王甲南，吳曰清，盧 濤，崔大煒，楊清波

〔遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院普外科，廣東 珠海 519000〕

腹膜炎是臨床上常見(jiàn)的急重癥之一，是指腹腔的壁層腹膜和臟層腹膜由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激、物理?yè)p傷等因素引起的炎癥反應(yīng)。此病可分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。繼發(fā)性腹膜炎是指由腹腔內(nèi)疾?。ㄈ珀@尾炎、膽囊炎、盆腔炎、消化道穿孔等）所引起的腹膜炎。在腹膜炎患者中，繼發(fā)性腹膜炎患者占絕大多數(shù)。高齡繼發(fā)性腹膜炎患者的臨床表現(xiàn)多不典型，且其病情進(jìn)展的速度快，易造成嚴(yán)重后果。目前，臨床上對(duì)高齡腹膜炎患者主要是進(jìn)行手術(shù)及抗感染治療。本文主要是探討用甘露聚糖肽對(duì)接受手術(shù)后的高齡繼發(fā)性腹膜炎患者進(jìn)行治療對(duì)其免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2020年1月 至2021年6月 在 我 院 進(jìn)行手術(shù)的45例高齡繼發(fā)性腹膜炎患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合繼發(fā)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；病歷資料完整且自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有免疫系統(tǒng)疾病或精神疾??；存在認(rèn)知功能障礙；近期應(yīng)用過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑。將其隨機(jī)分為對(duì)照組（n=24）和試驗(yàn)組（n=21）。試驗(yàn)組21例患者的年齡為61～89歲，平均年齡為（80.42±8.62）歲；其中，男性患者有11例，女性患者有10例；原發(fā)病為急性闌尾炎、急性膽囊炎、上消化道穿孔、急性小腸梗阻的患者分別有4例、6例、8例、3例。對(duì)照組24例患者的年齡為60～91歲，平均年齡為（81.32±9.31）歲；其中，男性患者有13例，女性患者有11例；原發(fā)病為急性闌尾炎、急性膽囊炎、上消化道穿孔、急性小腸梗阻的患者分別有3例、8例、11例、2例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

綜合考慮患者對(duì)手術(shù)的耐受性、重要器官的功能、既往有無(wú)腹部手術(shù)史、個(gè)人意愿等因素后，決定手術(shù)時(shí)間（急診手術(shù)或限期手術(shù)）及手術(shù)方式（開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)），術(shù)中必須達(dá)到明確診斷患者的病情、妥善切除或修補(bǔ)病灶及充分清洗、引流腹腔的目的。術(shù)后對(duì)兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，包括早期液體復(fù)蘇、合理使用抗生素、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等，必要時(shí)可對(duì)其實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣。在此基礎(chǔ)上，為試驗(yàn)組患者肌內(nèi)注射甘露聚糖肽，從術(shù)后第1天開(kāi)始用藥，5 mg/次，1次/d，共治療7 d（住院時(shí)間不足7 d的患者，用藥至出院前1天）。為對(duì)照組患者肌內(nèi)注射2 m L的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后第1天、第4天及第7天，比較兩組患者的白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil percent，NEU）及血清T淋巴細(xì)胞亞群和炎性細(xì)胞因子的水平。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查明確其WBC計(jì)數(shù)和NEU。T淋巴細(xì)胞亞群包括CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞，采用Sem iBio全自動(dòng)可視化細(xì)胞檢測(cè)儀檢測(cè)上述指標(biāo)，并計(jì)算CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞的比值。炎性細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10），采用酶聯(lián)免疫試劑盒（由廣州威佳生物公司生產(chǎn)）測(cè)定上述炎性細(xì)胞因子的水平。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（包括腹腔膿腫、切口感染、肺部感染、尿路感染等）的發(fā)生率及術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間、排氣的時(shí)間和住院的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組患者的W BC計(jì)數(shù)、NEU及血清T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

