陸雪梅

摘要：肝癌是一種臨床常見的惡性腫瘤，不僅具有較高的發(fā)病率，而且具有較高的死亡率，需及時治療以控制癌細(xì)胞擴(kuò)散，降低患者死亡率并提升生活質(zhì)量[1]。我科采用肝動脈灌注化療（HAIC）選擇性阻斷供應(yīng)腫瘤的動脈，并同時經(jīng)動脈導(dǎo)管灌注化療藥物，使化療藥物的療效與腫瘤局部藥物濃度呈正相關(guān)，可減輕對正常肝組織和全身其他臟器的損傷。該方法具有創(chuàng)傷小、療效確切、安全性高等優(yōu)點，但是畢竟是一項侵入性操作，介入治療后患者也易因各種因素的影響而發(fā)生各種并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、血栓形成、血小板減少、白細(xì)胞減少，有些患者還會出現(xiàn)肝功能損害，增加患者痛苦，影響到治療效果和患者預(yù)后，因此在肝癌介入治療術(shù)后對患者實施良好的護(hù)理干預(yù)也十分重要，有助于促進(jìn)患者康復(fù) [2] 。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌 ;灌注化療 ;護(hù)理

【中圖分類號】R322.4+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

1.1 病例摘要

患者，男性39歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位10天”于2021年6月18日門診步行入院?；颊哂?021-6-15腹部CT增強(qiáng)：肝s5、8多發(fā)占位，考慮為巨塊結(jié)節(jié)型肝癌，并肝門、腹主動脈旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不除外門脈右前支侵犯。6-21在B超引導(dǎo)下行肝占位穿刺活檢，6-26肝穿刺活檢結(jié)果提示：低分化癌，免疫組化符合低分化膽管細(xì)胞癌，根據(jù)檢查結(jié)果診斷低分化膽管細(xì)胞癌并左鎖骨上窩、肝門及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊呒韧w健，患者VTE評分3分。神志清醒，皮膚鞏膜無黃染，雙下肢無水腫。

患者2021- 06-29? 11：00送入導(dǎo)管室，在DSA引導(dǎo)下選擇右肘關(guān)節(jié)上2cm處以肱動脈搏動點為穿刺點，采用Sel dinger穿刺法行右肱動脈穿刺，成功置入動脈鞘管，予5F長單彎造影管經(jīng)動脈鞘，送至腹主動脈下段進(jìn)造影，無法實施插管，改C2導(dǎo)管+微導(dǎo)管行肝動脈超選擇插管、造影，予奧沙利鉑+氟尿嘧啶灌注化療，保留腹腔干插管，13：35術(shù)畢安返病房，神志清醒，患者右肱動脈穿刺處彈力繃帶加壓包扎，穿刺處無滲血滲液，敷料清潔干燥，右上肢制動，右橈動脈搏動好，右上肢皮溫正常，術(shù)后經(jīng)肝動脈導(dǎo)管末端予使用輸注泵泵入氟尿嘧啶48小時。07-01? 17：00輸注完畢，予拆除一次性使用輸注泵，解除彈力繃帶，拔出動脈鞘導(dǎo)管，彈力繃帶加壓包扎，17：30、18：00、19：00觀察患者右上肢無特殊，20：00觀察穿刺口上方3cm處有腫脹，大小為4cm*4cm，包扎敷料有少許滲血，患者訴前臂腫痛。報告值班醫(yī)生，予重新加壓包扎，考慮是血腫，遵醫(yī)囑予冰敷1小時，21：00撤走冰塊，觀察血腫無增大。07-02? 08：00觀察血腫縮小，15：00觀察血腫基本消失，患者無不適主訴。

1.2 護(hù)理

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后囑病人平臥位，并給予心電監(jiān)護(hù)及低流量氧氣吸入。右上肢墊軟枕，以增加病人的舒適感，患側(cè)肢體可水平位輕度活動，病人可做手指伸曲，忌用力過猛[3]。

1.2.2 病情觀察

1.2.2.1 穿刺點的觀察：術(shù)后穿刺處給予彈力繃帶加壓包扎，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、瘀斑及血腫，同時觀察術(shù)側(cè)橈動脈搏動、皮膚顏色、皮膚溫度、感覺等情況，一旦有變化及時告知醫(yī)師并處理。術(shù)后密切觀察穿刺側(cè)橈動脈的搏動，判斷肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，注意有無動脈栓塞的典型癥狀“5P”征的發(fā)生[4]。

1.2.2.2導(dǎo)管護(hù)理：①妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管;②嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，消毒導(dǎo)管端的肝素帽，連接一次性使用輸注泵配置好的氟尿嘧啶，用3M膠布粘貼好流速調(diào)控器的位置。

1.2.2.3用藥的觀察：每班觀察一次性輸注泵連接是否緊密及運(yùn)行情況，流速調(diào)控器粘貼皮膚是否牢固，保持管道通暢[5]。

1.2.2.4上肢血栓的預(yù)防：栓塞治療中不同程度的血管內(nèi)皮受損均可造成上肢動脈血栓形成。需 30min～1h 測橈動脈搏動及皮膚溫度 ， 觀察毛細(xì)血管充盈時間 是否延長，穿刺側(cè)上肢有無疼痛及感覺異常，并與健側(cè)肢體對比。如果出現(xiàn)肢端蒼白，手臂劇烈疼痛、麻木，皮膚溫度下降、橈動脈搏動減弱或消失則提示有上肢動脈栓塞可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生采取措施并檢查是否加壓包扎過緊[6]。予低分子肝素鈣5000IU皮下注射Q12h，連用4天。

