鄭劼 黃麗純

摘要：目的：了解左炔諾孕酮腸溶膠囊的適應(yīng)癥以及所產(chǎn)生的嚴(yán)重不良反應(yīng);方法：選擇2020年1月至12月因陰道不規(guī)則流血伴或不伴下腹部疼痛，來(lái)我院婦科門(mén)診就診病人，確診為宮外孕的10例患者中，通過(guò)追蹤病史綜合分析;結(jié)果，2例口服左炔諾孕酮腸溶膠囊。結(jié)論：緊急避孕藥不能用于常規(guī)避孕，也不能經(jīng)常服用。

關(guān)鍵詞：左炔諾孕酮腸溶膠囊;宮外孕;陰道不規(guī)則流血

病例來(lái)源：

病例一;大學(xué)三年級(jí)學(xué)生，20歲，未婚，因陰道小量流血伴下腹部疼痛1天，于2020年3月10日來(lái)我院婦科門(mén)診就診，末次月經(jīng)2020年2月2日，于2月15日有性生活，當(dāng)時(shí)未采用任何避孕措施，第二天后（即48小時(shí)至72小時(shí)之間）口服左炔諾孕酮腸溶膠囊一粒，服后感惡心，未嘔吐，未經(jīng)處理，2小時(shí)后癥狀消失，余無(wú)特殊。于今日上午感下腹部疼痛，疼痛能忍受，隨后伴少量陰道流血，自以為痛經(jīng)來(lái)就診。

查體：痛苦面容，婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，宮頸光滑，有來(lái)自宮腔的小量血液，色暗紅，雙合征檢查，宮頸舉痛不明顯，子宮稍大，稍軟，右側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，左側(cè)未發(fā)現(xiàn)異常。一般體征：皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)眼炎，咽部稍充血，無(wú)口腔黏膜潰瘍，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。腹部平坦，肝、脾未及。脊柱、四肢無(wú)畸形。。月經(jīng)及性生活史：14歲初潮，周期26—40天，平均33天，經(jīng)期4—7天，月經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史，性生活史一年，首次懷孕，性伴侶學(xué)生;相關(guān)輔助檢查：彩色多普勒陰道超聲：子宮前位，稍大，內(nèi)膜1.5cm，腔內(nèi)未探及孕囊結(jié)構(gòu)，右側(cè)附件區(qū)探及一混合包塊，其內(nèi)未見(jiàn)明顯胎心胎芽結(jié)構(gòu)，大小3.0x2.5cm，邊界欠清，CDFI示：可見(jiàn)血流信號(hào);盆腔少量積液，最深處2.3cm;尿-HCG陽(yáng)性，血-HCG1800IU/L;血常規(guī) WBC5.2 109/L，NEUT 3.27109/L，N 0.64%，LYMP 4.59/L， LYMP% 40.7，RBC 5.0X1012/L，HGB 105g/L，PLT 180 109/L，凝血常規(guī)：纖維蛋白原（Fbg）5.9g/L;ESR 68mm/h，CRP 35mg/L，抗“0”陰性，OT實(shí)驗(yàn)陰性，生化檢查：c反應(yīng)蛋白31.4g/L，葡萄糖（GLu）3.35 mmol/L。既往無(wú)家族遺傳病史、結(jié)核病史、輸卵管炎、盆腔炎等。

印象：異位妊娠

處理意見(jiàn)：急救車(chē)轉(zhuǎn)至上級(jí)治療。

經(jīng)上級(jí)醫(yī)院完善相關(guān)檢查，確診為“輸卵管妊娠”，未破裂。收住院，給予保守治療;二周后血HCG連續(xù)下降，且尿HCG連續(xù)3次陰性，給予出院，囑咐定期復(fù)查。

病例二、患者碩士研究生二年級(jí)學(xué)生，28歲，已婚，因少量陰道流血伴下腹部劇烈疼痛30分鐘，于2020年9月11日來(lái)我院婦科門(mén)診就診，患者一天前感下腹部隱痛，未見(jiàn)陰道流血，今早參加體能測(cè)試，突感下腹部撕裂樣疼痛同時(shí)伴少量陰道流血，用擔(dān)架急送入院，末次月經(jīng)2020年8月2日，于8月20日有性生活，當(dāng)時(shí)因避孕套破損，第二天（即48小時(shí)-72小時(shí)）口服左炔諾孕酮腸溶膠囊一粒，服后無(wú)特殊。就診時(shí)，一般情況差，痛苦面容，面色蒼白，血壓：55/30mmHg，尿HCG陽(yáng)性，腹部彩色多普勒超聲示：盆腹腔積血;月經(jīng)及性生活史：13歲初潮，周期20—42天，平均31天，經(jīng)期4—6天，月經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史，性生活史一年，首次懷孕，避孕套避孕;既往無(wú)家族遺傳病史、結(jié)核病史、輸卵管炎、盆腔炎等。

