吳延琴，趙巧玲（通信作者），辛亞軍

（1西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院超聲診療中心 陜西 西安 710100）

（2西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 陜西 西安 710061）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，早期乳腺癌無明顯癥狀，當(dāng)腫瘤增大后可在乳房觸及腫塊，質(zhì)地硬，部分伴乳頭溢液，呈血性或膿性，若病情持續(xù)進(jìn)展，腫瘤可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，造成腫瘤細(xì)胞在全身的擴(kuò)散而危及生命[1]。早期乳腺癌病情局限于乳房，一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，意味著腫瘤病情已發(fā)生進(jìn)展，而腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要部位之一，明確有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可指導(dǎo)臨床手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍、評(píng)估乳腺癌病情嚴(yán)重程度[2]。腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢為有創(chuàng)操作，在臨床無法廣泛開展。超聲檢查是重要的乳腺疾病檢查手段，特別是隨著彩色多普勒超聲、高頻超聲等的應(yīng)用，對(duì)淋巴結(jié)病變的檢出效果明顯提升，對(duì)術(shù)前乳腺癌是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的診斷價(jià)值[3]。本研究進(jìn)一步分析超聲診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn)及其臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月—2020年12月在西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院治療的150例乳腺癌患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果將患者分為觀察組（n=67，合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），對(duì)照組（n=83，未合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。觀察組67例患者年齡為22～78歲，平均年齡（43.8±11.6）歲，包括浸潤性導(dǎo)管癌51例，浸潤性小葉癌8例，黏液腺癌6例，乳頭狀癌2例；對(duì)照組83例患者年齡為25～80歲，平均年齡（44.2±11.9）歲，包括浸潤性導(dǎo)管癌59例，浸潤性小葉癌13例，黏液腺癌8例，乳頭狀癌3例。所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為乳腺癌，術(shù)前均接受乳腺及腋窩淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查，術(shù)前未接受輔助性放、化療。排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌、合并淋巴系統(tǒng)及造血系統(tǒng)腫瘤、嚴(yán)重全身感染等患者。對(duì)比兩組患者的年齡等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均使用邁瑞RE-7型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率為5 MHz～10 MHz，患者取仰臥位，雙臂上舉過頭頂，暴露雙側(cè)腋窩，探頭置于乳腺、腋窩淋巴引流區(qū)域行多切面掃查，確定腋窩淋巴結(jié)有無腫大，記錄腫大淋巴結(jié)的數(shù)量、部位及大小，通過彩色多普勒血流圖觀察腫大淋巴結(jié)內(nèi)部及周圍血流情況，檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[4]。切換至彈性成像模式，獲取縱、橫切面彈性圖像，觀察彈性動(dòng)態(tài)圖像，采用Q-box trace不規(guī)則描記方法，測(cè)定硬度最大值（Emax）、硬度平均值（Emean）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。以術(shù)后病理檢查結(jié)果作為診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)乳腺癌具體病情選擇乳房改良根治術(shù)及腋窩清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)皮質(zhì)向心性增厚、淋巴結(jié)內(nèi)鈣化灶、淋巴結(jié)邊界不清、淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑之比＞2等超聲聲像特征檢出率；統(tǒng)計(jì)血流分布和血流信號(hào)分級(jí)情況；腋窩淋巴結(jié)血流分布分為周邊型、門型、分散型、混合型，共4種；統(tǒng)計(jì)陽性及陰性病例數(shù)，計(jì)算診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性。

1.4 血流信號(hào)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)：淋巴結(jié)內(nèi)無血流信號(hào)；1級(jí)：淋巴結(jié)內(nèi)有少量血流信號(hào)，血流信號(hào)呈棒狀，或有1條小血管，長(zhǎng)度不足淋巴結(jié)長(zhǎng)度的1/2；2級(jí)：淋巴結(jié)內(nèi)有較豐富的血流信號(hào)，小血管有2～3條，或1條血管的長(zhǎng)度超過淋巴結(jié)長(zhǎng)度的1/2；3級(jí)：淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富，小血管≥ 4條[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，頻數(shù)、百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲聲像特征比較

觀察組皮質(zhì)向心性增厚、淋巴結(jié)內(nèi)鈣化灶、淋巴結(jié)邊界不清、淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑之比＞2等超聲聲像特征檢出率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組超聲聲像特征比較[n（%）]

2.2 兩組血流指標(biāo)比較

觀察組血流分布呈周邊型的比例顯著高于對(duì)照組，門型占比顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組血流分布呈分散型、混合型的比例無顯著差異（P＞0.05）；觀察組血流信號(hào)3級(jí)占比顯著高于對(duì)照組，2級(jí)占比顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組血流信號(hào)0～1級(jí)占比比較差異不顯著（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血流指標(biāo)比較[n（%）]

2.3 超聲診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能分析

超聲診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性68例（真陽性61例、假陽性7例），陰性82例（真陰性76例、假陰性6例），見表3。診斷的靈敏度為91.04%（61/67），特異度為91.57%（76/83），準(zhǔn)確性為91.33%（137/150）。

表3 超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照 單位：例

2.4 兩組剪切波彈性參數(shù)比較

觀察組Emean、Emax、SD均顯著大于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組剪切波彈性參數(shù)比較（±s，kPa）

