沈中梅，衛(wèi) 榮（通信作者）

（1高新區(qū)人民醫(yī)院影像科 江蘇 蘇州 215011）

（2高新區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 江蘇 蘇州 215011）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的一種代謝性疾病，由嘌呤代謝紊亂或尿酸排除率降低引起的急性或慢性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)的病理主要為單鈉尿酸鹽（monosodium urate，MSU）晶體沉積于軟組織、關(guān)節(jié)及骨骼引發(fā)的痛風(fēng)石形成及反復(fù)發(fā)作的急、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可造成關(guān)節(jié)破壞、變形及功能障礙等，常合并腎結(jié)石及腎臟的慢性損害。近年來隨著現(xiàn)代生活水平的提高，我國痛風(fēng)發(fā)病率為1%～3%并呈逐年上升趨勢，男性多見，平均發(fā)病年齡（53.6±19.9）歲，近年來逐步趨于年輕化。診斷痛風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為在關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石中發(fā)現(xiàn)單尿酸鈉晶體。但由于其診斷陽性率不高及有創(chuàng)性，臨床應(yīng)用并不普遍，特別是對特征不典型的患者容易漏診，錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間與機(jī)會(huì)。醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展推動(dòng)新的影像技術(shù)不斷更新。近年來利用雙能量CT（dual energy CT，DECT）掃描技術(shù)檢測痛風(fēng)患者尿酸鹽結(jié)晶沉積的研究也逐漸增多，因其方式直觀、準(zhǔn)確，其臨床應(yīng)用越來越受到重視，其原理是根據(jù)MSU沉積存在不同能量的衰減，雙能量CT掃描可直接對尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行檢測[1]，有助于觀察其形態(tài)特征、沉積部位及與周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，對指導(dǎo)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療具有重要的參考價(jià)值。以往此方面研究相對較少，需要進(jìn)一步加以研究與分析[2]。筆者通過回顧性分析116例因急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎收住院的患者的雙能量CT及臨床相關(guān)資料進(jìn)行分析，分析痛風(fēng)結(jié)晶與患者年齡、性別、BMI、病程與尿酸水平的關(guān)系，旨在探討雙能量CT在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值及患者尿酸鹽沉積量與痛風(fēng)的相關(guān)影響因素。因此，本研究通過對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的DECT檢查結(jié)果的分析，評估DECT對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷價(jià)值及相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月在高新區(qū)人民醫(yī)院因急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎住院的116例擬診患者的病例資料并進(jìn)行分析。116例疑似患者中男性95例，女性21例，年齡16～91歲，平均62歲。所有患者均進(jìn)行單源雙能量CT掃描尿酸鹽結(jié)晶，所有病例根據(jù)2015年EULAR/ACR痛風(fēng)最新分類標(biāo)準(zhǔn)再次進(jìn)行明確診斷。該標(biāo)準(zhǔn)包含了臨床常見癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)特點(diǎn)，總分為23分，≥8分即可診斷痛風(fēng)[3]。并根據(jù)血尿酸水平大小分為正常尿酸組和高尿酸組。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者；伴有神經(jīng)精神類疾病、無法配合檢查患者；伴有臟器功能不全患者。共計(jì)106例確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，臨床資料共108個(gè)關(guān)節(jié)，包括49個(gè)足，30個(gè)膝關(guān)節(jié)、15個(gè)踝關(guān)節(jié)、11個(gè)手及腕關(guān)節(jié)、1個(gè)肘關(guān)節(jié)及2個(gè)肩關(guān)節(jié)。106例患者中男86例，女20例；年齡21～91歲，平均56歲；病程1天～30年。