給予靜脈快速滴入林格氏液，120急救車(chē)送至上級(jí)醫(yī)院，該醫(yī)院完善相關(guān)檢查。

初步印象：1、輸卵管妊娠破裂？ 2、失血性休克。

處理措施：急診剖腹探查。

經(jīng)過(guò)追蹤調(diào)查，該患者符合上述診斷并給予手術(shù)治療，二周后治愈出院。

討論：

宮外孕： 受精卵在子宮腔以外著床稱(chēng)為異位妊娠，習(xí)稱(chēng)宮外孕。宮外孕依受精卵在子宮腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，宮角妊娠等，而輸卵管妊娠最常見(jiàn)，占95%[1];輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜組織，其基層遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚與堅(jiān)韌，妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，常發(fā)生以下結(jié)局：1）輸卵管妊娠流產(chǎn)，多見(jiàn)于妊娠8-12周;2）輸卵管妊娠破裂，多見(jiàn)于妊娠6周左右，一旦發(fā)生，短期內(nèi)可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血，使患者出現(xiàn)休克，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率2%，也是孕產(chǎn)婦死亡原因之一[2];3）陳舊性宮外孕;4）繼發(fā)性腹腔妊娠等。而引起輸卵管妊娠主要有以下因素1）輸卵管炎;2）輸卵管妊娠史或手術(shù)史;3）輸卵管發(fā)育異常或功能異常;4）避孕失敗，包括宮內(nèi)避孕器失敗、口服緊急避孕藥失敗。上述兩例患者均屬于輸卵管妊娠，她們都屬于第一胎，既往無(wú)結(jié)核病史、輸卵管炎、盆腔炎等病史。她們是在無(wú)防護(hù)措施的情況下發(fā)生了性生活，并在48小時(shí)后才服用緊急避孕藥（左炔諾孕酮腸溶膠囊），這是一種事后緊急避孕藥，它是單孕激素制劑，具有較強(qiáng)的抑制排卵作用，同時(shí)能改變輸卵管的功能，使輸卵管上皮纖毛功能、肌肉節(jié)段運(yùn)動(dòng)和輸卵管液體分泌均受到影響，改變受精卵在輸卵管內(nèi)正常運(yùn)動(dòng)，干擾受精卵著床[3];口服此藥時(shí)，一旦卵巢已排卵且已受精，由于此藥能改變輸卵管運(yùn)動(dòng)，阻止受精卵運(yùn)送至宮腔著床，受精卵就停留至輸卵管，導(dǎo)致宮外孕;嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者死亡。

結(jié)束語(yǔ)：現(xiàn)在在校大學(xué)生，可以結(jié)婚生子，她們戀愛(ài)自由，兩性關(guān)系后一旦懷孕，還未做好結(jié)婚生子之準(zhǔn)備，必然采取補(bǔ)救措施，如人工流產(chǎn)，藥物流產(chǎn)等，這些措施必然對(duì)人體造成精神和身體傷害，如是“宮外孕”傷害更大，不管是保守治療或是手術(shù)治療，患側(cè)排卵受孕率下降，“宮外孕”幾率更大[4];對(duì)患者心理情緒也會(huì)造成嚴(yán)重影響，常會(huì)表現(xiàn)出焦慮、抑郁、沮喪等不良心理情緒。因此對(duì)在學(xué)大學(xué)生開(kāi)展性衛(wèi)生健康教育意義重大，讓他們了解生育健康知識(shí)，一旦有性生活，采取可靠的避孕方法避孕，目前避孕方法有很多，有藥物避孕，包括短效避孕藥，長(zhǎng)效避孕藥，緊急避孕藥等，相對(duì)安全的是短效避孕藥，但每月需堅(jiān)持服用21天，依從性稍差;而緊急避孕藥有宮外孕風(fēng)險(xiǎn)，不能經(jīng)常服用，必須服用，越早越好，最后事后48小時(shí)服用;目前相對(duì)安全的是避孕套避孕，它既可阻止孕卵受精，也可防止性傳播疾病的傳播，是值得宣傳與推廣的避孕工具。

參考文獻(xiàn)：

[1] 謝辛等主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第九版.北京：人民出版社.2015.

[2] 徐琳等主編.專(zhuān)家教你對(duì)付難纏的婦科病 [M].中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社.

[3] 杜俊利.循證護(hù)理在宮外孕保守治療中對(duì)患者心理狀態(tài)及臨床療效的影響·[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，2（3）：175-176.

[4] 曾種，李玲，梁可等.圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡治療宮外孕患者中的護(hù)理效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（10）：101-104