術(shù)前，兩組患者的WBC計(jì)數(shù)、NEU，血清CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞的水平及CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞的比值相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第4天，試驗(yàn)組患者的WBC計(jì)數(shù)低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第4天及第7天，試驗(yàn)組患者的NEU低于對(duì)照組患者，其血清CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞的水平及CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞的比值均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后第1天、第4天及第7天，試驗(yàn)組患者CD8+淋巴細(xì)胞的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第4天及第7天，對(duì)照組患者CD8+淋巴細(xì)胞的水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后兩組患者的WBC計(jì)數(shù)、NEU及血清T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

表1 手術(shù)前后兩組患者的WBC計(jì)數(shù)、NEU及血清T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

注：#與本組術(shù)前比較，P＜0.05；*與對(duì)照組術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 WBC計(jì)數(shù)（×109/L） NEU（%） CD3+T淋巴細(xì)胞（個(gè)/μL）CD4+淋巴細(xì)胞（個(gè)/μL）CD8+淋巴細(xì)胞（個(gè)/μL）CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞試驗(yàn)組（n=21）術(shù)前 13.63±5.46 78.62±10.25 624.20±295.43 548.73±162.60 446.45±109.41 1.27±0.23術(shù)后第1天9.35±5.61# 68.32±12.86# 568.26±220.47# 515.94±150.33# 435.47±106.62 1.25±0.26術(shù)后第4天6.56±2.15#* 56.36±10.45#*610.82±255.73*535.47±171.18*453.92±120.44*1.26±0.24*術(shù)后第7天5.72±2.53# 51.25±7.65#* 619.71±274.56*561.41±192.66#*449.43±131.71*1.30±0.31#*對(duì)照組（n=24）術(shù)前 13.34±5.69 79.41±9.95 639.53±272.14 523.30±148.64 459.50±110.32 1.29±0.21術(shù)后第1天9.17±5.25# 66.32±14.25# 573.12±239.57# 518.63±157.25# 427.35±112.77 1.26±0.27術(shù)后第4天7.95±3.45# 62.42±11.75# 556.45±271.26# 487.27±185.61# 403.05±139.13# 1.21±0.29#術(shù)后第7天5.65±2.62# 55.17±9.34# 577.51±250.47# 503.96±214.70# 425.32±124.61# 1.23±0.33#

2.2 手術(shù)前后兩組患者血清炎性細(xì)胞因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清IL-6、IL-10的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天、第4天及第7天，兩組患者血清IL-6的水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第4天及第7天，試驗(yàn)組患者血清IL-6的水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第1天及第4天，試驗(yàn)組患者血清IL-10的水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第7天，試驗(yàn)組患者血清IL-10的水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第1天、第4天及第7天，對(duì)照組患者血清IL-10的水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第4天及第7天，試驗(yàn)組患者血清IL-10的水平均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者血清炎性細(xì)胞因子水平的比較（ng/L，±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者血清炎性細(xì)胞因子水平的比較（ng/L，±s）

注：#與本組術(shù)前比較，P＜0.05；*與對(duì)照組術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 IL-6 IL-10試驗(yàn)組（n=21）術(shù)前 45.95±17.56 33.98±6.11術(shù)后第1天 68.14±14.25# 28.02±5.74#術(shù)后第4天 81.25±26.62#* 30.25±8.45#*術(shù)后第7天 77.65±21.55#* 37.65±9.83#*對(duì)照組（n=24）術(shù)前 48.52±16.36 34.20±8.72術(shù)后第1天 65.27±15.62# 26.92±6.05#術(shù)后第4天 85.56±24.21# 21.27±10.41#術(shù)后第7天 89.96±19.46# 27.48±12.53#

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及恢復(fù)時(shí)間的比較

兩組患者均手術(shù)成功，無(wú)患者在住院期間死亡。試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為14.29%（3/21），對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為50.00%（12/24），二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組患者術(shù)后排氣的時(shí)間和住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及恢復(fù)時(shí)間的比較