1.2 方法

所有疑似患者均進(jìn)行DECT檢查,采用Somatom Definition flash均傳輸至Syngo.via工作站，軟組織窗為D30f，層厚為5 mm/1.25 mm，單源雙能量CT掃描儀（Siemens公司），患者取仰臥位，掃描范圍包括手腕、腳踝部，準(zhǔn)直為64 mm×0.6 mm，窗寬150～500 HU，range=5，獲取冠狀面、橫斷面、矢狀面薄層數(shù)據(jù)（電壓分別為80 kV、140 kV），獲得融合系數(shù)為0.5的重組雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及雙足，轉(zhuǎn)俯臥位，掃描肘關(guān)節(jié)、手容積重建（volume rendering，VR）、多平面重建圖（multiplanar reformation，MPR），重建層厚0.5 mm，間隔0.5 mm，自動(dòng)重建0.5 mm，標(biāo)記尿酸鹽結(jié)晶為綠色。螺距為0.7，視野250 mm×250 mm，矩陣512×512。圖像能量融合圖像，數(shù)據(jù)均傳輸至工作站，采用西門子后處理軟件165 mA（足踝部），160 mA（手腕部）及雙腕關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s。參數(shù)設(shè)定為管電壓140 kV、80 kV，電流57 mA，圖像CT值均設(shè)定為50 HU，檢測閾值進(jìn)行分析，生成雙能量尿酸鹽結(jié)晶分析圖，以軟組織為基色影。

1.3 圖像分析

選取2位高資歷影像科醫(yī)師通過對所獲取圖像進(jìn)行雙盲評估，觀察每個(gè)部位尿酸鹽結(jié)晶沉積情況，疼痛發(fā)作時(shí)在關(guān)節(jié)或軟組織內(nèi)出現(xiàn)綠色編碼影則為尿酸鹽結(jié)晶沉積（陽性），如果2位醫(yī)師意見不一致時(shí)由第3位醫(yī)師再行判定，以2位醫(yī)師結(jié)果為一致作為最終結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

根據(jù)2015年EULAR/ACR痛風(fēng)最新分類標(biāo)準(zhǔn)作為最終診斷結(jié)果，116例擬診患者中106例患者確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，其他10例中3例為退行性骨關(guān)節(jié)炎，3例為強(qiáng)直性脊柱炎，2例為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，2例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

2.2 單源雙能量CT診斷結(jié)果

106例痛風(fēng)確診患者中，共有94例患者經(jīng)單源雙能量CT掃描檢測到痛風(fēng)結(jié)節(jié)，其中76例為單關(guān)節(jié)受累，18例為多關(guān)節(jié)受累。雙能量CT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特異度為80.0%，靈敏度為88.7%，準(zhǔn)確率為87.9%（見表1）。

表1 雙光能CT檢測尿酸鹽結(jié)晶對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷結(jié)果單位：例

2.3 痛風(fēng)結(jié)晶陽性率、體積量與尿酸水平及其他因素比較

根據(jù)血尿酸水平分為4組，①血尿酸水平＜420 μmol/L，平均尿酸水平324 μmol/L，平均結(jié)晶量0.21；②尿酸在420～＜480 μmol/L之間，平均結(jié)晶量0.33；③尿酸在480～＜540 μmol/L之間，平均結(jié)晶量1.44；④尿酸水平≥540 μmol/L，平均結(jié)晶量2.02。尿酸鹽結(jié)晶形態(tài)多數(shù)不規(guī)則，部分呈點(diǎn)狀、片狀、結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀。同時(shí)根據(jù)每一組尿酸水平的不同，統(tǒng)計(jì)結(jié)晶的陽性率和陰性率（見表2）。根據(jù)數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)結(jié)晶沉積量與尿酸水平呈正相關(guān)，尤其是尿酸水平≥480 μmol/L時(shí)，結(jié)晶形成量明顯增多。

表2 血尿酸水平與尿酸鹽結(jié)晶沉積體積量之間的關(guān)系

當(dāng)體質(zhì)量指數(shù)在28 kg/m2以上時(shí)，結(jié)晶的陽性率高達(dá)97%，因此提示我們對于BMI＞28 kg/m2的痛風(fēng)患者，更易產(chǎn)生痛風(fēng)結(jié)晶（見表3）。痛風(fēng)結(jié)晶CT診斷可作為首選。