1.2.2.5并發(fā)癥防治：①出血：密切觀察患者穿刺口有無出血，彈力繃帶有無松脫;②發(fā)熱：定時監(jiān)測體溫變化，按照醫(yī)囑給予補(bǔ)液抗感染治療，預(yù)防因?qū)Ч芙槿胍鸬耐庠葱愿腥荆?dāng)體溫達(dá)到38.5℃時可以采取物理降溫的措施，如酒精擦浴、溫水擦浴、冰袋降溫等，出現(xiàn)高熱不退的情況可以采用藥物降溫。出汗多的情況下要及時更換床單、被套、衣褲等，保持皮膚干燥清潔，還要鼓勵患者多飲水，出任何病情變化要立即告知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理;③胃腸道反應(yīng)：觀察有無惡心、嘔吐等情況，遵醫(yī)囑給予帕洛諾司瓊靜推，昂丹司瓊片口服預(yù)防嘔吐;④骨髓抑制：定期監(jiān)測患者血象情況。治療后因骨髓抑制，患者會出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少的情況，在術(shù)后兩周最明顯，白細(xì)胞下降會導(dǎo)致機(jī)體的抵抗力下降，因此需要采取保護(hù)性隔離措施，每天要對地板、家具進(jìn)行消毒，用紫外線照射消毒房間，一天兩次，并且還要嚴(yán)格控制陪護(hù)和探視，皮下注射提升白細(xì)胞的藥物。仔細(xì)觀察患者是否有出血傾向出現(xiàn)，如皮膚黏膜、牙齦等，為患者做各種注射之后要多對針眼進(jìn)行按壓，還要告知患者避免身體遭受磕碰，避免被利器劃傷等?？梢越o予新獻(xiàn)血、血小板等輸注，還要注意復(fù)查血常規(guī)，直到血小板、白細(xì)胞值都恢復(fù)正常為止。⑤觀察生命體征和腹部體征，若出現(xiàn)上消化道及膽囊壞死等并發(fā)癥時，及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。肝動脈灌注化療可造成肝細(xì)胞壞死，加重肝功能損害，注意觀察病人的意識狀態(tài)、黃疸程度，補(bǔ)充葡萄糖，積極給與保肝、護(hù)胃治療，防止肝功能衰竭。

1.2.2.6 飲食護(hù)理：術(shù)后可恢復(fù)飲食，囑患者多飲水，減輕化療藥物對腎的毒副作用，觀察患者排尿情況。飲食種類合理健康，多食用新鮮的蔬菜與水果，盡量避免高膽固醇飲食，多食用粗纖維食物等。

1.2.2.7 心理護(hù)理：中晚期肝癌患者往往已經(jīng)采取各種方法治療而效果不佳，因此容易對新的治療方法產(chǎn)生恐懼、懷疑等心理，因此需要通過增加溝通、交流的方式來主動了解患者內(nèi)心的真實想法，熱情、耐心的向患者介紹在臨床癥狀以及客觀指標(biāo)上有顯著改善的例子，給患者以及其家屬講解相關(guān)治療的目的、過程以及術(shù)前、術(shù)后相關(guān)注意事項，幫助患者客服恐懼、緊張的心理，讓其能夠更好的配合治療和護(hù)理。術(shù)后也要及時了解患者的心理動態(tài)，繼續(xù)做好心理護(hù)理，在不違背治療原則的基礎(chǔ)上盡可能滿足患者一切需求，給予心理支出，讓患者干感受到信任感和安全感，維持情緒穩(wěn)定狀態(tài)，有助于提高治療效果。

1.2.2.8拔管護(hù)理：拔管后局部加壓15～30分鐘，防止局部出血。

2 .體會

一般股動脈入路者術(shù)側(cè)肢體伸直，不可彎曲，術(shù)后臥床24小時，右下肢制動12小時，彈力繃帶加壓穿刺點6 h小時。但是經(jīng)肱動脈入路者術(shù)后患者不需嚴(yán)格臥床，下床活動時只需保持一次性輸注泵的管道連接緊密，可用網(wǎng)兜套住輸注泵懸掛于脖子，保持通暢即可。術(shù)側(cè)肢體給予墊一軟枕，以增加病人的舒適感，患側(cè)肢體可水平位輕度活動，病人可做手指伸曲，忌用力過猛。作為護(hù)士，應(yīng)在術(shù)前術(shù)后做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，病情監(jiān)測等護(hù)理干預(yù)，降低并發(fā)癥。這對于護(hù)理的專業(yè)水平提出更高的要求，更好的醫(yī)護(hù)合作可有效減輕病人的痛苦，所以應(yīng)提高專業(yè)素質(zhì)以更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)水平來為病人的安全保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)：

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[3]平凡.經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合索拉非尼治療中晚期肝細(xì)胞肝癌的效果及護(hù)理措施[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24（4）：122-124，128.

[4]顧露，于翔，張姝梅，等.Callispheres載藥微球用于治療不能切除的肝細(xì)胞癌介入化療栓塞術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（23）：2144-2146.

[5]Hepatic artery infusion chemotherapy using mFOLFOX versus transarterial chemoembolization for massive unresectable hepatocellular carcinoma：a prospective non-randomized study[J].癌癥（英文版），2017，36（12）：704-711.

[6]胡春芳，張琳.肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓行支架置入聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞的觀察與護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（33）：169-170.

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