唐巍

摘 要： 我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在近些年發(fā)展非常穩(wěn)定，獲得的成績是有目共睹的，但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)往往有各種風(fēng)險伴隨，特別是醫(yī)療保險待遇支付方面的，所以必須要明晰存在的問題，找到問題成因，從根源上有效防控問題。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)院; 醫(yī)療保險; 待遇支付風(fēng)險; 控制策略

引言：

自步入21世紀(jì)后，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷加快發(fā)展速度，醫(yī)療保險制度日益完善，可見國家愈發(fā)注重了社會民生，為勞動者提供了更有力的保障，讓其能夠積極工作，消除后顧之憂。但是醫(yī)院在發(fā)展過程中還面臨著諸多問題，尤其是醫(yī)療保險待遇支付方面，仍然有較多風(fēng)險存在，控制這些風(fēng)險是尤為重要的工作，今后醫(yī)院必須要引起高度重視[1]。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付環(huán)節(jié)的常見問題

1.醫(yī)療保險支付科學(xué)性不足

我國預(yù)料保險當(dāng)前已有眾多類型，且有顯著的地域性特征，導(dǎo)致跨地區(qū)支付需要受到阻礙。我國醫(yī)療保險支付方式主要包含簡單與復(fù)雜兩種類型，不同的類型有著不同的特征，復(fù)雜類的會給保險機(jī)構(gòu)的工作效率產(chǎn)生較大影響，也會使得工作人員減弱工作熱情，甚至工作耐心越來越差，進(jìn)而影響了工作質(zhì)量。簡單類的相對較為單一，此種支付形式會影響醫(yī)療服務(wù)水平，也極易出現(xiàn)支付誤差的現(xiàn)象，由此導(dǎo)致多方權(quán)益受損。

2.并未制定醫(yī)療保險支付方案

目前很多地區(qū)都并未結(jié)合區(qū)域參考人員的需求來制定醫(yī)療服務(wù)方案，特別是設(shè)定服務(wù)價格時，無法體現(xiàn)出醫(yī)療成本。此種服務(wù)形式對醫(yī)療保險支付方案達(dá)到更好的實(shí)效，不僅無法起到促進(jìn)作用，反而會造成阻礙，且也會給支付標(biāo)準(zhǔn)的完善性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致成本控制效果極差，醫(yī)療服務(wù)也會減弱有效性[2]。此外，還會導(dǎo)致工作人員減弱工作熱情，進(jìn)而影響服務(wù)質(zhì)量，無形中影響了機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)作。

3.醫(yī)療保險支付過程有所偏頗

我國醫(yī)療保險支付方式目前還有一定的方向偏頗，時常都會過于注重費(fèi)用而不注重質(zhì)量的現(xiàn)象存在。需要重點(diǎn)關(guān)注的是，醫(yī)療保險改革步伐雖然在近些年持續(xù)加快，其旨在提升醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量，且還在不斷優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，使其能夠科學(xué)配置，在較大程度上保障參保人員的權(quán)益，為機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展提供良好助力。但在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展的同時，也陸續(xù)出現(xiàn)了各種醫(yī)療保險支付問題，方向偏差則是最為顯著的問題，無形中導(dǎo)致了參保人員權(quán)益無法得到較好的保障，還會引發(fā)不必要的支付糾紛，服務(wù)品質(zhì)有所降低，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展非常不利。

二、控制醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付風(fēng)險的策略

1.構(gòu)建完善的醫(yī)保支付機(jī)制

我國醫(yī)療保險當(dāng)前已取得了極為不錯的發(fā)展成績，但仍然存在待遇支付風(fēng)險，所以建立完善的醫(yī)保支付機(jī)制，創(chuàng)設(shè)良好的支付環(huán)境是勢在必行的。建立好相關(guān)制度后，應(yīng)當(dāng)在運(yùn)用過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，保障機(jī)制可更好落實(shí)到位，并嚴(yán)格把控不規(guī)范的行為，對這些行為進(jìn)行一定的懲罰，消除潛在的風(fēng)險。若是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)醫(yī)保支付制度時，達(dá)到的效果較為顯著，那應(yīng)給予適當(dāng)?shù)莫剟?，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險工作者都可切實(shí)意識到控制支付風(fēng)險的重要性，強(qiáng)化憂患意識，提升服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展提供有效支持。

