王 弦，馬 莉，吳燕妮，劉鵬飛，李 寧

（首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院，北京市石景山醫(yī)院，北京 100043）

鼓室成形術是臨床上治療中耳傳音系統(tǒng)缺損、鼓膜穿孔等耳部疾病的重要術式。傳統(tǒng)的鼓室成形術往往借助顯微鏡進行。進行耳顯微鏡手術可充分暴露手術視野，且能在直視下高清放大病變，有利于手術醫(yī)生進行各項精細操作。1982年Nomura[1]和Hawkem對外發(fā)布了在鼓膜與中耳腔檢查中使用耳內鏡的報道，之后耳內鏡在耳外科手術中逐漸得到應用。進行耳內鏡手術時，可將耳內鏡探入到術耳腔內，成像系統(tǒng)能將整個手術視野清晰地投放在顯示屏上，手術醫(yī)生可在顯示屏的引導下進行各項精細操作。不同于耳顯微鏡手術的耳后乳突入路，進行耳內鏡手術時通常選擇從外耳道入路，這樣能使手術視野更加清晰、直觀，避免術中出現不必要切除的情況，能盡量保留耳內正常的組織[2]。本文主要是比較在耳內鏡下與顯微鏡下進行Ⅰ型鼓室成形術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院的Ⅰ型鼓室成形術病例庫中抽取64例患者作為研究對象。其納入標準是：入院的時間為2019年1月至2020年12月；發(fā)生鼓膜穿孔；具有進行Ⅰ型鼓室成形術的指征；外耳道無狹窄；術前進行顳骨CT檢查的結果顯示乳突及鼓竇中無膽脂瘤；知曉本研究內容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：處于妊娠期或哺乳期；存在耳科其他嚴重疾病或并發(fā)癥；患有精神疾病，難以與之進行正常溝通和交流。采用Excel中的抽樣功能將這些患者分為對照組（n=32）和觀察組（n=32）。在對照組患者中，男、女患者分別有19例、13例；其年齡最大為55歲，最小為29歲，平均年齡為（40.64±2.28）歲。在觀察組患者中，男、女患者分別有20例、12例；其年齡最大為56歲，最小為27歲，平均年齡為（41.21±2.33）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對觀察組患者進行耳內鏡下Ⅰ型鼓室成形術，方法是：術前為患者應用降血壓藥物，將其收縮壓控制在90 mmHg左右[3]。術前30 m in為患者肌內注射白眉蛇毒血凝酶，以便對術中出血進行有效控制。對患者進行全身麻醉，用1%的腎上腺素鹽水對其患耳的外耳道進行充分浸潤。在鼓膜穿孔的邊緣制備新鮮的移植床（即將殘留于鼓膜邊緣的上皮剔除，形成完整的環(huán)形新鮮創(chuàng)面）后，基于穿孔的大小在外耳道后壁距離鼓環(huán)約5～10 mm處做一個手術切口，分離外耳道皮膚至鼓膜瓣。若切口滲血量較大，可采用小粒腎上腺素棉球對傷口進行壓迫止血。對皮瓣進行分離，細致地分離鼓索神經，必要時可將上鼓室外側壁的一些骨質鑿除[4]。在耳內鏡下對上鼓室的病變情況進行仔細觀察，用彎頭吸引器和帶角度的耳顯微器械對上鼓室病變進行清理，并對聽骨鏈的情況進行評估。采用單側帶軟骨膜的全層耳屏軟骨以內植法對鼓膜進行修補。最后對手術切口進行縫合與包扎。對對照組患者進行顯微鏡下Ⅰ型鼓室成形術，方法是：對患者進行全身麻醉，在患耳后1 cm處做一個長約3 cm的切口，有效磨除凸顯的鼓鱗裂骨質。在顯微鏡下仔細分離各組織和結構，確保鼓環(huán)、聽小骨充分暴露在外。以內貼法將移植物植入耳中，對鼓室進行填塞修補，完畢后將筋膜復位。最后對手術切口進行縫合與包扎。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術中的出血量、術后24 h視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）的評分、術后住院的時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。VAS的分值為0～10分，患者的評分越高表示其術后傷口疼痛越嚴重[5]。術前及術后3個月，分別對兩組患者進行純音聽閾測試，比較其平均氣導聽閾及平均氣骨導差。比較兩組患者術后聽力的改善率。術后若患者的平均氣骨導差≤20 dB，則表示其聽力得到改善，反之則表示其聽力未得到改善。改善率=改善例數/總例數×100%。術后半年，采用自制的調查問卷（總分為100分）調查兩組患者對手術切口美觀度的滿意情況?；颊咴搯柧淼脑u分為85～100分、60～84分、0～59分，分別表示其對手術切口的美觀度滿意、一般滿意、不滿意。滿意率=滿意例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期各項指標的比較

觀察組患者術中的出血量少于對照組患者，其手術的時間和術后住院的時間均短于對照組患者，其術后24 h的VAS評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者圍手術期各項指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期各項指標的比較（±s）

組別 手術的時間（min） 術中的出血量（mL） 術后24 h的VAS評分（分） 術后住院的時間（d）對照組（n=32） 54.23±5.11 16.20±3.44 4.01±0.33 5.11±0.58觀察組（n=32） 38.20±4.01 7.29±1.09 2.30±0.22 4.00±0.21 t值 9.221 8.281 7.233 6.282 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手術前后兩組患者聽力水平的比較