3 討論

進(jìn)行外科手術(shù)是臨床上治療繼發(fā)性腹膜炎的主要手段，其目的在于消除感染源、減少腹腔污染、清除腹腔內(nèi)的壞死組織和膿毒性病灶等。高齡繼發(fā)性腹膜炎患者的免疫功能較差，加之手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致其機(jī)體的細(xì)胞免疫、體液免疫系統(tǒng)受到不同程度的抑制，因此會(huì)使其本身處于抑制狀態(tài)的免疫系統(tǒng)功能進(jìn)一步受到削弱[1]。針對(duì)這一復(fù)雜的免疫紊亂狀況，有學(xué)者認(rèn)為合理地運(yùn)用免疫調(diào)節(jié)劑能改善患者的免疫功能[2]。甘露聚糖肽是臨床上常用的免疫增強(qiáng)劑，可通過(guò)激活甘露糖受體和凝集素活化通路，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的活性，進(jìn)而可顯著提高患者的免疫功能[3-4]。高齡患者免疫功能減退的主要表現(xiàn)是T淋巴細(xì)胞的增殖能力及功能減弱，表現(xiàn)為CD3+T淋巴細(xì)胞和CD4+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量持續(xù)減少、CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞的比值下降等。研究指出，患者CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞的比值下降與其出現(xiàn)免疫抑制和不良預(yù)后密切相關(guān)。另一方面，繼發(fā)性腹膜炎患者在病程的晚期易出現(xiàn)持續(xù)、劇烈的炎癥反應(yīng)，即全身炎癥反應(yīng)綜合征[5]。對(duì)于高齡繼發(fā)性腹膜炎患者來(lái)說(shuō)，其體內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)、過(guò)度的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致其發(fā)生循環(huán)衰竭、嚴(yán)重的代謝紊亂和多器官功能衰竭，最終可導(dǎo)致治療失敗及患者死亡。目前臨床上普遍認(rèn)為血清IL-6水平的升高與機(jī)體發(fā)生感染、創(chuàng)傷及處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。IL-10是促進(jìn)單核細(xì)胞失活、抑制免疫應(yīng)答的重要介質(zhì)，其在評(píng)估患者的預(yù)后方面具有重要價(jià)值。目前關(guān)于急性腹膜炎患者術(shù)后免疫調(diào)節(jié)治療方面的研究較少，在實(shí)際的臨床診療工作中為達(dá)到盡早控制感染及預(yù)防全身炎癥反應(yīng)綜合征的出現(xiàn)，常會(huì)為患者大量使用抗菌藥物。本研究發(fā)現(xiàn)，甘露聚糖肽不僅具有提升高齡腹膜炎患者免疫功能的作用，還可通過(guò)調(diào)節(jié)抗炎/促炎細(xì)胞因子水平的平衡達(dá)到減少炎癥損傷的目的。本研究初步證實(shí)了甘露聚糖肽對(duì)高齡腹膜炎患者的免疫調(diào)節(jié)作用，但未涉及血清腫瘤壞死因子、補(bǔ)體、自然殺傷細(xì)胞、CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等一些研究?jī)r(jià)值較高的觀察指標(biāo)，且存在樣本量不足等問(wèn)題。因此，日后需設(shè)計(jì)更加全面的前瞻性研究，進(jìn)一步探索、揭示甘露聚糖肽對(duì)高齡腹膜炎患者術(shù)后的免疫調(diào)節(jié)作用，為此藥的合理應(yīng)用提供更充分的依據(jù)和參考。

綜上所述，對(duì)高齡繼發(fā)性腹膜炎患者進(jìn)行手術(shù)后，為其應(yīng)用甘露聚糖肽能顯著改善其術(shù)后早期的免疫抑制狀態(tài)，糾正其術(shù)后中晚期的免疫失衡狀態(tài)，改善其血清炎性細(xì)胞因子的水平，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。