2.創(chuàng)新醫(yī)療保險支付方式

創(chuàng)新支付方式旨在讓原本復(fù)雜的支付方式能夠簡潔化，要保障參保人員有較大的權(quán)益保障，也應(yīng)規(guī)避冗余的支付行為出現(xiàn)，引發(fā)更多問題。應(yīng)科學(xué)控制總額的情況下，對基金預(yù)算進(jìn)行高效管理，在合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，提升醫(yī)療質(zhì)量。除此之外，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)需求對服務(wù)方式進(jìn)行優(yōu)化，保障支付措施的應(yīng)用和民眾的支付習(xí)慣相符合[3]。

3.健全醫(yī)療保險法律保障

結(jié)合醫(yī)療保險待遇常見的支付問題，應(yīng)由法律層面提供有效保障，風(fēng)險的出現(xiàn)大多都因?yàn)槿狈Ψ芍贫然虮O(jiān)督力度不足，導(dǎo)致有人鉆了漏洞實(shí)施違規(guī)支付行為，針對這些現(xiàn)象應(yīng)盡快針對醫(yī)療保險立法，從根源上消除支付風(fēng)險。在優(yōu)化法律體系時，應(yīng)對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)所需肩負(fù)的責(zé)任進(jìn)行細(xì)化，確保能夠真正有法可依，建構(gòu)應(yīng)肩負(fù)起職責(zé)，并強(qiáng)化待遇支付的監(jiān)管工作，和相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，使得支付行為不斷專業(yè)化、規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險的全面監(jiān)管，醫(yī)療保險管理達(dá)到更高的效率。

4.醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理

醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)必須要對自身的職責(zé)與所處的地位進(jìn)行明晰，進(jìn)而在待遇支付工作開展時能夠肩負(fù)起職責(zé)，使得風(fēng)險能夠從根源上消除。因此，醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)積極進(jìn)行自身建設(shè)，切實(shí)貫徹監(jiān)管工作，定期開展技能培訓(xùn)，讓保險人員積極參與，嚴(yán)格防控各類風(fēng)險，不斷優(yōu)化工作方案，確保業(yè)務(wù)水平的提升。

5.提高醫(yī)務(wù)工作者的綜合能力

醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理成效和醫(yī)務(wù)人員的能力密切關(guān)聯(lián)，所以要使得業(yè)務(wù)辦理達(dá)到更好的效果，就已經(jīng)注重義務(wù)人員綜合能力的提升，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)能力培訓(xùn)，強(qiáng)化其的道德修養(yǎng)，采取有效的措施遏制風(fēng)險的產(chǎn)生，由此使得風(fēng)險形成的消極影響降至最低。

6.全面監(jiān)管醫(yī)保支付待遇違規(guī)行為

在已有較大的法律保障時，應(yīng)將法律的引導(dǎo)作用最大限度發(fā)揮出來，明晰任何一項(xiàng)違規(guī)行為引發(fā)的消極影響，要求經(jīng)辦人員應(yīng)通過不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)劃分自身的工作權(quán)限與業(yè)務(wù)范圍，制定科學(xué)的風(fēng)險管控方案，對違規(guī)行為進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，從根源上消除各種問題。同時，應(yīng)建立完善的責(zé)任制度，加大懲處力度，警示相關(guān)人員，讓其能夠遵循制度來落實(shí)各項(xiàng)行為。若是有違規(guī)支付行為存在，那應(yīng)讓負(fù)責(zé)的個人承擔(dān)責(zé)任，讓服務(wù)人員能夠強(qiáng)化自身的責(zé)任意識，讓其深刻意識到支付風(fēng)險的規(guī)避是尤為重要的，進(jìn)而在日常行為中有意識的防范風(fēng)險，在此基礎(chǔ)上推動醫(yī)療保險待遇支付行為朝著更規(guī)范的方向發(fā)展。

結(jié)語

總的來說，醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付工作已取得一定的成效，但仍然存在風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)對這些風(fēng)險進(jìn)行整合，并尋找風(fēng)險的成因，從根源上消除風(fēng)險，為支付工作的開展保駕護(hù)航。制度上的保障尤為重要，相關(guān)人員的工作落實(shí)也相當(dāng)關(guān)鍵，應(yīng)讓相關(guān)工作人員樹立起服務(wù)意識，不斷提升個人的綜合能力，在工作過程中自覺遵循相關(guān)規(guī)則，不會有任何違規(guī)支付的行為出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁雷穎，馮啟明，趙歆妍，等.2015-2019年廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險衛(wèi)生服務(wù)利用與醫(yī)保待遇水平分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2021，40（2） ：30-34.

[2]鄭巖，康正，梁秀坤，等.黑龍江省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算現(xiàn)狀及靶點(diǎn)問題分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2021，40（2） ：35-37.

[3]李伊.云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付制度分析及實(shí)行病種定額付費(fèi)的可行性探討[D].昆明： 云南財經(jīng)大學(xué)，2012.