍屈曲，略呈30°，確?；純簜?cè)臥時垂直于床面，然后在其大轉(zhuǎn)子處放置探頭，獲取其髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的冠狀切面圖像，從兒童背側(cè)至腹側(cè)且與軀體長軸平行線上連續(xù)檢查，估測股骨頭覆蓋率情況，大概觀察分析，了解股骨頭是否在髖臼內(nèi)，然后觀察骨性髖頂、軟骨性髖頂形態(tài)及其與髂骨基線大概的角度。標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面為髖臼中部切面，即圖像應(yīng)準(zhǔn)確顯示出髖臼窩與骼骨下緣，并以此為標(biāo)準(zhǔn)找到平直的骼骨影像（基線），確定骼骨下緣與骨性髖臼外側(cè)的切線（骨頂線）以及盂唇與骨性與髖臼外側(cè)的切線（軟骨頂線）。測量髖關(guān)節(jié)α角、β角，其中α角為骨頂線與基線之間的夾角，β角為軟骨頂線與基線之間的夾角。所用檢查均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行操作，當(dāng)α角、β角臨界值為±1°時，需進(jìn)行多次測量，取其平均值，增加準(zhǔn)確度，后進(jìn)行判斷分型。

1.3 觀察指標(biāo)

以臨床綜合診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)高頻超聲的總檢出率?？倷z出率以Graf進(jìn)行分型：I型：AI角度＜25°，CEA角度＞30°；Ⅱ型（Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型）：AI角度、CEA角度均為25°～30°；Ⅲ型：AI角度為30°～40°，CEA角度＜25°；Ⅳ型：AI角度＞40°，CEA角度＜20°。其中，I型表示正常；Ⅱ型可觀察到股骨尚未被髖臼骨完全覆蓋，可見髖臼窩，并能見到缺損、圓鈍的髖骨骨緣，表示髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；Ⅲ型可見股骨頭被髖臼骨覆蓋面積較少，有擴(kuò)張狀態(tài)盂唇，有較淺髖臼骨窩，同時可見到扁平、圓鈍的髖臼骨緣，表示髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位；Ⅳ型可見股骨頭有髖臼外上側(cè)軟組織突入，可模糊觀察到髖臼與股骨頭間隙的盂唇輪廓，還有較淺髖臼骨窩與扁平、圓鈍的髖臼骨緣，表示髖關(guān)節(jié)已完全脫位。Ⅱa型及以上可診斷為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，并對Graf分型Ⅱa型（α角＜60°）以上的患兒進(jìn)行進(jìn)一步檢查及復(fù)查，統(tǒng)計(jì)高頻超聲在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中的診斷符合率、靈敏度、特異度和髖關(guān)節(jié)α角、β角的測量結(jié)果。特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；符合率=（真陰性+真陽性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)，若P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)高頻超聲檢查的總檢出率、診斷效能

臨床發(fā)現(xiàn)腿紋不對稱患兒128例，經(jīng)高頻超聲檢查，Graf分型I型48例、Ⅱa型78例、Ⅱb型0例，Ⅱc型0 例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例；真陰性44例，假陰性4例，真陽性76例，假陽性4例，其診斷符合率為93.75%（120/128）、靈敏度為95.0%（76/80）、特異度為91.67%（44/48），診斷效能高。

2.2 高頻超聲與臨床綜合檢查下患兒髖關(guān)節(jié)α角、β角的測量結(jié)果比較

高頻超聲檢查患兒的髖關(guān)節(jié)α角、β角與金標(biāo)準(zhǔn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 比較兩種檢查方法下患兒髖關(guān)節(jié)α角、β角的測量結(jié)果（±s，°）

表1 比較兩種檢查方法下患兒髖關(guān)節(jié)α角、β角的測量結(jié)果（±s，°）

檢查方法 例數(shù) 髖關(guān)節(jié)α角 髖關(guān)節(jié)β角臨床綜合檢查 126 50.52±2.41 67.52±3.02高頻超聲檢查 126 50.74±2.36 66.55±3.11 t 0.33 0.48 P＞0.05 ＞0.05

3 討論

小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良屬于一種骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，主要是指患兒的髖臼與股骨頭出現(xiàn)對位異常，大部分患兒會出現(xiàn)髖臼半脫出，極少數(shù)患兒會發(fā)生髖臼全部脫出，一旦出現(xiàn)可對患兒髖臼骨、股骨頭以及周圍肌肉產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[4]。因?yàn)榛純耗挲g較小，癥狀較不明顯，該疾病往往難以被發(fā)現(xiàn)，在確診時通常已錯過最佳治療時間。有數(shù)據(jù)指出[5]，小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病機(jī)制與遺傳、子宮內(nèi)環(huán)境、外力等因素有一定的聯(lián)系，該病的發(fā)病率容易受患兒年齡、檢查方法等影響，國外數(shù)據(jù)為1.5%～2.0%，而國內(nèi)數(shù)據(jù)約為3.37%。但從數(shù)據(jù)可知，小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病率并不低，該病會影響患兒的骨骼正常發(fā)育及其運(yùn)動功能。隨著患兒年齡的不斷增長，可于腿部出現(xiàn)退行性病變，嚴(yán)重可能引起股骨頭壞死，誘發(fā)殘疾，對患兒身心健康不利，加重家庭負(fù)擔(dān)。因此，需盡早幫助患兒診斷和治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，改善其預(yù)后[6]。由于嬰幼兒年齡較小，骨骼發(fā)育不完全，較為脆弱，且髖關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)多樣復(fù)雜，因此在確保診斷方式具有一定安全性的同時，還應(yīng)該考慮檢查結(jié)果圖像對應(yīng)邊病變部位形態(tài)、結(jié)構(gòu)的觀察是否準(zhǔn)確，以保證診斷結(jié)果符合實(shí)際情況。