表3 體質(zhì)量指數(shù)與尿酸鹽結(jié)晶沉積體積量之間的關(guān)系

各尿酸水平痛風(fēng)患者結(jié)晶的陽性檢出率對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。從表4中可以看出結(jié)晶檢出率與尿酸水平呈正相關(guān)。

表4 結(jié)晶陽性率與尿酸水平比較 單位：例

2.4 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎DECT檢測陽率與影響因素分析

從表5可以看出，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者BMI及病程與DECT陽性檢出率呈正相關(guān)，與患者年齡、性別、發(fā)作時(shí)尿酸水平無關(guān)（見表5）。我們將確診的106例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者按DECT陽性與DECT陰性分為兩組，分別以年齡、性別、BMI、病程、痛風(fēng)發(fā)作時(shí)尿酸值、結(jié)晶大小進(jìn)行比較，結(jié)果表明，BMI與痛風(fēng)結(jié)晶陽性率有相關(guān)性，這與我們之前的表3結(jié)果相互印證。

表5 DECT陰性與陽性組痛風(fēng)患者相關(guān)因素分析

3 討論

DECT是一項(xiàng)新型的影像診斷技術(shù)，具有較高的敏感性及特異性，可以明顯區(qū)分尿酸鹽結(jié)晶和鄰近的骨質(zhì)和軟組織，有利于對病變部位的發(fā)現(xiàn)，同時(shí)可測定尿酸鹽的體積大小[4]。而傳統(tǒng)X線、CT和MRI也能發(fā)現(xiàn)骨骼及關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)的鈣鹽沉積，但診斷的敏感性及特異性有限。

本研究以單源雙能量掃描對高度懷疑急性痛風(fēng)患者進(jìn)行檢查，同時(shí)結(jié)合常規(guī)能量掃描進(jìn)行診斷，以2015年EULAR/ACR痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)作為基準(zhǔn)的前提下，對116例高度懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行診斷，雙能量CT檢測準(zhǔn)確率為87.9%，特異度為80.0%，靈敏度為88.7%，體現(xiàn)出雙能量CT對痛風(fēng)結(jié)節(jié)診斷相對更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。這與多數(shù)其他DECT相關(guān)的研究得出的結(jié)果基本符合[5]。

我們將急性發(fā)作期痛風(fēng)患者分為痛風(fēng)結(jié)晶陽性組與痛風(fēng)結(jié)晶陰性組，比較兩組年齡、性別、BMI、病程、痛風(fēng)發(fā)作時(shí)尿酸水平及結(jié)晶量與痛風(fēng)結(jié)晶的關(guān)系，結(jié)果顯示，痛風(fēng)結(jié)晶檢出與否與患者痛風(fēng)病程及BMI呈正相關(guān)，與發(fā)作時(shí)尿酸水平、年齡無關(guān)。本研究通過分析BMI與尿酸鹽結(jié)晶沉積體積量之間的關(guān)系，結(jié)果提示我們對于那些肥胖患者，BMI＞28 kg/m2的痛風(fēng)患者，更易產(chǎn)生痛風(fēng)結(jié)晶（見表3），結(jié)晶的陽性率高達(dá)97%，這對臨床診斷痛風(fēng)及時(shí)了解病情分級有極大幫助。這與國內(nèi)謝一凡[6]報(bào)道痛風(fēng)結(jié)晶檢出與否與病程及BMI相關(guān)；與發(fā)作時(shí)尿酸水平、年齡無關(guān)報(bào)道相一致。本研究尤其凸顯了BMI＞28 kg/m2的患者宜首選雙能量CT檢查的優(yōu)勢。

有研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者年齡、痛風(fēng)持續(xù)時(shí)間是痛風(fēng)石形成的預(yù)測因子，在年齡＞50歲、病程＞2年的患者中，痛風(fēng)石發(fā)現(xiàn)的概率明顯增大，與本研究的結(jié)果基本一致[7]。