術前，兩組患者的平均氣導聽閾及平均氣骨導差相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月，兩組患者的平均氣導聽閾和平均氣骨導差均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3個月，兩組患者的平均氣導聽閾及平均氣骨導差相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 手術前后兩組患者聽力水平的比較（dBHL，±s）

表2 手術前后兩組患者聽力水平的比較（dBHL，±s）

平均氣導聽閾平均氣骨導差組別t值 P值術前 術后3個月 術前 術后3個月t值 P值對照組（n=32） 47.90±4.11 36.01±4.51 7.293＜0.05 29.22±3.16 18.02±2.12 8.232 ＜0.05觀察組（n=32） 48.01±4.32 35.22±4.80 8.321＜0.05 30.11±3.02 17.89±2.19 9.392 ＜0.05 t值 0.221 1.293 0.902 0.676 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 術后兩組患者聽力改善率的比較

術后，對照組患者聽力的改善率為93.75%（30/32），觀察組患者聽力的改善率為90.63%（29/32），二者相比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.321，P＞0.05）。

2.4 兩組患者對手術切口美觀度滿意情況的比較

觀察組患者對手術切口美觀度的滿意率為90.63%，對照組患者對手術切口美觀度的滿意率為75.00%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者對手術切口美觀度滿意情況的比較

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為3.13%，其中有1例患者術后發(fā)生眩暈；對照組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.25%，其中有1例患者術后發(fā)生眩暈，有1例患者術后發(fā)生聽力下降。兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.723，P＞0.05）。

3 討論

鼓室成形術由德國著名醫(yī)學家Wu llstein、Zollner率先提出，之后該手術通過臨床實踐得到進一步發(fā)展與完善[6]。鼓室成形術的適應證為由慢性中耳乳突炎、膽脂瘤性中耳炎、鼓室硬化癥、外傷等引起的中耳傳音系統(tǒng)缺損或鼓膜穿孔。對患者進行鼓室成形術的目的在于恢復其中耳的聲音傳導機制。但進行該手術有可能會造成感音神經性耳聾。為此，臨床醫(yī)生應根據患者耳內病變的情況、咽鼓管的功能、身體狀況、聽力等制定有針對性的手術方案，以達到控制感染、修復鼓膜穿孔、改善聽力及減少術后并發(fā)癥的目的[7]。在顯微鏡下開展鼓室成形術，可通過顯微鏡的放大功能清晰地顯露手術視野，醫(yī)生能在顯微鏡下實施一系列精細操作。但顯微鏡下的視野只能覆蓋手術醫(yī)生前方直線的范圍，對于一些隱蔽或被遮擋的結構，醫(yī)生則難以觀察到。此時為了能夠將被遮擋的結構完全暴露在外，需在患者的耳前或耳后做一個切口，將一些骨質磨除，確保手術區(qū)域完全暴露。進行上述操作所需的時間較長，且對患者造成的創(chuàng)傷較為嚴重[8]。在耳內鏡開展鼓室成形術，能繞開彎曲的外耳道壁和上鼓室外側壁盾板，直接抵達鼓室，清晰地觀察到中鼓室、上鼓室和后鼓室內部的結構。進行耳內鏡下鼓室成形術時手術視野更加寬廣，視線清晰，更易探查細節(jié)，無需在耳后或耳前做手術切口，對患者造成的損傷較輕。另外，術中可同時使用 0° 鏡、30°鏡和70°度鏡，不需要將外耳道的骨質大量磨除便可窺清一些隱蔽結構（如蒲氏間隙、后鼓室、上鼓室等）[9]。針對耳內鏡下Ⅰ型鼓室成形術，筆者總結出以下幾點體會：1）手術醫(yī)生應具備較強的耳顯微鏡外科技能及全面的中耳解剖知識[10]。2）術中應根據實際情況合理選用手術器械與設備，以減少手術步驟，縮短手術的時間。3）術中在分離制作外耳道鼓膜瓣時存在一定的出血風險，若不能有效控制出血，會增加手術操作的難度。為此，可通過在外耳道鼓膜下注入適量的腎上腺素來預防出血，還可在分離皮瓣時采用腎上腺素棉片進行輔助止血。4）術中可使用角度鏡和彎頭帶吸引的手術器械，以便在保留外耳道壁和上鼓室外側壁盾板的情況下清晰地觀察到上鼓室，全面清除病變[11]。5）必要時可將上鼓室外側壁切除，用低速耳科電鉆（3 000 轉）磨除外耳道的骨質，或用鑿子鑿除外側壁骨質，或用刮匙刮除外側壁骨質。6）針對鼓竇和乳突病變，應選擇更加精密的手術器械進行處理，同時要求手術醫(yī)生具備高超的手術技能[12]。

本研究的結果證實，在耳內鏡下與顯微鏡下進行Ⅰ型鼓室成形術的效果相當，均能有效地改善患者的聽力。但在耳內鏡下進行該手術對患者造成的創(chuàng)傷更輕，其術中的出血量更少，手術的時間和術后住院的時間更短，且其對手術切口美觀度的滿意率更高。