表4 兩組剪切波彈性參數(shù)比較（±s，kPa）

組別 例數(shù) Emean Emax SD觀察組 67 76.42±15.83 187.94±36.58 66.25±18.73對(duì)照組 83 43.15±12.16 92.89±28.05 34.37±10.62 t 5.334 5.951 5.318 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

乳腺癌在我國女性中的發(fā)病率高達(dá)7%～10%，嚴(yán)重?fù)p害女性健康，且有較高的病死率。乳腺的預(yù)后與腫瘤累及范圍、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、分化程度、病理組織分型、雌激素受體水平等因素密切相關(guān)。早期乳腺癌的病變較為局限，使用手術(shù)治療可達(dá)到較好的根治效果，但乳腺癌進(jìn)展后根治效果較差，對(duì)預(yù)后有明顯負(fù)面影響[6]。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散的主要途徑之一，明確有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅能準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤臨床分期，還可指導(dǎo)臨床手術(shù)清掃范圍，抑制腫瘤轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散[7]。如何在術(shù)前明確有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是關(guān)鍵。若未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而清掃腋窩淋巴結(jié)，可誘發(fā)上肢水腫、切口感染等并發(fā)癥，對(duì)改善預(yù)后并無益處[8]。因此，臨床需要一種可靠的檢查技術(shù)明確有無乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢是明確有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但有一定創(chuàng)傷性，患者的接受意愿較低，無法在臨床普及。超聲檢查是乳腺疾病常用的輔助檢查手段，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、高效、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，能清晰顯示淋巴結(jié)的形態(tài)及結(jié)構(gòu)，測(cè)定內(nèi)部回聲，有無鈣化，檢測(cè)血流指導(dǎo)等，為臨床診斷有無淋巴結(jié)病變提供有力依據(jù)[9]。

正常淋巴結(jié)在超聲下呈小腎形，邊界清晰光滑，回聲均勻，呈低回聲，淋巴結(jié)髓質(zhì)回聲略高。良性淋巴結(jié)形態(tài)可無明顯變化，出現(xiàn)皮質(zhì)向內(nèi)增厚，門、髓質(zhì)同步增生。惡性淋巴結(jié)由于大量腫瘤細(xì)胞局限性增殖，淋巴結(jié)逐漸膨脹，形狀上更接近圓形或卵形，同時(shí)，腫瘤組織可破壞淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，損傷包膜、皮質(zhì)，導(dǎo)致皮質(zhì)不均勻，伴偏心、互融合情況[10]。乳腺癌腫瘤細(xì)胞侵犯淋巴管后種植于腋窩淋巴結(jié)內(nèi)，隨著腫瘤細(xì)胞的不斷增殖，可造成淋巴結(jié)局部皮質(zhì)明顯增厚，淋巴結(jié)逐步增大、變形。同時(shí)，腫瘤細(xì)胞可破壞淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致皮質(zhì)、髓樣不均衡損傷，使得髓樣或結(jié)節(jié)中心區(qū)域變形、偏心，回聲多呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部有細(xì)小鈣化灶[11]。在血流分布上，腫瘤組織內(nèi)有大量新生血管，滋養(yǎng)腫瘤迅速生長(zhǎng)，而這些微血管大多位于腫瘤組織周圍，因此，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血流分布以周邊型為主[12]。惡性淋巴結(jié)血運(yùn)豐富，增厚的皮質(zhì)中微血管富集，使得血流多呈周邊型。良性淋巴結(jié)血流特征具有多樣性，血流豐富程度遠(yuǎn)低于惡性淋巴結(jié)[13]。通過超聲檢查可有效鑒別良性淋巴結(jié)，準(zhǔn)確評(píng)估有無乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床研究顯示，血管浸潤程度是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的良好指標(biāo)，而血管浸潤程度與SWE顯示的硬度密切相關(guān)[9,14-15]。腫瘤細(xì)胞浸潤周圍間質(zhì)可引起促結(jié)締組織反應(yīng)，造成周邊區(qū)域局部硬度增加，在SWE乳腺病灶周邊表現(xiàn)為高硬度彩色區(qū)域，這給預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了有力依據(jù)[16-17]。

本研究中，觀察組皮質(zhì)向心性增厚、淋巴結(jié)內(nèi)鈣化灶、淋巴結(jié)邊界不清、淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑之比＞2等超聲聲像特征檢出率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組血流分布呈周邊型的比例顯著高于對(duì)照組，門型占比顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組血流分布呈分散型、混合型的比例無顯著差異（P＞0.05）；觀察組血流信號(hào)3級(jí)的比例顯著高于對(duì)照組，2級(jí)占比顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組血流信號(hào)為1級(jí)的比例對(duì)比差異不顯著（P＞0.05）。超聲診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為91.04%（61/67）、特異度為91.57%（76/83）、準(zhǔn)確性為 91.33%（137/150）；觀察組Emean、Emax、SD均顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）。充分證明超聲能顯示腋窩淋巴結(jié)的形態(tài)特征、血流特點(diǎn)及淋巴結(jié)腫物硬度，有效鑒別淋巴結(jié)良惡性，對(duì)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)狀態(tài)有重要意義。

綜上所述，超聲診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果確切，有典型的影像學(xué)表現(xiàn)及血流特征，硬度明顯增加，診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性高，值得推廣使用。