本研究以痛風(fēng)發(fā)作時(shí)尿酸420 μmol/L為界值，將患者分為兩組，分析痛風(fēng)結(jié)晶檢出與否與發(fā)作時(shí)尿酸水平的關(guān)系，結(jié)果顯示，尿酸值＞420 μmol/L痛風(fēng)患者痛風(fēng)結(jié)晶檢出率高于尿酸值＜420 μmol/L者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。我們知道，大約有10%～15%的痛風(fēng)患者痛風(fēng)發(fā)作時(shí)尿酸水平偏低，這就給痛風(fēng)的早期診斷帶來一定的難度。雙能量CT掃描技術(shù)，不依賴于患者發(fā)作時(shí)尿酸水平高低，只要關(guān)節(jié)周圍有尿酸鹽沉積，均能以彩色編碼的方式直觀、準(zhǔn)確地顯示出來，為痛風(fēng)患者診斷提供了一種新的無創(chuàng)的檢查手段，但是能否成為痛風(fēng)診斷的另一“金標(biāo)準(zhǔn)”，還有待進(jìn)一步研究。

在Sun等人[8]的研究中發(fā)現(xiàn)，既往最高尿酸值同樣是痛風(fēng)石及超聲診斷中雙軌征的潛在危險(xiǎn)因素，但本文在既往最高尿酸值與DECT結(jié)果的相關(guān)性方面尚未研究。既往研究表明，患者尿酸值越高，無論痛風(fēng)石，或是超聲、DECT檢出率均較高，如果血中尿酸水平降低，可以使已形成的尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)石逐漸縮小和消失，并在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)可以明顯降低痛風(fēng)的發(fā)作頻率，這與本文中尿酸鹽結(jié)晶沉積量與尿酸水平呈正相關(guān)的結(jié)果相一致，尤其是尿酸水平＞480 μmol/L時(shí)，結(jié)晶形成量明顯增多。

單源雙能量CT在無創(chuàng)性診斷痛風(fēng)方面具有較大的優(yōu)勢，是尿酸鹽結(jié)晶可視化的影像學(xué)診斷工具。優(yōu)勢在于其利用不同物質(zhì)在不同能量下X線衰減系數(shù)的不同識別并區(qū)分組織和物體，雙能量CT能特異性識別尿酸鹽結(jié)晶，可作為影像學(xué)篩查手段之一，可有效輔助診斷痛風(fēng)，但也應(yīng)注意其出現(xiàn)假陽性的可能性。雙能量CT在痛風(fēng)診斷中的明顯缺陷在于假陽性（偽影）和假陰性。雖然雙能量痛風(fēng)石成像有較高的特異性及敏感性，但并非所有CT圖像上編碼的綠色偽彩均為真正的痛風(fēng)石沉積。部分偽彩可能是偽影，包括指（趾）甲偽影、皮膚偽影、亞毫米偽影、運(yùn)動(dòng)偽影及血管鈣化偽影等，正確識別偽影減少診斷結(jié)果假陽性。雙能量CT對痛風(fēng)石診斷的特異性及敏感性一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)假陰性的患者均為首次發(fā)病，癥狀時(shí)間小于6周，假陰性原因可能由于尿酸鹽結(jié)晶沉積太小而無法識別?？傊?，雙能量CT痛風(fēng)的診斷具有較好的敏感性及特異性。雙能量CT檢測痛風(fēng)結(jié)晶沉積量與血尿酸水平呈正相關(guān)，可為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者病情嚴(yán)重程度的評估分級提供臨床診療依據(jù)，雙能量CT通過評估尿酸鹽結(jié)晶沉積情況對急慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有良好的診斷價(jià)值，同時(shí)提示患者病程及BMI對痛風(fēng)結(jié)晶檢出率呈正相關(guān)，血尿酸水平是尿酸鹽結(jié)晶的獨(dú)立影響因素，為臨床進(jìn)一步治療痛風(fēng)起重要的臨床指導(dǎo)作用。