既往臨床對于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，常應(yīng)用X線進(jìn)行檢查，但該種檢查方式存在輻射，對嬰幼兒身體造成不良影響。高頻超聲檢查具有無創(chuàng)性、高分辨率以及安全系數(shù)較高等優(yōu)勢，能對軟組織進(jìn)行良好滲透，可獲取清晰準(zhǔn)確的股骨頭結(jié)構(gòu)和軟骨性髖臼圖像結(jié)果，有助于醫(yī)師充分了解其解剖結(jié)構(gòu)位置，進(jìn)而為臨床的診斷與后續(xù)治療提供可靠依據(jù)。本次研究結(jié)果顯示，高頻超聲檢查的診斷符合率為93.75%、靈敏度為95.00%、特異度為91.67%；高頻超聲檢查患兒的髖關(guān)節(jié)α角、β角與金標(biāo)準(zhǔn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說明高頻超聲診斷小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良效果理想，診斷效能高[7-8]。一直以來，X線是診斷髖關(guān)節(jié)疾病的常用方法，6個月以內(nèi)的嬰幼兒，其股骨頭骨化中心尚未形成，其軟骨卻無法在X線中良好顯示，臨床通過X線檢查便無法有效獲得嬰幼兒的髖關(guān)節(jié)正確髖關(guān)節(jié)α角、β角，診斷小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良容易出現(xiàn)誤診、漏診。CT、MRI等雖然能有效彌補(bǔ)X線的局限，但上述方法檢查費(fèi)用更貴，檢查時間長，重復(fù)性較低，應(yīng)用較為局限。在高頻超聲的檢測下能良好顯現(xiàn)其軟骨，并通過髖關(guān)節(jié)α角、β 角的測量，判斷其是否出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常[9-10]。高頻超聲能準(zhǔn)確顯示患兒的髖關(guān)節(jié)的形態(tài)、生理結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定性，為臨床獲得標(biāo)準(zhǔn)的影像圖。高頻超聲的超聲波無法穿透患兒的骨組織，但能良好穿透軟骨，觀察患兒髂骨髖臼與股骨頭在移動時的吻合程度，為臨床反映髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本次研究中，有1例患兒髖關(guān)節(jié)半脫位、1 例患兒完全脫位，通過高頻超聲可有效檢測出來[11-12]。髖關(guān)節(jié)脫位分為兩種，一種是受生物力學(xué)因素影響而引起的股骨頭形態(tài)異常所致；另一種是胚胎發(fā)育時期髖臼與股骨頭等組織結(jié)構(gòu)發(fā)育異常所致。通常情況下，小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良引起的髖關(guān)節(jié)脫位屬于第一種，加上≤6個月的嬰幼兒髖關(guān)節(jié)存在一定的松弛性，生理結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，容易受其他因素影響引起發(fā)育畸形。有研究也指出[13]，嬰兒出生數(shù)周時，其髖關(guān)節(jié)有可能會出現(xiàn)松弛現(xiàn)象，屬于一種生理性改變，無需進(jìn)行特殊處理。隨著嬰幼兒的發(fā)育成長，其髖關(guān)節(jié)的α角會逐漸增大，而β角逐漸減小，慢慢成熟[8]。高頻超聲對軟骨的穿透性較強(qiáng)，能清晰顯示嬰幼兒的髖關(guān)節(jié)組織和軟骨，準(zhǔn)確測量髖關(guān)節(jié)α角、β角。因?yàn)榘l(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患兒α角較小，β角較大，股骨頭不穩(wěn)定性較差，從而幫助臨床評估髖關(guān)節(jié)病變情況，提高疾病診斷準(zhǔn)確性[14]。而且，高頻超聲具有無創(chuàng)傷性，且無輻射，操作簡單，能反復(fù)檢查，應(yīng)用價值高。但有研究認(rèn)為[15]，高頻超聲在年齡≤6個月的嬰幼兒中能有效診斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，但隨著年齡的增長，嬰幼兒的髖關(guān)節(jié)發(fā)育會骨化，從而影響超聲波的照射，超聲波無法有效穿透骨性成分，降低其臨床診斷效能。本次研究選取的均為0～6個月的嬰幼兒，后期仍需加大樣本，深入探究高頻超聲在小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷效果。此外，在利用高頻超聲檢查獲取影像時應(yīng)注意保持超聲探頭掃面位置準(zhǔn)確，若出現(xiàn)偏差可導(dǎo)致診斷結(jié)果不準(zhǔn)確，這是因?yàn)楦哳l超聲對患兒股骨頭有較好穿透性，降低其對髖臼部位的顯示度。有研究指出[16]，高頻超聲檢查結(jié)果可受環(huán)境、受檢體位、患兒反應(yīng)等因素影響，因此在檢查時應(yīng)醫(yī)師應(yīng)確保操作輕柔，與患兒家屬提前溝通，降低外部影響因素，確保檢查準(zhǔn)確率。

綜上所述，通過高頻超聲檢查，能準(zhǔn)確測量嬰幼兒的髖關(guān)節(jié)α角、β角，能夠直觀顯示髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)育，有效篩查小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，能對疾病類型進(jìn)行準(zhǔn)確分辨，為臨床診斷與治療提供可靠依據(jù)，具有較高的臨床診斷價值。